Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1972) on 26.2.2022 kävellyt jäällä ja epätasaisella pinnalla vasemman jalan kantapää uponnut lumeen, jolloin asiakkaan vasen polvi yliojentui ja polvessa tuntui vihlaisu. Asiakkaalle on 1.6.2022 tehty polven kierukan osapoisto tähystysleikkauksella. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on tästä tapaturmasta aiheutunut polven venähdystasoinen vamma ja korvasi hoitokuluja 30.3.2022 asti. Vakuutusyhtiö totesi, että tutkimuksissa on todettu tapaturmainen sisemmän sivusiteen lieväasteinen vaurio. Polvessa todetut sisäkierukan monimuotoinen repeämä ja rustovauriot, ovat vakuutusyhtiön mukaan tapaturmasta riippumattomia rappeumaperäisiä löydöksiä, joita ei voida korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta.

Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on virheellinen. Asiakas toteaa, että polveen on yliojentumisen hetkellä kohdistunut voimakasenerginen vääntö. Hän viittaa hoitavan lääkärin lausuntoon ja toteaa, että tällainen vammamekanismi on riittävä aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös ennalta terveeseen kudokseen. Lisäksi hoitavan lääkärin mukaan todetut rustovauriot ovat hyvin lieviä, mikä niin ikään puoltaa sitä, että kyseessä on tapaturman aiheuttama vamma, ei rappeumaperäinen. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaaman vakuutusehtojen mukaisesti kierukan tähystysleikkauksesta aiheutuneet kulut, sekä leikkauksen jälkeisen kontrollikäynnin.

Vastineessaan yhtiö toteaa, että saatujen lääketieteellisten lausuntojen mukaan asiakkaalle on tapaturmasta aiheutunut, vammamekanismi huomioiden, polven venähdystasoinen vamma. Tutkimuksissa on todettu tapaturmainen sisemmän sivusiteen lieväasteinen vaurio. Polvessa on todettu sisäkierukan kompleksi (monimuotoinen) repeämä ja rustovauriot, jotka ovat tästä tapaturmasta riippumattomia rappeumaperäisiä löydöksiä, eikä niitä siksi korvata tapaturmavakuutuksen perusteella. Yhtiö katsoo, että asiassa annetut korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaiset, eikä niitä ole syytä muuttaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toteaa, että lääkärikäynnillä 7.3.2022 asiakas käveli vasenta jalkaa ontuen. Polvinivelessä todettiin lievä nestelisä, mutta polvi oli vakaa. Polven liike oli 0–130 astetta ja polvilumpio oli kivuton ja nelipäinen reisilihas toimi moitteetta. Sisemmässä nivelraossa todettiin aristus ja nakse. Magneettitutkimuksessa 15.3.2022 todettiin polven kantavan nivelen sisempien nivelnastojen rustopinnoilla epätasaista ohentumista ja sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen alapinnalla hieman juosteista turvotusta. Lisäksi todettiin polvitaipeessa turvotusta ja nestettä ja mahdollinen nivelpussin pullistuman repeämä. Sisemmän nivelkierukan runko-osan alapinnalla todettiin pieni palkeenkielimäinen repeämä ja nivelkierukan alapinnalle aukeava pitkittäinen halkeama, sekä nivelkierukan takasarvessa kiinnitystä lähellä oleva palkeenkielimäinen kappale. 30.3.2022 kontrollikäynnillä ortopedi ehdotti hoidoksi polven tähystystä ja nivelkierukan osapoistoa. Polvi tähystettiin 1.6.2022.

Karjalainen toteaa, että magneettitutkimuksessa todetut muutoksen asiakkaan polvessa ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä polven nivelrikkokehityksestä ja nivelrakenteiden yleistyneestä rappeumakehityksestä johtuvia sairausperäisiä tiloja. Niiden synty ei Karjalaisen mukaan ole esitetyllä mekanismilla tai ajallisesti tapaturman 26.2.2022 yhteydessä mahdollinen.

Karjalainen lisää, ettei asiakkaalle tehty toimenpide ole tutkimuslöydösten ja kliinisen tilan perusteella polven yleistyneen rappeuman ja monimuotoisen nivelkierukan repeämän hoidossa aiheellinen. Toimenpide ei kuulu myöskään tapaturmassa aiheutuneen polven venähdyksen hoitoon.

Karjalainen katsoo, että tapaturman 26.2.2022 johdosta on perusteltua korvata ensikäynti, jolloin kliinisen tilan, oireiden kehittymisen ja tapahtumakuvauksen perusteella polven tila on ollut luotettavasti arvioitavissa, eikä se ole edellyttänyt lisäselvityksiä. Karjalainen lisää, että polven rakenteiden tilan selvittely ei liity tapaturmavamman hoitoon. 

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 3.2 mukaan vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…)

Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilönantamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. (…)

Kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumatonsairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaan polven hoitokuluja korvata myös 30.3.2022 jälkeen.

FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

FINEn käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakas on 26.2.2022 kävellyt jäällä ja epätasaisella pinnalla vasemman jalan kantapää uponnut lumeen, jolloin vasen polvi yliojentui ja polvessa tuntui vihlaisu. Magneettitutkimuksessa 15.3.2022 todettiin polven kantavan nivelen sisempien nivelnastojen rustopinnoilla epätasaista ohentumista ja sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen alapinnalla hieman juosteista turvotusta. Lisäksi todettiin polvitaipeessa turvotusta ja nestettä ja mahdollinen nivelpussin pullistuman repeämä. Sisemmän nivelkierukan runko-osan alapinnalla todettiin pieni palkeenkielimäinen repeämä ja nivelkierukan alapinnalle aukeava pitkittäinen halkeama sekä nivelkierukan takasarvessa kiinnitystä lähellä oleva palkeenkielimäinen kappale. Asiakkaalle on 1.6.2022 tehty polven kierukan osapoisto tähystysleikkauksella.

FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen sekä asiantuntijalausunnon perusteella kuvattu tapaturmamekanismi ei yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan vasemmassa polvessa todettuja polvinivelen rakenteiden vaurioita. Asiakkaalle on kuvatun tapaturmamekanismin sekä magneettitutkimuksessa todettujen rappeumaperäisten, ennen tapaturmaa kehittyneiden muutosten perusteella aiheutunut polveen enintään venähdystasoinen vamma vahinkotapahtuman 26.2.2022 yhteydessä.

Nämä seikat kokonaisuutena huomion ottaen FINE katsoo, että asiakkaan polven myöhempi oireilu ei ole syy-yhteydessä 26.2.2022 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton rappeuma- ja sairausperäinen oireilu.  Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmana sairausperäistä oireilua, ja ennen vahinkotapahtumaa oireettomanakin olleet sairausperäiset tilat jäävät vakuutuksen korvattavuuden ulkopuolelle. Vaikka asiakkaan polvi onkin kipeytynyt tapaturman jälkeen, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton polven nivelrakenteiden rappeuma. Vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Asiakkaan polven oireilu ja hoidontarve 30.3.2022 jälkeen eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä 26.2.2022 sattuneeseen tapaturmaan. FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen