Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1963) kompastui kiveen ja kaatui 8.12.2020 loukaten muun muassa vasemman ranteensa. Asiakas haki pysyvän haitan korvausta vasemman ranteen vammasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen, koska katsoi, ettei vasemman ranteen vamma ole syy-yhteydessä 8.12.2020 sattuneeseen vahinkotapahtumaan vaan kyseessä ovat tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset muutokset. Asia ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta asiassa. Asiakas kertoo, että hänen ranteensa on kuvattu tapaturman jälkeen ja siinä on havaittu kaatumisesta johtuva vamma. Ortopedi on hakenut maksusitoumusta vakuutusyhtiöstä kyseisen vamman korjaamiseksi. Vakuutusyhtiö on kuitenkin vaatinut käyntiä käsikirurgilla, jonka lausunnon mukaan ns. pehmytkudoskorjausta ei ole voitu enää suorittaa, koska aikaa on kulunut liikaa. Ajan kuluminen on asiakkaan näkemyksen mukaan johtunut vakuutusyhtiön aiheuttamasta viivästyksestä.
Asiakkaan mukaan ranteessa ei ole ollut oireita ennen tapaturmaa. Käsikirurgin mukaan vamma ja sen syntymekanismi ovat tyypillisiä vammoja, jotka syntyvät kaaduttaessa käden varaan. Vakuutusyhtiön asiantuntija on väittänyt toisin. Asiakkaan mukaan kädestä otetuista magneettikuvista ja lausunnoista käy ilmi, että ranteessa on tapaturman seurauksena syntynyt repeämä, joka on maallikonkin mielestä eri asia kuin venähdys.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin esitettyihin perusteluihin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen 20.1.2021 päivätyssä ortopedin arviossa asiakkaan vasemmassa ranteessa on esiintynyt tunnustellessa kipua veneluun ja puolikuuluunvälisen nivelsiteen alueella. Ranteen liikkeet ovat olleet kunnossa ja röntgentutkimuksissa on todettu ranteen veneluun ja puolikuuluuvälin leviäminen.
12.2.2021 tehdyssä ranteen varjoainemagneettitutkimuksessa on todettu kyseisen nivelen nivelsiteissä epäsäännöllisyyttä, ja ortopedi on suosittanut ranteen nivelsiteen korjausta seuraavalla viikolla tehtävän käden hermovamman korjausleikkauksen yhteydessä.
9.3.2021 päivätyssä peukalon hermovaurion korjanneen käsikirurgin arviossa ranteiden ojennus on ollut 40/60 ja taivutus 80/80. Käsikirurgi on suosittanut jatkamaan konservatiivisella hoitolinjalla. Mikäli ranne oireilee jatkossa, tulisi veneluun poisto ja osaluudutus tehtäväksi tilan vakiinnuttua, koska ranneluunivelvälin palauttaminen ennalleen ei olisi nivelsidekorjauksella enää mahdollinen.
Käsikirurgin arviossa peukalon hermovamman kontrollin yhteydessä on todettu vasemman ranteen liikeratojen olleen symmetriset oikean kanssa. Ojennus on ollut 40/40 ja taivutus 70/50. Ranteessa on todettu värttinäluunpuoleinen turvotus.
Karjalainen toteaa lausunnossaan, että vahinkotapahtuman jälkeen todetut oireet sekä kuvantamistutkimusten löydökset viittaavat yleiseen rappeumakehitykseen liittyvään muutokseen eivätkä ne liity vahinkotapahtumaan. Nivelvälin kuvattu vaurioituminen ja sitä seuraava kipuoireisto ja toiminnonvajeet johtavat Karjalaisen mukaan välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Karjalaisen mukaan vahingosta ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) ehtokohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta
(…)
Ehtokohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan
(…)
korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
(…)
Ehtokohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko asiakkaalle aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa tapaturman 8.12.2020 seurauksena.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
FINE toteaa, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on kompastunut kiveen ja kaatunut 8.12.2020. Vahinkotapahtuman jälkeisessä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan vasemmassa ranteessa on todettu tutuvan kipua veneluun ja puolikuuluunvälisen nivelsiteen alueella ja ranteen liikkeiden on todettu olevan kunnossa. Röntgentutkimuksessa on todettu ranteen veneluun ja puolikuuluuvälin leviäminen. 12.1.2021 tehdyn varjoainemagneettitutkimuksen löydöksenä on todettu kyseisen nivelen nivelsiteissä epäsäännöllisyyttä ja avara nivelrako.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että asiakkaalla vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut löydökset viittaavat yleiseen rappeumakehitykseen ja vähittäin kehittyvään muutokseen, eikä löydösten voida katsoa olevan syy-yhteydessä 8.12.2020 sattuneeseen tapaturmaan. Merkittävän tapaturmavamman aiheutumista vastaan puhuu myös se, että asiakas on kaatumisen jälkeen hakeutunut lääkärin vastaanotolle vasta 20.1.2021. Pitkän hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan yleisesti viittaavan lievään tapaturmavammaan, koska tapaturmavammat tyypillisesti oireilevat voimakkaimmin tuoreeltaan. Esitetyssä lääketieteellisessä selvityksessä ei ole myöskään kuvattu sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokitusasetusten ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi. Näin ollen perusteita pysyvän haitan korvauksen maksamiselle ei ole. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mäkelä