Tapahtumatiedot

A (s. 1989) on hakenut vakuutusta pysyvän työkyvyttömyyden, ohimenevän työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalta. A on täyttänyt hakemuksen yhteydessä terveysselvitykset 5.5.2021. A on vastannut kaikkiin terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin kielteisesti. A:lle on myönnetty terveysselvityksen perusteella henkivakuutus sekä vakuutukset pysyvän työkyvyttömyyden, ohimenevän työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalta. Vakuutussopimus on alkanut 11.5.2021.

A on hakenut 13.9.2022 korvausta ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksesta ajalta 22.6.–11.9.2022 alaraajakivun ja nivuskivun johdosta sekä 7.12.2022 jatkokorvausta ajalta 12.9–30.11.2022 muun pitkäaikaisen kivun ja muualla luokittamattoman muun nivelvian johdosta. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle päivärahaa työkyvyttömyysajalta 22.6–11.9.2022 vähennettynä 9 päivän omavastuuajalla. A:n haettua jatkokorvausta ajalle 12.9–30.11.2022, vakuutusyhtiö pyysi ensin lisäselvityksiä hoitolaitoksilta. Ensimmäinen kysely lähetettiin 9.12.2022 ja vastaus saapui 16.12.2022. Lisäkysely edelliseen lähetettiin 28.12.2022, mihin saatiin vastaus 4.1.2023. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö lähetti selvityspyynnön A:lle 13.1.2023, mihin A vastasi vakuutusyhtiön 7.2.2023 tekemän päätöksen jälkeen 2.3.2023.

Saatuaan tiedot hoitolaitoksilta vakuutusyhtiö teki 7.2.2023 korvauspäätöksen, jossa se totesi, että A ei ole ilmoittanut vakuutusyhtiölle lääkärikäyntejä ajalta 10.3.2017–25.2.2021, jotka koskevat kurkkukipua, nielurisatulehdusta, ylähengitystieinfektioita, ihottumaa, olkapääkipua, anafylaktista reaktiota ja rintakipua. Vakuutusyhtiö katsoi tästä syystä olevansa vastuusta vapaa pysyvän työkyvyttömyysvakuutuksen, ohimenevän työkyvyttömyysvakuutuksen sekä vakavavan sairauden vakuutuksen osalta, koska se ei olisi lainkaan myöntänyt näitä vakuutuksia, jos se olisi saanut oikeat ja täydelliset tiedot vakuutusta haettaessa. Vakuutusyhtiö irtisanoi ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden sekä vakavan sairauden vakuutukset päättymään 8.3.2023. Henkivakuutus jäi voimaan. Tämän lisäksi A:n jatkokorvaushakemus hylättiin ja yhtiö ilmoitti perivänsä jo maksetut korvaukset takaisin.

Asiakkaan valitus

A pyytää Vakuutuslautakuntaa ottamaan kantaa siihen, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus evätä korvaus sekä irtisanoa vakuutukset ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden sekä vakavan sairauden varalta ja periä maksetut korvaukset takaisin.

A kertoo alkaneensa tuntea vasemman alaraajan ja nivusen kipua, mihin on yritetty löytää syytä. Lopulta kivun syyksi paljastui nivustyrä, joka päätettiin leikata. Leikkauksen jälkeen A:n jalka parani. A:lle maksettiin aluksi korvauksia, mutta myöhemmät korvaukset evättiin ja aiemmin maksettuja perittiin takaisin. A vaatii myönteistä päätöstä ja takaisin perittävien korvausten osalta päätöksen kumoamista sekä vakuutuksen saattamista takaisin voimaan.

A toteaa, että korvaushakemus on ajalta 22.6.2022–11.9.2022 ja koskee alaraajakipua ja nivuskipua. Tarkemmin lääkärintodistuksessa on diagnosoitu alaraajan (jalkaterää lukuun ottamatta), siteiden ja lihasjänteiden kiinnittymiskohtien sairaudet. A kertoo esittäneensä vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle tekemässään oikaisuvaatimuksessa olevansa tyytymätön siihen, että vakuutusyhtiö on valinnut vakuutusten päättämisen ja tehnyt kielteisen korvauspäätöksen ja perinyt takaisin maksetut korvaukset sen sijaan, että se olisi asettanut rajoitusehdon tai korottanut vakuutusmaksua. A:n mielestä on inhimillistä unohtaa mainita esimerkiksi nielukipu, joka katsotaan lääketieteellisesti arvioiden tavalliseksi virusperäiseksi flunssaksi. A ei ole myöskään tiennyt, mihin kohtaan terveysselvitystä nielutulehdus olisi kuulunut ilmoittaa ja kysyi, etteikö pysyvän työkyvyttömyyden, ohimenevän työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden turvia olisi myönnetty aikuisiän nielutulehdusten vuoksi.

Myöhemmin vastaanottokäynnillä 6.7.2022 saman vaivan diagnoosina oli reiden ulkosivun kivulias puutuminen, mikä on mainittu myös myönteisessä korvauspäätöksessä ajalta 22.6.2022–11.9.2022. Vastaanottokäynnin 26.8.2022 diagnoosi oli muualla luokittamaton muu nivelvika, vaikka hoidon tulosyyssä ja anamneesissa ilmenee, että kyseessä oli edelleen alaraajakipu ja nivuskipu. Tästä seuraavat lääkärikäynnit johtuivat edelleen alaraajakivuista ja anamneesit eivät poikkea toisistaan, vaikka lääkäreiden tekemät diagnoosit vaihtuivat kesken kaiken. A toteaa, että vaiva on koko ajan ollut sama ja vakuutusyhtiön korvauspäätöksessä nojataan lääkärin diagnoosin. A ihmettelee, miksi ensimmäinen korvaushakemus ajalta 22.6.2022–11.9.2022 on hyväksytty, mutta jälkimmäinen ajalta 2.9.2022–30.11.2022 on hylätty, vaikka vaiva ja diagnoosi on ollut sama.

A:n asiamies kertoo olleensa henkilökohtaisesti yhteydessä vakuutusyhtiön asiakaspalveluun tammikuun 2023 lopussa ja saaneensa vahvistuksen, että henki-, ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksien ja vakavan sairauden turvan myöntämiseen eivät vaikuta nämä viisi (5) kohtaa, jotka vakuutusyhtiö tuo esiin päätöksessään ja vastineessa. A:n mukaan kroonisen taudin ollessa kyseessä, tarkastellaan vakuutuksen myöntämistä rajoituksien osalta, mutta vakuutushakemusta ei missään tapauksessa olisi hylätty.

A toteaa vakuutusyhtiön vastineesta saatavan sellaisen käsityksen, että A olisi erittäin sairas, vaikka kyseessä on terve ja itsestään huolta pitävä yrittäjä, joka kääntyy lääkärin puoleen selvittääkseen vaivan syyn ja ennaltaehkäistäkseen sairauksia. A on ollut työkyvytön alaraajakivun ja nivuskivun vuoksi, mutta vakuutusyhtiö on pyytänyt A:lta tarkennusta viiteen eri kohtaan, mitkä eivät liity haettuun korvaukseen, vaan aikaisempiin lääkärikäynteihin.

Ihottuma
A toteaa, että lääkärikäynnillä 10.3.2017 kyseessä oli pieni täplä rinnassa ja kaulalla, mikä ajoittain paheni. Kyseessä ei siten ole vuosia kestänyt ihottuma, kuten vakuutusyhtiö on antanut ymmärtää. Ihottumaa on tarkasteltu kahdella eri lääkärikäynnillä ja siihen on määrätty voidetta. Kyse on ollut lievästä oireilusta, josta A on täysin jo parantunut.

Olkapää
Oikean olkapään osalta A:lla ei ole koskaan ollut mitään ongelmaa, vaan kyseessä vuonna 2018 on ollut fyysisen rasituksen (rengastyö ja kuntosali) aiheuttama ja virheellisen olkapääharjoituksen aiheuttama lihasvenymä, johon lääkäri on määrännyt särkylääkettä. Myöhemmin vakuutuksen ottamisen jälkeen tuli ongelmia vasemman olkapään kanssa. Kun vain toinen olkapäistä on oireillut ennen vakuutuksen ottamista, rajoitusehto olisi A:n mukaan tullut vain oireilevan olkapään osalta ja rajoitusehto olisi ollut pysyvä. Vaikka A ei olekaan muistanut ilmoittaa oikean olkapään oireilua vakuutusta hakiessaan, olisi vakuutusyhtiö tiedon saatuaan voinut rajata oikean olkapään oireilun korvattavuuden ulkopuolelle jälkikäteen asetetulla rajoitusehdolla.

Kurkkukipu ja nielukipu
A:n lääkärikäynnit 2017–2021 vuosina koskien kurkkukipua ja nielukipua ovat olleet normaalia virusperäistä flunssaa. Ylähengitystieinfektioon, sitä on epäilty koronan aikana. A ihmettelee, että mikäli oireita on kuitenkin liian usein palveluntarjoajan mielestä, onko se pätevä ja oikeudenmukainen syy päättää vakuutetun henkilöturva.

Rintakipu
Rintakipu ollut vakuutetulla vaan kerran. A:lla ei ole Tietzin syndroomaa, vaan kyse on ollut vain lääkärin epäilyksestä.

A toteaa lopuksi, että terveysselvityksessä kysytään ’’Paranitko oireesta tai sairaudesta täydellisesti?’’ A:n oikea olkapää ei ole enää vaivannut, rintakipua, ihottumaa ja allergista reaktiota tai muuta nielurisaoireita ei ole enää esiintynyt eli A:lla ei ole mitään sairauksia, eikä niitä ole todettu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa lisäten, että A:n aiemmin lähettämistä B-lääkärinlausunnoista ilmenee, että lääkäri on seurannut A:n terveydentilaa 30.10.2018 alkaen.

A on käynyt lääkärissä 10.3.2017, 14.2.2018, 5.2.2021, 19.2.2021 ja 24.2.2021 kurkkukivun, nielurisatulehduksen ja ylähengitystieinfektioiden vuoksi ja lääkäri on kirjoittanut A:lle sairauslomaa 10.–12.3.2017 ja 19.–22.2.2021. Sairauskertomusten mukaan A:lla on ollut useita angiinoita aikuisiässä. Lääkäri on todennut A:n nielurisat suurentuneiksi ja suositellut 24.2.2021 korva-, nenä- ja kurkkutautien konsultaatiota, mikäli angiinoita vielä esiintyy.

A:lla on todettu korona 25.2.2021 ja lääkäri on kirjoittanut tästä A:lle sairauslomaa: A:lla on ollut oireina korkea kuume, limaista yskää, nuhaa ja hengenahdistusta portaissa.

Lääkärikäynnillä 10.3.2017 A on kertonut, että hänellä on ollut vartalossa ja parrassa vuoden ajan ihottumaa, joka pahenee ajoittain. A on käynyt 28.8.2020 ihotautien erikoislääkärillä ihottuman vuoksi. Lääkäri on todennut kaulan alueella savipuoli-ihottumaa ja määrännyt lääkkeet ihottuman ja savipuolen hoitoon sekä estohoitoon.

A on käynyt lääkärissä 22.11.2018 ja 4.12.2028 oikean olkapään kivun vuoksi. Oikean käden aktiivien nosto on ollut rajoittunut. A:lle määrättiin kipulääkitys ja annettiin kuntoutusohjeet. Diagnoosiksi on kirjattu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen vamma olkapäässä. Vakuutuksen ottamisen jälkeen A on käynyt lääkärissä 2.11.2021 olkapään ongelman vuoksi ja kertonut, että hänellä on ollut olkapääongelmia kahden vuoden ajan ja hän on joutunut kaksi vuotta sitten lopettamaan voimaharjoittelun tästä syystä.

A:lle on määrätty 22.11.2018 Epipen-injektio anafylaktiseen reaktioon. Yhtiö toteaa, että asiapapereista ei ilmene, mille A on allerginen eli mikä aiheuttaa anafylaktisen reaktion. Lisäksi A:lle on määrätty allergialääkettä allergiaan ja kutinaan. A on 28.8.2020 kertonut lääkärille, että hänellä on siitepölyallergiaa.

Vakuutuksen ottamisen jälkeen A on käynyt lääkärissä 24.5.2021. Sairaskertomusmerkintöjen mukaan A on kertonut kokeneensa jo muutaman kuukauden ajan epämukavaa ja painavaa tunnetta ja ajoittain terävääkin kipua vasemmassa rintakehässä. Kivut pahenevat kiertoliikkeissä ja syvään hengitettäessä. Lääkäri epäili Tietzin syndroomaa ja määräsi A:lle tulehduskipulääkityksen. Tästä syystä vakuutusyhtiö ei voi myöntää A:lle vakuutusta vakavan sairauden varalta, koska A:lla on ollut kipuoireita jo ennen vakuutuksen myöntämistä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutussopimuslain, vakuutusehtojen ja saatujen tietojen perusteella yhtiö päätti 1.2.2023, että se on pysyvän työkyvyttömyysvakuutuksen, ohimenevän työkyvyttömyysvakuutuksen ja vakavan sairauden vakuutuksen osalta vapaa vastuusta, koska edellä mainitut sairaudet ja oireet ovat alkaneet ennen vakuutuksen myöntämistä, eikä yhtiö olisi lainkaan myöntänyt näitä vakuutuksia siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutushakemuksessa esitettyihin kysymyksiin olisi annettu ennen vakuutuksen myöntämistä.

Yhtiö viittaa irtisanomisoikeutensa perusteena vakuutussopimuslain 17, 22 ja 24 pykäliin.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksen ottamisen jälkeen A on käynyt kaksi kertaa lääkärissä ihottuman vuoksi sekä kaksi kertaa olkapäävaivan vuoksi ja kertonut lisäksi lääkärille käyneensä Pietarissa kiropraktikon vastaanotolla olkapäävaivan vuoksi. Vastaanottokäynnin 5.11.2021 tekstissä todetaan, että takarustorenkaan vaurio aiheuttaa kroonisen kivun ja kivun on todettu alkaneen puoli vuotta vakuutuksen ottamisen jälkeen. Yhtiön mukaan edellä mainitut sairaudet eivät ole menettäneet merkitystään, koska A:lla on ollut sairauksien aiheuttamaa vaivaa vielä vakuutuksen ottamisen jälkeen.

Vakuutusyhtiö toteaa, että sillä tulee olla käytössään oikeat tiedot vakuutetulla ilmenneistä oireista ja sairauksista, jotta se voi arvioida tulevan kuluriskin suuruuden. Jos kuluriski on liian suuri, vakuutusta ei voida myöntää. Jos vakuutusyhtiö ei ole saanut oikeita tietoja vakuutuksen myöntämishetkellä, se tekee uuden arvion oikeat tiedot saatuaan.

Vakuutushakemuksen kysymyksiin vastaamisen kannalta ja siihen liittyvien vastausohjeiden mukaan oleellista ei ole sairauden merkittävyys tai vakavuus, vaan kysymysten perusteella normaalilla huolellisuudella toimivan vakuutetun täytyy käsittää, että kysytyistä pysyvästä sairaudesta, haitasta tai vammasta sekä viiden vuoden aikana todetuista oireista, sairauksista ja vammoista sekä niiden vuoksi tapahtuneista kaikista tutkimus- ja hoitokäynneistä sekä määrätyistä lääkityksistä on ilmoitettava vakuutusyhtiölle.

Mikäli vakuutettu olisi antanut täydelliset tiedot terveydentilastaan vakuutusta hakiessaan, vakuutuksia ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden sekä vakavan sairauden varalta ei olisi lainkaan myönnetty ja tästä syystä yhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus oikeat tiedot saatuaan ja periä takaisin vakuutuksesta aiheetta maksetut korvaukset.

Anafylaktisen reaktion osalta yhtiö toteaa, ettei sen vaikutusta vakuutusyhtiön vastuuseen ole kyetty täysin selvittämään, mutta lievimmissäkin tapauksessa siitä olisi seurannut rajoitusehdon asettaminen työkyvyttömyysvakuutuksiin.

Yhtiö lisää, että A:lla on ollut vakavia olkapäävaivoja ennen vakuutuksen ottamista, mutta niiden vaikutusta vakuutusyhtiön vastuuseen ei ole voitu luotettavasti selvittää. Lisäksi A:lla on ollut toistuvia angiinoita ja muuta hengenahdistusta, minkä vuoksi häntä on kehotettu hakeutumaan kurkku-, nenä- ja korvatautien erikoislääkärin vastaanotolle konsultaatioon. Tällä tiedolla on edelleen merkitystä, sillä käynnit ovat olleet vain vähän yli kaksi vuotta ennen vakuutuksen hakemista.  Yhtiö lisää, että A:lla on myös ollut selittämättömiä rintakipuja vakuutusta hakiessaan.

Nämä ja aiemmassa vastineessa mainitut sairaudet eivät ole menettäneet merkitystään, koska A:lla on ollut vielä vakuutuksen ottamisen jälkeen joidenkin sairauksien aiheuttamia oireita ja vaivoja, joiden vuoksi hän on hakeutunut hoitoon. Lisäksi vakuutuksen ottamisesta on kulunut vain vähän aikaa, jotta muutkaan kertomatta jätetyt sairaudet ja oireet olisivat menettäneet merkitystään vakuutusyhtiön riskiarvion kannalta.

Vakuutusyhtiön mukaan työkyvyttömyyden varalta otettuihin vakuutuksiin olisi tullut rajoitusehto ainakin olkapäävaivoista, allergiasta, nielun tai nielurisojen sairaudesta sekä ihottumasta, eikä näin monella rajoitusehdolla myönnettäisi työkyvyttömyysvakuutusta lainkaan. Muilta osin yhtiö viittaa aiemmasta vastineessa mainittuihin käyntitietoihin.

Vastauksena A:n esittämään väitteeseen siitä, että asiamiehelle on kerrottu, että 5 rajoitusta ei estä vakuutuksen saamista, yhtiö toteaa, että pankki ei vastaa vakuutuksia koskeviin kysymyksiin, eikä vakuutuspuolen asiakasrekisterissä ole tietoa, että sinne olisi oltu A:n puolelta yhteydessä, eikä ilman valtuutusta vakuutuksista anneta tietoa valtuutetulle.

Vastauksena A:n esittämään kysymykseen, yhtiö toteaa, että nielutulehdukset ja hengenahdistukset olisi tullut ilmoittaa kohdassa ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut astma tai muu hengityselinten sairaus?” Nielutulehdukset ainoina sairauksina eivät estä vakuutuksen myöntämistä, mutta A:n tapauksessa rajoitusehtoja olisi tullut liikaa, eikä vakuutusta olisi myönnetty. A on lisäksi hakeutunut lääkäriin hengenahdistuksen vuoksi, kun hänellä on ollut koronatartunta alle kolme kuukautta ennen vakuutuksen hakemista.

Yhtiö toteaa, että mikään yksittäinen vaiva ei olisi aiheuttanut irtisanomista, mutta kokonaisarvion perusteella riski on arvioitu liian suureksi. Yhtiö katsoo A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutta vähäistä suuremmalla huolimattomuudella jättämällä ilmoittamatta kaikki sairautensa vakuutuksia hakiessaan, minkä vuoksi vakuutusyhtiöllä on ollut irtisanoa vakuutus vakavan sairauden varalta ja vakuutukset työkyvyttömyyden varalta.

Yhtiö lisää, että ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutusta ei olisi myönnetty lainkaan, mikäli A olisi antanut oikeat tiedot, joten jo maksetut korvaukset peritään tästä syystä takaisin.

Selvitykset

1. Vakuutusyhtiölle annetut tiedot vakuutusta hakiessa

A on allekirjoittanut terveysselvitykset ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden sekä vakavan sairauden turvien osalta 5.5.2021.

Työkyvyttömyyden turvia koskevassa terveysselvityksessä on kysytty, ”onko sinulla sairauden, tapaturman tai vamman aiheuttama oire tai pysyvä haitta”. Lisäksi on kysytty viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden osalta muun muassa, ”onko sinulla tai onko sinulla ollut sydämen tai verenkiertoelinten sairauksia, sydämen rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa? Onko sinulla tai onko sinulla ollut selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja? Onko sinulla tai onko sinulla ollut allergista nuhaa tai muita allergisia oireita? Onko sinulla tai onko sinulla ollut astma tai muu hengityselinten sairaus? Onko sinulla tai onko sinulla ollut ihon sairaus tai ihottuma?” Lisäksi on kysytty, ”onko sinulla ollut viimeisen 5 vuoden aikana jokin muu kuin edellä ilmoitettu oire, sairaus tai vamma, jonka vuoksi olet tarvinnut tai tarvitset lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön jatkuvaa seurantaa”.

Vakavan sairauden turvaa koskevassa terveysselvityksessä on kysytty, onko hakijalla ollut syöpä, aivoinfarkti, aivoverenvuoto, aivoverenkiertohäiriö, sepelvaltimotauti, sydäninfarkti, rintakipu, rytmihäiriö tai muut sydänsairaus, munuaisten vajaatoiminta tai muu munuaissairaus tai diabetes. Lisäksi on kysytty, onko hakija hakeutunut minkään edellä mainitun sairauden tai toimenpiteen takia lääkäri hoitoon tai onko hän tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta.

Molempien terveysselvitysten kysymyksiin A on vastannut kieltävästi.

2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.6.2016-28.9.2022.

Kurkkukipu, nielukipu ja kuume
Vastaanottokäyntimerkinnän 28.6.2016 mukaan A on hakeutunut hoitoon kurkkukivun vuoksi ja hänellä diagnosoitu akuutti välikorvan tulehdus molemmissa korvissa, oikealla voimakkaampana ja hänelle on määrätty antibioottilääkitys sekä Duactia helpottamaan tukkoisuutta.

Vastaanottokäyntimerkinnän 10.3.2017 mukaan A on hakeutunut hoitoon kurkkukivun ja kuumeen vuoksi ja lisäksi A on kertonut, että vartalossa ja parrassa on ollut vuoden ajan ihottumaa, joka pahenee ajoittain. Nielun todettiin ärtyneen ja nielurisojen suurentuneen. Oikealla puolella todettiin yksittäinen peite. Rintojen alla ja kaulalla todettiin ihottumaa, jonka epäiltiin olevan todennäköisesti vartalon silsaa. A:lla diagnosoitiin streptokokin aiheuttama nielurisatulehdus ja määrättiin siihen lääkitys sekä voidetta ihottumaan.

Vastaanottokäyntimerkinnän 23.12.2017 mukaan A on hakeutunut hoitoon vasemman korvan kivun vuoksi, joka on jo loppunut, mutta korva on outo.  Tärykalvon yläosassa ja korvakäytävän yläosassa todettiin olevan kiinni mustaa vaikkua. Diagnoosiksi asetettiin vahatulppa. Korva huuhdeltiin kahteen kertaan ja A:lle määrättiin lääke vahan poistoon. Irronneen eritteen alla todettiin verestävä iho ja diagnoosina muu infektioosi ulkokorvan tulehdus. Lääkitykseksi määrättiin antibioottia ja kortisonia. Lopun eritteen poisto suunniteltiin toteutettavaksi joulun jälkeen.

Vastaanottokäyntimerkinnän 14.2.2018 mukaan A hakeutui hoitoon kuumeen ja kurkkukivun johdosta. Esitiedoissa mainitaan A:lla olleen viikon ajan flunssaa. Alkuun on ollut nuhaa ja nyt kurkkukipua ja kuumeilua. Kuumetta on ollut 37.8 astetta. A:lla diagnosoitiin streptokokin aiheuttama nielurisatulehdus ja määrättiin antibioottikuuri.

Vastaanottokäyntimerkinnän 8.5.2018 mukaan A on hakeutunut hoitoon korvakivun vuoksi. Esitietojen mukaan A:n vasen korva on kipeytynyt aamulla ja hänellä on myös kurkkukipua. Vasemmassa korvassa todettiin punoittava, eritteinen ja liikkumaton tärykalvo ja oikealla hieman arpeumaa ja vaaleaa eritettä. Jälkitarkastus sovittiin neljän viikon päähän ja määrättiin lääkitys.

Vastaanottokäyntimerkinnän 15.5.2018 esitietojen mukaan A:n vasen korva oli edelleen tukkoinen, mutta ei jatkuvaa kipua muutoin kuin painettaessa. Vasemman korvan korvakäytävässä todettiin alhaalla eritettä, joka imettiin pois. Välikorvassa todettiin surkastunut tärykalvo, joka kuitenkin liikkui suppilolla. Korvaan laitettiin silmätippoja paineella. ja todettiin yhteenvetona, että vasemmassa välikorvassa on vanhojen tulehdusten jäljiltä tärykalvo lepattavan surkastunut ja alhaalla on reikää.

Vastaanottokäyntimerkinnän 16.9.2019 mukaan A hakeutui hoitoon, koska hän kuuli vasemmalla korvalla huonosti ja se oli kipeä. Esitietojen mukaan A:lla ei ole ollut flunssaa pariin viikkoon, mutta vasen korva on lukossa ja kostea. Vasemmassa korvassa todettiin pientä kosteutta, joka imettiin pois. Ilma ja tipat eivät menneet tärykalvon läpi. Diagnoosina ulkokorvan tulehdus.

Vastaanottokäyntimerkinnän 5.2.2021 mukaan A on hakeutunut hoitoon kurkkukivun vuoksi. Esitietojen mukaan A:lla on ollut kurkkukipua vajaan viikon ajan, mutta ei muita hengitystieoireita. A:n kerrotaan käyneen koronatestissä viikkoa aiemmin. Pari päivää kurkku on ollut pahempi ja ääni tullut käheäksi. Aamuisin kurkku on pahempi ja nielu peitteinen. A:n nielun todettiin punoittavan ja siinä on hento peite. A:lle tehtiin lähete laboratoriotutkimuksiin (nieluviljely) ja määrättiin lääkitykseksi antibioottia. Diagnoosina oli akuutti kurkunpäänielutulehdus. 9.2.2021 mainitaan puhelukontakti nieluviljelyn tuloksista. Nieluviljely todettiin negatiiviseksi ja oireiden väistyneen antibioottikuurin aloittamisen jälkeen.

Vastaanottokäyntimerkinnän 19.2.2021 esitietojen mukaan A:lla on ollut useita angiinoita aikuisiällä. Edellisestä päivästä alkaen A:lla on ollut kurkkukipua ja lievää lämpöä. Koronakontaktista ei ole varmuutta. Nielu todettiin punoittavaksi ja päädyttiin oireen mukaiseen hoitoon ja nieluviljelyyn sekä koronatestiin, jos oireet pahenevat. Diagnoosina äkillinen nielurisatulehdus. Sairaslomaa kirjoitettiin 19.2 – 22.2.2021.

Vastaanottokäyntimerkinnän 24.2.2021 mukaan A hakeutui hoitoon kuumeen ja kurkkukivun vuoksi. Esitiedoissa mainitaan taipumus streptokokkiangiinoihin. A sairastaa angiinan vähintään kerran vuodessa ja viimeisin antibioottikuuri on ollut kuukauden alussa. Edellisestä päivästä alkaen on ollut lämpöä tai kuumetta. Lämpötila on mitattuna ollut 37.5 astetta. Kurkku on ollut kipeä ja karhea. A:lla on ollut pientä keuhkoputkituntemusta, mutta ei muuta oireilua. Nenän tähystyksessä todettiin hieman limakalvoturvotusta, mutta ei erittelyä. Nielun todettiin olevan diffuusin punakka, mutta peitteitä ei todettu. Korvat todettiin terveeksi. Saturaatio oli HI 98 %. Kaulan palpaatiossa todettiin reaktiivisesti suurentuneiksi sopivat imusolmukkeet leukakulmissa ja ääni todettiin karkeahkoksi. A:lle tehtiin lähete laboratoriotutkimuksiin ja otettiin koronatesti ja nieluviljely. Oireilun todettiin olevan ensisijaisesti virustautia ja jäätiin odottamaan laboratoriotutkimusten valmistumista. Lääkitykseksi määrättiin penisilliinikuuri, jos nieluviljely osoittautuu positiiviseksi. Lisäksi suositeltiin hakeutumista korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin konsultaatioon, jos angiinat jatkuvat kierteenä. Diagnoosina oli määrittämätön akuutti ylähengitystieinfektio.

A todettiin 25.2.2021 koronapositiiviseksi ja hänelle soitettiin seuraavana päivänä. Kirjauksen mukaan oireet olivat alkaneet tiistaina 23.2.2021 ja kuume noussut seuraavana päivänä. Kuumetta oli 25.2.2021 38.5 astetta. Oireina mainitaan olleen myös lievää, limaista yskää sekä vähän nuhaa. Kerran rappusissa kuumeessa tullut hengenahdistusta, mutta ei muuten. Mikäli vointi heikkenisi, A:ta on kehotettu olemaan matalalla kynnyksellä yhteydessä lääkäriin ja vaikeassa hengenahdistuksessa on kehotettu soittamaan yleiseen hätänumeroon.

Olkapää
Vastaanottokäyntimerkinnän 22.11.2018 mukaan A on hakeutunut hoitoon oikean olkapään vuoksi. Esitietojen mukaan A on ollut edellisenä tiistaina siirtämässä painavaa tavaraa, kun yhtäkkiä alkoi tuntea kipua vasemmassa (tässä ilmeisesti kirjoitusvirhe) olkapäässä ja edelleen on ollut kipua käden nostossa. Oikean käden nosto todettiin rajoittuneeksi etuelevaatiossa ja abduktiossa 70 asteeseen. Käden passiivinen liikuttaminen onnistui hyvin. A:lle annettiin kuntoutusohjeet sekä määrättiin lääkehoidoksi särkylääkettä ja voidetta. Diagnoosina oli kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen vamma olkapäässä. Samalla käynnillä A:lle määrättiin Epipen käytettäväksi tarvittaessa anafylaktiseen reaktioon.

Vastaanottokäyntimerkinnän 4.12.2018 esitiedoissa mainitaan, että tilanne on ollut menossa paremmaksi, mutta A:lla on ollut edelleen kipua, kun kättä nostaa tietyssä kulmassa. Oikean käden aktiivinen nosto todettiin rajoittuneeksi etuelevaatiossa ja abduktiossa. A:lle määrättiin hoidoksi kipulääkettä ja voidetta. Samalla käynnillä kirjoitettiin lisäksi reseptit allergialääkkeestä ja antibiootista sekä pistettiin hepatiitti A- ja B-rokotteet.

Vastaanottokäyntimerkinnän 2.11.2021 mukaan A on hakeutunut hoitoon olkapääkivun vuoksi. Esitiedoissa todetaan, että A on joutunut kaksi vuotta aiemmin lopettamaan lihaskuntoharjoittelun olkapääkivun vuoksi. A kertoo vasemman olkapään ongelmia olleen noin kahden vuoden ajan, ja viimeisen kahden kuukauden aikana vaivat ovat lisääntyneet. Loitonnus todettiin täydeksi, mutta olkapäähän ilmaantui lievää kipua 130 asteesta eteenpäin. Jatkotutkimukseksi määrättiin magneettitutkimus. Diagnoosiksi asetettiin kiertäjäkalvosinoireyhtymä.

Vastaanottokäyntimerkinnän 5.11.2021 mukaan A on hakeutunut hoitoon, koska vasemmassa olkapäässä on ollut jatkuvaa särkyä. Magneettitutkimuksessa todettiin irrallinen takarustoreunus sekä kysta. Diagnoosina oli olkanivelen sijoiltaanmeno.

Ihottuma
Etävastaanottokäyntimerkinnän 28.8.2020 mukaan A:lla on ollut ajoittain punertavaa, välillä kutisevaa ihottumaa kaulalla. A:lla on myös siitepölyallergiaa. Etävastaanotolla A:lla on todettu kaulan alueella hennon ruskehtavaa savipuoli-ihottumaa.

Rintakipu
Vastaanottokäyntimerkinnän 24.5.2021 mukaan A on kokenut jo muutaman kuukauden ajan epämukavaa ja painavaa tunnetta ja ajoittain terävääkin kipua vasemmassa rinnassa. Kivut ovat pahentuneet kiertoliikkeen yhteydessä ja hengitettäessä syvään. Rasitussieto ei ole ollut huonontunut. Vastaanotolla todettiin kylkiruston liittymäkohdalla lievää paineluarkuutta kylkiluiden V-VI ja IX-X seudulla. Lääkäri epäili Tietzin syndroomaa. Hoidoksi määrättiin tulehduskipulääkettä kuureina ja tarvittaessa uusi lääkärin tarkastus, jos tilanne ei rauhoitu tai pahenee.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa A:n vakuutus vakavan sairaudet varalta ja työkyvyttömyysvakuutukset vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella ja periä takaisin vakuutuksesta aiemmin maksetut korvaukset.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla;
(…)

17 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

Lain 35 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Velan vanhentumisesta annetun lain (15.8.2003/728) 4 §:n mukaan velka vanhentuu kolmen vuoden kuluttua 5–7 §:ssä tarkoitetusta ajankohdasta, jollei vanhentumista ole sitä ennen katkaistu.

Lain 7 §:n 1 momentin mukaan vahingonkorvauksen tai muun hyvityksen vanhentumisaika alkaa kulua:
1) sopimusrikkomukseen perustuvassa hyvityksessä siitä, kun ostaja on havainnut virheen tai puutteen kaupan kohteessa tai kun muu velkojana oleva sopijapuoli on havainnut virheellisyyden sopimuksen täyttämisessä taikka hänen olisi pitänyt se havaita;
2) asiamiehen, edustajan tai muun toimeksisaajan tekemään virheeseen tai laiminlyöntiin perustuvassa vahingonkorvauksessa siitä, kun toimeksisaaja on tehnyt tilityksen tai, jollei vahingonkorvauksen peruste käy ilmi tilityksen tiedoista, siitä kun päämies on havainnut virheen tai laiminlyönnin taikka hänen olisi pitänyt se havaita;
3) muuhun kuin sopimussuhteeseen perustuvassa vahingonkorvauksessa siitä, kun vahingonkärsijä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää vahingosta ja siitä vastuussa olevasta; ja
4) perusteettoman edun palautuksessa siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta.

Lain 7 §:n 2 momentin mukaan vahingonkorvauksen tai muun 1 momentissa tarkoitetun velan vanhentuminen on kuitenkin katkaistava ennen kuin kymmenen vuotta on kulunut sopimusrikkomuksesta taikka vahinkoon johtaneesta tai edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta. Tämä määräaika ei kuitenkaan rajoita vahingonkärsijän oikeutta vaatia korvausta henkilö- tai ympäristövahingosta.

Asian arviointi

1. Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus

Vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.

Vakuutuksenottajan 22 §:ssä mukainen tiedonantovelvollisuus koskee sellaisia tietoja, joista vakuutuksenantaja on kysynyt ennen vakuutuksen myöntämistä. Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutussopimuslain 24 §:n vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Edellä todettu merkitsee sitä, että vakuutuksenottajan vähäinen huolimattomuus tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnissä ei, johda vakuutuksenantajan vapautumiseen vastuuta.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

2. Terveysselvitykset ja A:n tiedonantovelvollisuus

A on vastannut ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden sekä vakavan sairauden turvan terveysselvityksissä kieltävästi kaikkiin esitettyihin kysymyksiin. Terveysselvityksissä annettujen vastausten perusteella A:lle on myönnetty henkivakuutus sekä vakuutukset ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalta.

A:n asiamies on kertonut olleensa yhteydessä vakuutusyhtiön asiakaspalveluun tammikuun 2023 lopussa, jolloin hänelle on kerrottu, että kyseisten turvien myöntämiseen ei vaikuta vakuutusyhtiön esille tuomat viisi kohtaa, joihin A:n olisi tullut vastata kyllä. Vakuutusyhtiö on kertonut A:n asiamiehen olleen yhteydessä kyseiseen konserniin kuuluvaan pankkiin, josta ei anneta vakuuttamiseen liittyviä tietoja. Muun selvityksen puuttuessa, asiassa jää selvittämättä A:lle annettujen tietojen sisältö. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, ettei pankin asiakaspalvelusta ole annettu A:n asiamiehelle tietoa A:n terveysselvityksiin tai vakuuttamiseen liittyen.

Työkyvyttömyysvakuutusten ja vakavan sairauden vakuutuksen myöntäminen perustuu erillisiin terveysselvityksiin, mistä syystä Vakuutuslautakunta tarkastelee seuraavassa asiaa erikseen työkyvyttömyysvakuutusten ja vakavan sairauden vakuutuksen osalta. 

Vakavan sairauden vakuutus

A:n antama vakavan sairauden vakuutusta koskeva terveysselvitys ei sisällä kysymyksiä, jotka koskisivat kurkkukipua, nielurisatulehdusta, ylähengitystieinfektioita, ihottumaa, olkapääkipua, anafylaktista reaktiota tai allergiaa. Näihin sairauksiin liittyvillä seikoilla ei ole merkitystä arvioitaessa asiaa vakavana sairauden vakuutuksen osalta. Asian arvioinnissa tulee tältä osin tarkasteltavaksi se, että A on 5.5.2021 allekirjoittamassaan vakavan sairauden vakuutusta koskevassa terveysselvityksessä vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä ollut sepelvaltimotauti, sydäninfarkti, rintakipu tai muu sydänsairaus.

 Vastaanottokäyntiä 24.5.2021 koskevan potilaskertomusmerkinnän mukaan ”[A] kokee jo muutaman kk:n ajan epämukava painava tunne ja ajoittain teräväkin kipu vas. rintakehässä.” A on hakeutunut rintakipuoireiden vuoksi lääkärin vastaanotolle noin kaksikymmentä päivää vakavan sairauden vakuutusta koskevan terveysselvityksen antamisen jälkeen. Lääkärin vastaanotolle hakeutumisen syynä on nimenomaisesti ollut rintakipua koskeva oire.

Käyntimerkinnän 24.5.2021 perusteella Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A on kärsinyt rintakipuoireista ennen terveysselvityksen antamista. Antaessaan kielteisen vastauksen vakavan sairauden vakuutusta koskevaan terveysselvityksen rintakipua koskevaan kysymykseen A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan. Laiminlyönti koskee terveysselvityksen nimenomaista tätä oiretta koskevaa kysymystä ja oireita, jotka ovat esiintyneet A:lla hiljattain ennen terveysselvityksen antamista. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä, missä tapauksessa vakuutusyhtiön vastuuta arvioidaan vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa. Vakuutusyhtiön mukaan se ei olisi rintakipuoireista tiedot saatuaan myöntänyt A:lle lainkaan vakavan sairauden vakuutusta. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että jos A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä rintakipuoireistaan, joiden taustaa ei ollut tutkittu, olisi vakuutusyhtiö kieltäytynyt vakavan sairauden vakuutuksen myöntämisestä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 35.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä. Tässä tapauksessa vastaanottokäynnin 24.5.2021 yhteydessä hoitava lääkäri on pitänyt todennäköisenä sitä, että A:n oireet olisivat johtuneet ei-sydänperäisestä Tietzin oireyhtymästä. A:lla on aloitettu hoito NSAID-lääkkeellä, eikä selvityksestä ilmene, että hänelle olisi tehty kardiologisia tutkimuksia. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:n rintakipuoireiden syy ei ole täsmentynyt, eikä sydänperäisen oireilun mahdollisuutta ole tutkimuksin poissuljettu. Nämä seikat huomioiden lautakunta katsoo, että A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ei ole tältä osin menettänyt merkitystään.

Vakuutukset ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden varalta

A on 5.5.2021 allekirjoittamassaan työkyvyttömyysvakuutuksia koskevassa terveysselvityksessä vastannut kieltävästi kysymyksiin siitä, onko hänellä tai onko hänellä ollut selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja. Hän on vastannut kieltävästi myös ihon sairautta tai ihottumaa koskevaan kysymykseen, allergista nuhaa tai muita allergisia oireita koskevaan kysymykseen sekä astmaa tai muuta hengityselinten sairautta koskevaan kysymyksiin. Lisäksi hän on vastannut kieltävästi kysymykseen, joka koski sydämen tai verenkiertoelinten sairauksia, sydämen rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa.

Vakuutusyhtiö on esittänyt työkyvyttömyysvakuutuksien osalta, että sen vastuuvalintaratkaisuun olisivat vaikuttaneet A:n kurkkukipua, nielurisatulehdusta, ylähengitystieinfektioita, ihottumaa, olkapääkipua, anafylaktista reaktiota ja allergiaa koskevat seikat. Yhtiö on asian käsittelyn yhteydessä viitannut myös työkyvyttömyysvakuutuksien osalta A:n rintakipuoireisiin.

Asiassa saadun selvityksen perusteella lääkärinvastaanotolla 10.3.2017 A:n vartalossa ja parrassa on ollut noin vuoden ajan ihottumaa. A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle 22.11.2018 ja 4.12.2018 olkapään oireiden vuoksi. Hänelle on määrätty 4.12.2018 lääkevalmistetta allergiaan. Käyntimerkinnässä 28.8.2020 viitataan A:lla ajoittain kaulan alueella esiintyvään ihottumaan ja mainintaan A:lle olevan siitepölyallergiaa. Edellä todettu huomioiden lautakunta pitää selvitettynä, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vastaamalla kielteisesti työkyvyttömyysvakuutuksia koskevan terveysselvityksen olkapään vaivoja koskevaan kysymykseen sekä ihon sairautta tai ihottumaa,

allergista nuhaa tai muita allergisia oireita koskevaan kysymykseen. Terveysselvityksen sisältö ja tarkasteltavana oleva vakuutusmuoto huomioiden lautakunta pitää uskottavana, että vakuutusyhtiö olisi rajoittanut edellä tarkasteltujen seikkojen perusteella vastuutaan olkapään sairautta, ihottumaa ja allergiaa koskevilla rajoituksilla.

Työkyvyttömyysvakuutuksia koskeva terveysselvitys on lisäksi sisältänyt kysymyksen, joka koski muun ohella kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa. A on    rintakipuoireita koskeva vastaanottokäynti 24.5.2021 huomioiden laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan myös työkyvyttömyysvakuutuksien kohdalla vastaavalla sanottuun kysymykseen kieltävästi.

Edellä kerrotut A:n laiminlyönnit koskevat työkyvyttömyysvakuutuksien terveysselvityksen selkeitä sairaus- tai tilaperusteisia kysymyksiä, joilla on myös olennainen merkitys työkyvyttömyysriskin kannalta. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä, missä tapauksessa vakuutusyhtiön vastuuta arvioidaan vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti.

Ottaen huomioon edellä A:n rintakipuoireista todetun, lautakunta pitää todennäköisenä, että A:n määrittämättömät rintakivut olisivat vaikuttaneet vakuutusyhtiön vastuuvalintaan myös työkyvyttömyysvakuuksien kohdalla. Kun samalla huomioidaan A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti olkapään sairauden, ihottuman ja allergian osalta, lautakunta pitää uskottavana, että vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt A:lle työkyvyttömyysvakuutuksia, jos hän olisi antanut oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin.

3. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.

Huomioon ottaen A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä edellä lausutun, vakuutusyhtiöllä on lain mukaan ollut oikeus irtisanoa A:n vakavan sairauden vakuutus.  

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiö on työkyvyttömyysvakuutuksien osalta vastuusta vapaa. Vakuutusyhtiöllä on myös oikeus irtisanoa työkyvyttömyysvakuutuksen päättymään. Lain mukaan merkitystä ei ole sillä, missä määrin tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on liittynyt seikkoihin, joista vakuutuksen saanut henkilö on hakenut korvausta. Näin ollen sillä, että A on alun perin hakenut korvausta nivuskivun ja -oireilun osalta, ei ole merkitystä irtisanomisoikeutta tarkasteltaessa.  

A:n asiamies on kertonut olleensa yhteydessä vakuutusyhtiön asiakaspalveluun tammikuun 2023 lopussa, jolloin hänelle on kerrottu, että kyseisten turvien myöntämiseen ei vaikuta vakuutusyhtiön esille tuomat viisi kohtaa, joihin A:n olisi tullut vastata kyllä. Vakuutusyhtiö on kertonut A:n asiamiehen olleen yhteydessä kyseiseen konserniin kuuluvaan pankkiin, josta ei anneta vakuuttamiseen liittyviä tietoja. Muun selvityksen puuttuessa, asiassa jää selvittämättä A:lle annettujen tietojen sisältö. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, ettei pankin asiakaspalvelusta ole annettu A:n asiamiehelle tietoa A:n terveysselvityksiin tai vakuuttamiseen liittyen.

Vakuutusyhtiö on saanut tiedon A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä 16.12.2022 sekä 4.1.2023. Vakuutusyhtiö on lähettänyt tämän jälkeen A:lle selvityspyynnön 13.1.2023 ja pyytänyt A:ta vastaamaan selvityspyyntöön 30.1.2023 mennessä. A ei ole vastannut annetussa määräajassa, jonka jälkeen vakuutusyhtiö on ilmoittanut 7.2.2023 päivätyllä päätöksellä irtisanovansa A:n vakuutukset päättymään 8.3.2023. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen irtisanomisesta lain edellyttämällä tavalla oikea-aikaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä asiassa vakuutussopimuslain mukaisena.

4. Aiemmin maksettujen korvausten takaisinperintä

A on vaatinut, että hänelle aiemmin maksettujen korvauksien takaisinperinnästä luovutaan.

Niin kutsutun perusteettoman edun palautuksen edellytykset ovat henkilön saama etu eli hyöty, edun perusteettomuus ja hyötyminen toisen kustannuksella. Hyöty voi olla esimerkiksi aiheeton rahasuoritus. Edun perusteettomuudella tarkoitetaan, ettei varallisuuden siirrolle ole ollut oikeusperustetta. Tällainen tilanne voi olla käsillä esimerkiksi, jos täytettäväksi aiottua velvoitetta ei ole ollut olemassa.

Koska vakuutussopimus ei ole alun alkaenkaan ollut VSL 24.2 §:n nojalla yhtiötä sitova, Vakuutuslautakunta katsoo, että A on saanut perusteetonta etua, kun hänelle on nivuskivun perusteella maksettu päiväkorvausta ajalta 22.6 -11.9.2022.

Velan vanhentumisesta annetun lain 7 §:n 1 momentin mukaan velan kolmen vuoden vanhentumisaika alkaa perusteettoman edun palautuksessa kulua siitä, kun vaatimuksen esittäjä on saanut tietää tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksessä tehdystä maksusta, sopimuksen pätemättömyydestä tai muusta edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta ja perusteettoman edun saajasta. Lainkohdan 2 momentin mukaan velan vanhentuminen on kuitenkin katkaistava ennen kuin kymmenen vuotta on kulunut edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on saanut tiedon A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä ja siten edun palautuksen perustana olevasta tapahtumasta 16.12.2022 sekä 4.1.2023. Yhtiö on ilmoittanut A:lle 7.2.2023 päivätyssä päätöksessään perivänsä perusteetta maksetut korvauksen takaisin. Vakuutuslautakunta katsoo, että yhtiö on esittänyt vaatimuksen perusteettomasti maksettujen korvausten palauttamisesta oikea-aikaisesti. Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, että asiassa ei ilmene sellaisia seikkoja, joiden perusteella A:lle aiheettomasti maksettujen korvausten takaisin perimistä olisi pidettävä kohtuuttomana. Lautakunta ei suosita maksettujen korvausten perinnästä luopumista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                       
Sihteeri Taivalantti

Jäsenet

Helenius
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi