Tapahtumatiedot
A (s. 1972) haki 31.8.2021 henkilövakuutusta, johon sisältyy sairauden hoitokuluturva. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa ilmoitti, että hänellä oli viimeisen viiden vuoden aikana ollut lonkkien kiputila ja hänelle oli asetettu lonkkien tekonivelet. Tähän liittyen hän oli ollut yhtäjaksoisesti sairauslomalla enemmän kuin 14 päivää. A ei ilmoittanut terveysselvityksessä muita sairauksia, oireita, tutkimuksia tai hoitoja. Vakuutus myönnettiin lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa koskevalla pysyvällä yksilöllisellä rajoitusehdolla.
Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 21.1.2023, että vakuutus irtisanotaan 28.2.2023 osana yhtiön tuotteiden uudistumista. Yhtiö tarjosi A:lle irtisanotun tilalle uutta vakuutusta entisen vakuutuksen tiedoilla edellyttämättä uutta terveysselvitystä.
A toimitti 9.12.2022 vakuutusyhtiölle sähköpostitse 1.12.2022 päivätyn sairauskertomuskopion korvaushakemukseen liittyen. Vakuutusyhtiö pyysi 7.1.2023 A:lta lisäselvitystä muun muassa sairauskertomuksen tiedoista ilmeneviin selän oireisiin liittyen. Vakuutusyhtiö pyysi saatujen tietojen perusteella selkää koskevia sairauskertomustietoja hoitolaitokselta, josta ne saapuivat yhtiölle 10.1.2023. Yhtiö pyysi 11.1.2023 A:lta lisätietoa näistä selvityksistä ilmeneviin muihin oireisiin liittyen ja pyysi saatujen tietojen perusteella 16.1.2023 sairauskertomustietoja kahdelta hoitolaitokselta. Yhtiö sai selvitykset 11.2.2023 mennessä.
Päätöksessään 1.3.2023 yhtiö viittasi saamiinsa sairauskertomusteksteihin, joiden mukaan A:lla oli ollut vuosina 2017–2020 useita vastaanottokäyntejä selän oireiden vuoksi, hänelle oli kirjoitettu oireisiin vahvoja kipulääkkeitä ja hänen työkykynsä oli pitkällä tähtäimellä selvästi alentunut. Sairauskertomuksista kävi myös ilmi, että A oli käynyt vuosittain kontrolleissa lihavuusleikkauksen vuoksi. Hänellä oli ollut yliopistollisessa sairaalassa alaraajojen oireisiin, selkäoireisiin ja kouristuskohtaukseen liittyen käyntejä vuosina 2017–2020. Yhtiö totesi, että A oli terveysselvitystä 3.8.2021 täyttäessään vastannut kieltävästi kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut selän sairaus, selkäkipua tai iskiasoireita”. Kysymykseen ”Oletko edellisten lisäksi viimeisen 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla” A oli ilmoittanut lonkkaleikkauksen ja siihen liittyvät käynnit, mutta ei muita käyntejä. Kysymykseen ”Oletko viimeisen 5 vuoden aikana ollut yhtäjaksoisesti sairauslomalla enemmän kuin 14 päivää” A oli vastannut myöntävästi, mutta ilmoittanut vain lonkkaleikkauksiin liittyvän työkyvyttömyyden. Yhtiö katsoi, että A:n olisi edellä mainittujen kysymysten kohdalla ilmoittaa selän ja alaraajojen oireet, lihavuusleikkauksen kontrollikäynnit, pyörtymisen ja kouristuskohtauksen sekä lääkärikäynnit näihin liittyen ja pitkät sairauslomat selän ja alaraajojen oireista johtuen. Mikäli nämä seikat olisivat vakuutusta hakiessa olleet yhtiön tiedossa, vakuutusta ei olisi myönnetty lainkaan. Vakuutuksen myöntäminen rajoitusehdoilla olisi jättänyt korvausten ulkopuolelle niin monta seikkaa, ettei vakuutus palvelisi alkuperäistä tarkoitustaan. Lisäksi oireet ja sairaudet olivat sellaisia, joiden rajaaminen kattavasti ja yksiselitteisesti vakuutuksesta ei ole mahdollista.
Yhtiö katsoi päätöksessään 1.3.2023, että A oli laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Yhtiö katsoi olevansa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa ja lain 17 §:n nojalla oikeutettu irtisanomaan vakuutuksen. Yhtiö ilmoitti irtisanovansa sekä 31.8.2021 alkaneen vakuutuksen että sen tilalle tarjotun, 1.3.2023 alkaneen vakuutuksen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pitää vakuutuksen irtisanomista perusteettomana ja vaatii vakuutuksen palauttamista voimaan sekä kaikkien korvattavaksi haettujen kulujen korvaamista. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut perivänsä A:lta sairauskuluvakuutuksesta aiemmin maksetut korvaukset, minkä oikeuden A kiistää.
A katsoo, että vakuutusyhtiöllä on käytössään liian laaja lääketieteellinen selvitys yliopistollisesta sairaalasta ja kyseessä on tietosuojarike. Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö vetoaa siihen, ettei A ole kertonut selkävaivoista, A toteaa, että selkävaivat ovat johtuneet lonkista ja se on kerrottu terveysselvityksessä. Epäillystä epilepsiakohtauksesta vakuutusyhtiöllä ei voi olla tietoja, eikä yhtiöllä ole ollut aihetta pyytää tätä tietoa, koska mitään epilepsiaa ei ole todettu. A ilmoittaa tehneensä tietosuoja-asiassa tutkintapyynnön poliisille ja ilmoituksen tietosuojavaltuutetun toimistolle.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää päätöstään 1.3.2023 asianmukaisena. Yhtiö katsoo, että sillä on ollut perusteet irtisanoa sekä A:n alkuperäinen vakuutus että sen tilalle tullut, aiemman vakuutuksen tilalle tullut uusi vakuutus. A:n tietosuojarikettä koskevan väitteen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että sillä on ollut A:lta valtakirja terveydentilatietojen pyytämiseen. Tietoja kuitenkin vastaanotettiin pyyntöä laajemmin. Näitä laajemmin saatuja tietoja hyödynnettiin jatkoterveydentilatietopyynnöissä, joista saatujen tietojen perusteella vakuutussopimukset päädyttiin irtisanomaan. Yhtiö katsoo, että sillä on oikeus käsitellä vakuutetun terveydentilatietoja ilman vakuutetun suostumusta tietosuojalain 6 §:n perusteella. Tietosuojalain 6 §:n mukaan tietosuoja-asetuksen 9 artiklan 1 kohtaa ei sovelleta vakuutuslaitoksen käsitellessä vakuutustoiminnassa saatuja tietoja vakuutetun ja korvauksenhakijan terveydentilasta, sairaudesta tai vammaisuudesta taikka sellaisista häneen kohdistetuista hoitotoimenpiteistä tai niihin verrattavista toimista, jotka ovat tarpeen vakuutuslaitoksen vastuun selvittämiseksi.
Selvitykset
1. Terveysselvitys
A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen sähköisesti 31.8.2021. Lomakkeen tekstin mukaan ”kaikki kysymykset koskevat viittä (5) viimeksi kulunutta vuotta. Mikäli vastaat kysymykseen KYLLÄ, pyydämme täydentämään kysymyksen viereen tarkasti lisätiedot.”
Terveysselvityksen kohdan 1 kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut selän sairaus, selkäkipua tai iskiasoireita” A on vastannut kieltävästi.
Kysymykseen 3 ”Oletko edellisten lisäksi viimeisten 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla” A on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut lisätietona lonkkaleikkaukset ja siihen liittyvät käynnit keskussairaalassa.
Kysymykseen 9 ” Oletko viimeisen 5 vuoden aikana ollut yhtäjaksoisesti sairauslomalla enemmän kuin 14 päivää” A on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut lisätietona lonkkaleikkauksiin liittyvät työkyvyttömyysjaksot.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.4.2017–1.12.2022.
Yliopistollisen sairaalan päivystyksen tekstin 1.4.2017 mukaan ensihoito on konsultoinut päivystystä. A on ollut käymässä kaverin luona ja nauttinut päivän aikana runsaasti alkoholia. Hänelle on tullut sydämen tiheälyöntisyyden tunnetta ja jonkinlainen hetkellinen tajunnan menetys, jota kukaan ei ole nähnyt. A:lla on ollut tykyttelyyn liittyen hieman rintatuntemusta, lähinnä pistosta. Ensihoidon tullessa paikalle A on ollut kivuton ja hänen elintoimintonsa ovat olleet kunnossa. Päivystyksestä on ohjeistettu, että A voi halutessaan hakeutua terveyskeskuksen tai aluesairaalan päivystykseen lääkärin arvioon. Ambulanssikuljetusta ei ole pidetty tarpeellisena.
Yliopistollisen sairaalan päivystyksen tekstin 15.6.2017 mukaan A on samana päivänä aamulla kello 7 ollut ottamassa vastaan 80 kg painoista kuorma-auton rengasta, joka on pudonnut A:n lantion etupuolelle. A on ollut tämän jälkeen hetken tajuttomana ja laskenut ulosteet ja virtsat alle. A on poistunut päivystyksestä omatoimisesti ennen kuin lääkäri on ehtinyt käydä tutkimassa hänet. Yksityisen ortopedin tekstin 19.6.2017 mukaan A on tullut vastaanotolle alaselän kipeytymisen ja jaloissa tuntuneen varpaiden kihelmöinnin ja puutumisen takia. Vastaanotolla kävely on ollut erittäin vaivalloista. Selässä on ollut turvotusta ja laajalti voimakas koputusarkuus. Lonkkien kierrot ovat aiheuttaneet kipua selkään. Kuvauksissa ei ole todettu murtumia. Lääkäri on arvioinut, että oireiston taustalla on iskuvamma ja lihasten revähdys.
Päivystyksen tekstin 30.3.2018 mukaan A on tullut päivystykseen ambulanssilla vasempaan jalkaan säteilevän ristiselkäkivun vuoksi. Selkä on alkanut oireilla kesäkuun 2017 tapaturman jälkeen. Alaselkä on 12.3.2018 kipeytynyt voimakkaasti töissä, eikä A ole päässyt poistumaan kuorma-auton hytistä. Selkää on tutkittu yksityisellä lääkäriasemalla. Ensihoidon tullessa paikalle A on kertonut ristiselässä tuntuneesta viiltävästä kramppimaisesta kivusta, joka on säteillyt vasempaan jalkaan ja puudutellut. Tätä oireistoa on ollut jo vuoden ajan. Päivystyksessä eteentaivutukset ja sivulle taivutukset sekä kierrot ovat olleet kivun vuoksi vajaat. Lannerangan alueella on todettu tunnustelukipua ja Lasequen kokeessa on tullut kipua ristiselkään. A:lla on todettu vasemman alaraajan voimapuutoksia, jotka hän on ilmoittanut vanhoiksi. A on kotiutettu ohjeistuksella hoitaa kipua omin kotilääkkein. Päivystyksen tekstin 3.8.2018 mukaan A on tuotu ambulanssilla päivystykseen kaatumisen ja alaselän tai lonkan kivun takia. Päivystyksessä on todettu voimakas oikean lonkan ja selän seudun kipu, joka on säteillyt polveen saakka. A ei ole pystynyt kunnolla kävelemään, toisaalta hän on pystynyt nostamaan jalkaa alustalta. Oikean lonkan ja lannerangan kuvauksissa on todettu rappeumaperäisiä muutoksia, mutta ei tuoretta tapaturmaista. A on itse poistunut päivystyksestä.
Päivystyksen tekstin 19.1.2019 mukaan A on ollut harrastustyöpajalla, jossa kaverit ovat löytäneet hänet maasta tajuttomana. A on ollut tajuttomana joitakin minuutteja. Ambulanssin saapuessa hän on ollut tajuissaan, mutta ei ole muistanut tapahtunutta eikä ole ollut aikaan orientoitunut. Kuljetuksen aikana A:n muisti on palannut, ja hän on orientoitunut aikaan ja paikkaan. Tapahtumasta ei ole ollut muistikuvia. Lähipäivinä A on kertonut olleensa terve, ja olleensa juomatta alkoholia pidemmän aikaa. Kielessä on todettu keskellä kieltä syvähkö puremajälki. Tutkittaessa neurologinen status on ollut normaali lukuun ottamatta pientä vapinaa käsissä sormi-nenänpääkokeessa. Päivystyksen arvion mukaan tilanne on vaikuttanut ilmeiseltä kouristuskohtaukselta, jonka etiologia on jäänyt epäselväksi. A:lle on määrätty ajokieltoa luokan 1 ajoneuvoista 3 kuukautta ja luokan 2 ajoneuvoista 5 vuotta. A on kotiutettu ja kehotettu hakeutumaan uudelleen päivystykseen, mikäli tulee uusia oireita, kuten esimerkiksi vapinan pahentuminen. Neurologian poliklinikan tekstin 21.3.2019 mukaan A:lle on tehty kouristuskohtauksen syyn selvittämiseksi pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu poikkeavaa. Tekstin 21.3.2019 mukaan A:lle on tehty aivosähkökäyrätutkimus, joka sekin on ollut löydöksiltään normaali. Neurologi on arvioinut, että A:lla on 19.1.2019 ollut todennäköisesti epileptinen kohtaus, mihin viittaavat tajuttomuuden jälkeinen sekavuus sekä kielen pureminen.
Yleislääkärin tekstin 2.9.2019 mukaan A:lle on kirjoitettu 3 päivää sairauslomaa selkäkivun takia. Työterveyslääkärin tekstin 4.9.2019 mukaan sairauslomaa on jatkettu 13.9.2019 saakka. Työterveyslääkäri on arvioinut, että A:n työkyky ja sopivuus raskaan konekaluston asentajan töihin on kyseenalainen ja tapaturmariskit kohonneet. A on ohjattu fysiatrin arvioon ja työterveysneuvotteluun. Fysiatrin tekstin 5.9.2019 mukaan A:lle on ohjelmoitu lannerangan magneettitutkimus. Työterveyslääkärin tekstin 13.9.2019 mukaan sairauslomaa on selkätilanteen vuoksi jatkettu 30.9.2019 saakka. Diagnoosiksi tekstiin on merkitty M47.2, muu nikamasairaus ja hermojuurisairaus. Tekstin 1.10.2019 mukaan sairauslomaa on jatkettu 31.10.2019 saakka. Fysiatrin tekstin 3.10.2019 mukaan A:lle on 1.10.2019 tehty lannerangan magneettitutkimus, jossa on todettu rappeumamuutoksia ja ensimmäisessä lannenikamassa hyvälaatuinen verisuonikasvain. A:lle on ohjelmoitu hermoratatutkimus mahdollisten iskiasrungon vaurioiden toteamiseksi. Ortopedin tekstin 9.10.2019 mukaan A on tullut työterveyslääkärin lähetteellä arvioon sen suhteen, selittävätkö A:n lonkkien tekonivelet selkäoiretta. Ortopedi on arvioinut, ettei lonkilla ole yhteyttä kipuihin, joiden taustalla on jonkinlainen lanneselän retkahdus. Työterveyslääkärin tekstin 30.10.2019 mukaan A:n sairauslomaa on jatkettu 31.1.2010 saakka. Fysiatrian poliklinikan tekstin 28.1.2020 mukaan A:lle on suunniteltu hermoratatutkimus ala- ja yläraajaoireiden vuoksi, mutta hän ei ole käynyt tutkimuksessa varattuna ajankohtana. Työterveyslääkärin tekstin 3.2.2020 mukaan sairauslomaa on jatkettu 30.4.2020 saakka. Lanneselän kipu on rajoittanut kävelymatkaa ja istumista ja aiheuttanut univaikeuksia.
Vakuutuslautakunnalle toimitetuissa selvityksissä ei ole mainintaa lihavuusleikkaukseen liittyvistä kontrollikäynneistä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A laiminlyönyt terveysselvitystä 31.8.2021 täyttäessään vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, sekä siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa A:n sairausvakuutus.
Siltä osin, kuin A on katsonut, että asian käsittelyssä on tapahtunut tietosuojarike, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asia kuulu sen toimivallan alueelle.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.
Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.)
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on 31.8.2021 täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 31.8.2021, jonka kaikki kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta. Terveysselvityksen kohdan 1 kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut selän sairaus, selkäkipua tai iskiasoireita” A on vastannut kieltävästi. Kysymykseen 3 ”Oletko edellisten lisäksi viimeisten 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla” A on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut lisätietona lonkkaleikkaukset ja siihen liittyvät käynnit keskussairaalassa. Kysymykseen 9 ” Oletko viimeisen 5 vuoden aikana ollut yhtäjaksoisesti sairauslomalla enemmän kuin 14 päivää” A on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut lisätietona lonkkaleikkauksiin liittyvät työkyvyttömyysjaksot. Allekirjoittamalla terveysselvityksen A on terveysselvityslomakkeen tekstin mukaan antanut suostumuksensa siihen, että häntä tutkineet ja hoitaneet lääkärit, sairaalat, terveyskeskukset, neuvolat, työterveyshuollon yksiköt, mielenterveystoimistot ja yksityiset sairaanhoitolaitokset antavat vakuutusyhtiölle hakemuksen ja mahdollisen korvausasian käsittelemistä varten tarpeellisia tietoja A:n terveydentilasta.
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksen kohdassa 1 lanneselän vaivoista ja niihin liittyvistä käynneistä yksityisellä lääkäriasemalla, päivystyksessä ja fysiatrian poliklinikalla. Kohdassa 3 A:n olisi tullut ilmoittaa etiologialtaan epäselväksi jääneeseen kouristuskohtaukseen liittyneet käynnit päivystyksessä ja neurologian poliklinikalla. Kysymykseen 9 A:n olisi tullut ilmoittaa lanneselän oireiluun liittynyt pitkä työkyvyttömyysjakso. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on näiltä osin laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan. Lautakunta pitää A:n huolimattomuutta asiassa vähäistä suurempana. Selkäoireet ovat olleet pitkäkestoisia ja aiheuttaneet pitkän työkyvyttömyysjakson. Kouristuskohtauksen syitä on selvitelty neurologian poliklinikalla magneettitutkimuksella ja aivosähkökäyrätutkimuksella ja A:lle on määrätty tutkimuksen vuoksi ajokieltoa.
Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu lääketieteellistä selvitystä lihavuusleikkauksen kontrollikäyntien osalta. Lautakunta ei puutteellisen selvityksen vuoksi voi arvioida A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä tältä osin.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13, 30) todetaan, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Vakuutusta koskevaa hakemusta ei kuitenkaan saa evätä hyvän vakuutustavan vastaisella perusteella. Lakiin ei otettu yleistä säännöstä siitä, millä perusteella vakuutuksenantaja voi hylätä vakuutushakemuksen. Käytännössä hylkäysperusteet ovat pääsääntöisesti vakuutusteknisiä, esimerkiksi sen henkilön, jolle vakuutusta haetaan, terveydentila on jo hakemusajankohtana ollut niin huono, että vakuutusta ei sen takia voida myöntää. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksenantajilla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisilla riskeillä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan etukäteen määrittämiin perusteisiin.
Vakuutusyhtiön selvityksen mukaan yhtiö olisi hylännyt A:n sairausvakuutushakemuksen, jos edellä selostetut terveydentilatiedot olisivat olleet sen tiedossa. Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta uskottavana ottaen huomioon etenkin selän oireiden laatu ja pitkäkestoisuus, se, että A:n vakuutukseen oli jo terveysselvityksessä annettujen tietojen perusteella otettu yksilöllinen rajoitusehto ja se, että kouristuskohtauksen syy on jäänyt epäselväksi, eikä yksilöllisen rajoitusehdon asettaminen olisi tämän vuoksi ollut mahdollista. Vakuutusyhtiöllä on siten vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla ja sillä on lain 17 §:n mukaisesti ollut oikeus irtisanoa 31.8.2021 alkanut vakuutus.
Vakuutusyhtiö on tarkoittanut irtisanoa A:n vanhan vakuutuksen tuoteuudistuksen yhteydessä ja tarjonnut tilalle aiemman vakuutuksen tiedoilla ja ilman uutta terveysselvitystä uutta vakuutusta, joka on alkanut 1.3.2023. Vakuutusta koskevissa tarjousasiakirjoissa todetaan muun muassa ”jos vakuutukseen sisältyy [sairausvakuutus], tarjoamme sitä ilman, että vakuutetun tarvitsee antaa uutta terveysselvitystä. Aiemmassa sopimuksessa mahdollisesti olleet yksilölliset rajoitusehdot siirtyvät uuteen vakuutukseen sellaisenaan. Jos hyväksyt tämän tarjouksen, hyväksyt samalla sen, että vakuutetun aikaisempaa vakuutussopimusta solmittaessa antamat terveydentilatiedot katsotaan annetuiksi myös tämän tarjouksen hyväksymisen yhteydessä. Näihin tietoihin voi [vakuutusyhtiö] vedota, kun arvioidaan vakuutetun tiedonantovelvollisuuden täyttämistä ennen sopimuksen tekemistä.” Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on voinut vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myös uuden vakuutuksen osalta, ja sillä on ollut oikeus irtisanoa myös tämä vakuutus.
3. Aiemmin maksettujen korvausten takaisinperintä
A on vaatinut, että hänelle aiemmin maksettujen korvauksien takaisinperinnästä luovutaan.
Niin kutsutun perusteettoman edun palautuksen edellytykset ovat henkilön saama etu eli hyöty, edun perusteettomuus ja hyötyminen toisen kustannuksella. Hyöty voi olla esimerkiksi aiheeton rahasuoritus. Edun perusteettomuudella tarkoitetaan, ettei varallisuuden siirrolle ole ollut oikeusperustetta. Tällainen tilanne voi olla käsillä esimerkiksi, jos täytettäväksi aiottua velvoitetta ei ole ollut olemassa. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on saanut perusteetonta etua, kun hänelle on maksettu korvauksia nyttemmin irtisanotun sairausvakuutuksen perusteella, jonka osalta vakuutusyhtiö on edellä todetun mukaisesti vastuusta vapaa. Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöllä on oikeus periä maksetut korvaukset takaisin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov