Tapahtumatiedot
A (s. 1977) haki 27.11.2020 lainaturvavakuutusta, joka sisälsi muun muassa turvan kuoleman varalta. Hakemuksen yhteydessä A vakuutti täyttävänsä vakuutuksen myöntöedellytykset. Hakemustekstin mukaan vakuutuksen myöntäminen edellyttää muun muassa, että vakuutettu on terve eikä hänellä ole mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta, hän ei ole minkään vaivan, vamman, taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tai mielenterveyden ammattilaisen tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä hän ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta, hänellä ei ole mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä, hän ei ole lääkärin seurannassa terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi, hänellä ei ole tiedossa tulevia hoitoja, tutkimuksia tai toimenpiteitä ja hän ei ole koskaan sairastanut aivoverisuonisairautta, sydäninfarktia, syöpää, psykoosia, vakavaa masennusta, skitsofreniaa, kaksisuuntaista mieliala- tai epävakaata persoonallisuus- taikka harhaluuloisuushäiriötä, maksakirroosia, alkoholismia tai ollut hoidettavana muun huumaavan aineen vuoksi. Vakuutus myönnettiin hakemuksen mukaisena ja sopimus alkoi 27.11.2020.
A kuoli 14.8.2022. A:n omaiset hakivat vakuutuksesta kuolemantapauskorvausta. Hakemukset saapuivat vakuutusyhtiöön 18.10.2022. Vakuutusyhtiö pyysi korvauksen hakijoilta lisäselvityksiä 26.10.2022 (valtakirja ja valtuutus, kuolintodistus ja perukirja), 4.11.2022 (A:n vuosina 2019–2020 käyttämät terveydenhuollon yksiköt sekä valtakirja ja valtuutus) ja 24.11.2022 (valtakirja ja valtuutus). Yhtiö sai korvauksen hakijoilta pyydettyjä tietoja 31.10.2022 (kuolintodistus), 14.11.2022 (tieto A:n käyttämistä terveydenhuollon yksiköistä), 1.12.2022 (valtakirja, valtuutus ja virkatodistuksia) ja 2.1.2023 (perukirja). Yhtiö pyysi 12.12.2022 hoitolaitoksilta A:ta koskevia sairauskertomustietoja vuosilta 2019–2020 ja sai nämä tiedot 3.1.2023 ja 9.1.2023.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 13.1.2023. Yhtiö katsoi, ettei A ollut terveysselvitystä 27.11.2020 antaessaan ollut siinä tarkoitetulla tavalla terve, eikä vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, mikäli sillä olisi ollut käytettävissään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla ja ilmoitti irtisanovansa vakuutuksen vakuutussopimuslain 17 §:n nojalla sekä palauttavansa maksetut vakuutusmaksut. Yhtiö ilmoitti päätöksessään, ettei se voinut tietosuojalainsäädännöstä johtuen luovuttaa A:n omaisille tätä koskevia tarkempia terveydentilatietoja.
A:n omaiset esittivät vakuutusyhtiölle 24.1.2023 oikaisupyynnön, jossa katsoivat, että vakuutusta tuli pitää jatkumona A:n aiemmalle lainaturvavakuutukselle. A oli vuonna 2020 siirtänyt asuntoluottonsa uuteen pankkiin ja ottanut samassa yhteydessä lainaturvavakuutuksen uuden asuntolainapankkinsa yhteistyövakuutusyhtiöltä aiemman lainaturvavakuutuksen tilalle. A:n omaiset pyysivät vakuutusyhtiötä selvittämään, mihin terveydentilatietoihin se vetoaa katsoessaan, ettei A ollut vakuutusta hakiessaan terve etenkin ottaen huomioon, että aiempi vakuutus oli otettu jo vuonna 2005.
Vakuutusyhtiö antoi 8.2.2023 uuden korvauspäätöksen, jossa se ei muuttanut aiempaa ratkaisuaan. Yhtiö totesi, että 27.11.2020 alkanut vakuutussopimus oli ollut täysin uusi sopimus, joka perustui A:n vakuutushakemuksessa ilmoittamiin tietoihin. Yhtiö kieltäytyi edelleen luovuttamasta A:n tarkempia terveydentilatietoja A:n omaisille.
Asiakkaan valitus
A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A:n omaiset toistavat näkemyksensä, jonka mukaan kyseessä on ollut vuonna 2005 otetun aiemman vakuutussopimuksen jatkumo. Vakuutuksen hoidosta on vastannut sama yritys, joka hoitaa vakuutusta koskevaa asiakaspalvelua myös nykyisen vakuutusyhtiön lukuun. A:n omaiset katsovat, ettei A:lle ole ennen vakuutussopimuksen tekemistä asianmukaisesti selvitetty, että kyseessä on uusi vakuutusturva.
Hoitoon hakeutumiseen 16.10.2020 johtaneet polven vaivat ovat olleet pääosin työperäisiä ja johtuneet A:n työnkuvasta, joka edellytti ajoneuvoyksikköön nousemista ja sieltä poistumista useita kertoja päivässä sekä tikkaille kiipeämistä. A:n omaisten käsityksen mukaan vaivan akuutti vaihe oli uutta vakuutusta otettaessa jo ohi, eikä A katsonut olevansa sairas, koska pystyi suoriutumaan lavettiauton kuljettajan työstään normaalisti polvivaivan uusiutumatta. A:n ei voida katsoa menetelleen vakuutussopimuslain 22 §:ssä tarkoitettua tiedonantovelvollisuuttaan täyttäessään vilpillisesti, tahallisesti tai huolimattomuudesta. Ohimenevä polvivaiva ei myöskään millään muotoa ole liittynyt A:n kuolemaan. Vakuutusyhtiön tulkinta johtaa vakuutuskorvaukseen oikeutettujen kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. A:n edunsaajista neljä oli A:n kuollessa alaikäisiä.
Vakuutusyhtiö on aiemmin ilmoittanut, ettei se voi vakuutusyhtiölain vaitiolovelvollisuutta koskevista säännöksistä johtuen antaa korvauksen hakijoille A:n terveyteen liittyvää tietoa. Nyttemmin vakuutusyhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnalle laajoja ja seikkaperäisiä A:n terveydentilatietoja. Tämä on tehty ilmeisesti siitä syystä, ettei ilmoitettuun polven vammaan viittaaminen ole ollut riittävä peruste hakemuksen hylkäämiseksi. A:n omaiset katsovat, että vakuutusyhtiö on toiminut vakuutusyhtiölain vastaisesti antaessaan tietoja lautakunnalle.
Lisäksi A:n omaiset korostavat, että A on 27.11.2020 allekirjoittamassaan vakuutushakemuksessa antanut suostumuksensa siihen, että hänen henkilö- ja terveystietojaan saa käyttää vakuutuksen voimaansaattamiseen. A antoi suostumuksensa myös siihen, että tietoja olisi voitu hankkia hänen aiemmalta vakuutusyhtiöltään. Vakuutuksen myöntäjä on ilmeisesti laiminlyönyt tämän tehtävänsä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa.
Vakuutussopimus, joka on alkanut 27.11.2020, on ollut täysin uusi ja itsenäinen sopimus, jolla ei ole yhteyttä vuonna 2005 alkaneeseen aiempaan, eri vakuutusyhtiössä olleeseen vakuutukseen. Vakuutusyhtiö ei hanki tietoja vakuutuksenhakijaa hoitaneilta tahoilta, vaan päätös vakuutuksen myöntämiseltä perustuu hakijalta saatuihin tietoihin. Vakuutuksen myöntäminen on perustunut A:n terveysselvityksessä 27.11.2020 antamiin tietoihin.
Saatujen sairauskertomustietojen mukaan A on 16.10.2020 hakeutunut yksityiselle lääkäriasemalle oikean polven turvotuksen takia. Hänelle on määrätty oikean polven magneettitutkimus, tehty lähete fysioterapiaan ja sovittu kontrolli 4 viikon päähän. A on ollut tutkimuksissa ja ollut tietoinen tulevasta hoidon tarpeesta vakuutusta ottaessaan. Vakuutusta ei oikeilla terveydentilatiedoilla olisi voitu myöntää, joten yhtiö katsoo olevansa vastuusta vapaa.
Selvitykset
1. Vakuutushakemus ja terveysselvitys
A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen 27.11.2020. Hakemuksen tekstissä todetaan vakuutuksen myöntöedellytyksistä muun muassa seuraavaa:
”Terveyteen liittyvät edellytykset
- sinulla ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia, kroonista tai ajoittaista sairautta (esim. diabetes, epilepsia tai selkäsairaus)
- et ole hakeutunut näiden takia lääkäriin tai mielenterveyden ammattilaisen tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kk:n aikana (ei koske tilapäisiä tai lyhytaikaisia vaivoja kuten flunssaa, vatsatautia tai venähdyksiä. Mielenterveyden tutkimus- ja hoitokäynnit eivät kuitenkaan kuulu tilapäisiin ja lyhytaikaisiin vaivoihin, vaan niiden osalta yksikin mielenterveyden ammattilaisen suorittama tutkimus- tai hoitokäynti huomioidaan.)
- sinulla ei ole mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä (esim. verenpaine-, kolesteroli- tai mielialalääkitystä),
- et ole lääkärin seurannassa terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi,
- sinulla ei ole tiedossa tulevia hoitoja, tutkimuksia tai toimenpiteitä ja
- et ole koskaan sairastanut aivoverisuonisairautta, sydäninfarktia, syöpää, psykoosia, vaikeaa masennusta, skitsofreniaa, kaksisuuntaista mieliala- tai epävakaata persoonallisuus- taikka harhaluuloisuushäiriötä, maksakirroosia, alkoholismia tai ollut hoidettavana muun huumaavan aineen vuoksi.”
Hakemuksen tekstin mukaan hakija vahvistaa allekirjoituksellaan täyttävänsä vakuutuksen myöntöedellytykset.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.1.2019–20.9.2022.
Ortopedin sairauskertomustekstin 16.10.2020 mukaan A on tullut vastaanotolle muutamaa viikkoa sitten alkaneen oikean polven turvotuksen vuoksi. A on työskennellyt autonkuljettajana ja hänen työssään on ollut runsaasti tikkailla kiipeämistä, mikä on provosoinut polven voimakkaan turvotuksen. Polvi ei ole ollut erityisen kipeä. A on käyttänyt tulehduskipulääkkeitä, joilla on ollut osin vastetta. A:lle on tehty polven magneettitutkimus, jossa on todettu sisäkierukan runko-osan vaakatasoinen repeämä ja repeämän alueella hohkaluuturvotusta. Ortopedi on arvioinut, että polven ennuste on hyvä. A on ohjattu fysioterapeutin ohjaukseen ja sovittu kontrollikäynti 4 viikon päähän.
Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole mahdollisen kontrollikäynnin sairauskertomustekstiä tai muutakaan selvitystä oikean polven myöhemmästä oireilusta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 27.11.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta. (…)
Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)
Lain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenottajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 16.10.2020 hakeutunut ortopedin vastaanotolle muutamaa viikkoa aiemmin alkaneen oikean polven turvotuksen vuoksi. A on työskennellyt autonkuljettajana ja hänen työssään on ollut runsaasti tikkailla kiipeämistä, mikä on provosoinut polven voimakkaan turvotuksen. Polvi ei ole ollut erityisen kipeä. A on käyttänyt tulehduskipulääkkeitä, joilla on ollut osin vastetta. A:lle on tehty polven magneettitutkimus, jossa on todettu sisäkierukan runko-osan vaakatasoinen repeämä ja repeämän alueella hohkaluuturvotusta. Ortopedi on arvioinut, että polven ennuste on hyvä. A on ohjattu fysioterapeutin ohjaukseen ja sovittu kontrollikäynti 4 viikon päähän.
Allekirjoittaessaan vakuutushakemuksen A on vahvistanut, että hänellä ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia, kroonista tai ajoittaista sairautta, eikä hän ole hakeutunut näiden takia lääkäriin tai mielenterveyden ammattilaisen tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kk:n aikana. Ottaen huomioon vastaanottokäyntiä 16.10.2020 koskeva selvitys Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ymmärtää, ettei hän voi allekirjoittaa vakuutusta, jonka mukaan hän on hakemuslomakkeessa esitetyllä tavalla terve. Lautakunta pitää esitettyjä kysymyksiä tältä osin selkeinä ja yksiselitteisinä. A:n huolimattomuutta on lautakunnan näkemyksen mukaan pidettävä vähäistä suurempana etenkin ottaen huomioon lyhyt aika vastaanottokäynnin ja vakuutushakemuksen allekirjoittamisen välillä.
A:n omaiset ovat esittäneet, että 27.11.2020 tehty sopimus olisi ollut jatkumoa A:n aiemmalle, eri vakuutusyhtiössä olleelle lainaturvavakuutukselle, eikä A ole voinut vakuutushakemusta allekirjoittaessaan ymmärtää, että kyseessä on uusi sopimus. Lisäksi A:n omaiset ovat katsoneet, että vakuutusyhtiön olisi tullut ennen vakuutushakemuksen ratkaisemista hankkia A:ta koskevia terveydentilatietoja hoitolaitoksilta ja aiemmalta vakuutusyhtiöltä. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n allekirjoittamasta hakemuslomakkeesta ilmenee, että kyseessä on hakemus 27.11.2020 alkavasta vakuutussopimuksesta, ja että myöntäminen edellyttää terveysselvityksen antamista. Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut syytä hankkia A:ta koskevia terveydentilatietoja, kun A on hakemuksen allekirjoittamalla vahvistanut olevansa terve. Lautakunta katsoo, ettei näillä A:n omaisten esittämillä seikoilla ole merkitystä asiaa arvioitaessa.
Asiassa tulevat siten arvioitaviksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, mikäli sillä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta eli hoitoon hakeutumiseen 16.10.2020 johtaneesta polven turvotusoireilusta. Ottaen huomioon vakuutushakemuslomakkeella esitetty koskien vakuutuksen myöntämisen edellytyksiä Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta uskottavana.
Lautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin kohteena olleet seikat menettävät vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentissa tarkoitetuin tavoin merkityksensä, jos ne eivät ole olleet käsillä enää vakuutustapahtuman sattumista edeltäneenä vastaavan pituisena aikana, jolle yhtiö oli antanut merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta. Tässä tapauksessa oireita on kysytty vakuutushakemusta edeltäneiden 12 kuukauden ajalta. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sen käytössä ole selvitystä, josta voitaisiin päätellä, että A:n oikea polvi olisi oireillut vakuutuksen myöntämisen jälkeen. Kyseessä on A:ta hoitaneen ortopedin arvion mukaan ollut hyväennusteinen vaiva. A on kuollut 14.8.2022, jolloin vakuutuksen myöntämisestä on ehtinyt kulua lähes kaksi vuotta. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n oikean polven oireet ovat tuossa vaiheessa menettäneet vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin perusteella merkityksensä, eikä vakuutusyhtiö siten enää voi vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.
Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrotun perusteella, ettei vakuutusyhtiö ole vastuusta vapaa.
Lopputulos
Vakuutusyhtiö ei ole vastuusta vapaa. Vakuutuslautakunta suosittaa, että yhtiö käsittelee A:n omaisten korvaushakemuksen vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov