Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1972) kaatoi 29.10.2022 mökkitontilla puita. Hänen sahatessaan konkeloa poikki hän menetti puun tyviosuuden katketessa tasapainonsa, kun jännitteinen puunrunko kaatui ja pyöri hänen päälleen tai ylitseen. A loukkasi tapaturman yhteydessä vasemman jalkansa, selkänsä ja niska-hartiaseutua ja hänen oikea polvensa vääntyi. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman jälkeen aiheutuneista tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle tutkimus- ja hoitokuluja 22.11.2022 saakka. Päätöksessään 24.11.2022 yhtiö katsoi, että A:lle oli aiheutunut tapaturman seurauksena selän, molempien jalkojen, niska-hartiaseudun ja oikean olkapään ruhjevammat, jotka olivat tulleet riittävästi korvatuiksi 22.11.2022 mennessä. Mahdollinen myöhempi oireilu ja hoidon tarve johtuivat tapaturmasta riippumattomista syistä. Yhtiö viittasi lannerangan magneettitutkimusta 22.11.2022 koskevaan lausuntoon, jonka mukaan A:lla oli todettu korostunut lordoosi, lievää skolioottista ryhtivirhettä, ensimmäisessä lannenikamassa verisuonikertymää sekä kauttaaltaan välilevyrappeumaa. Nämä löydökset olivat tapaturmasta riippumattomia ja sairaus- tai rappeumaperäisiä.

A:n oikaisuvaatimuksen johdosta yhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 3.12.2022. Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan. Ratkaisu ei muuttunut myöskään yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka antoi asiassa ratkaisun 24.2.2023.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vakuutusyhtiö antoi kielteisen korvauspäätöksen, vaikka olkapäätä ja polvea ei ollut vielä ollenkaan tutkittu. Nyt A:n käytyä magneettitutkimuksessa ja ortopedillä määrättiin olkapäähän jatkohoitoja. A katsoo, että jatkotutkimukset ja -hoidot tulee korvata.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.11.2022–16.5.2023.

Lähetetekstin 16.11.2022 mukaan A on neljää viikkoa aiemmin kaatanut mökillä puita vapaa-ajallaan ja jäänyt puun alle, jolloin hän on loukannut oikeaa olkapäätä ja lanneselkää sekä vasenta reittä. Oikea käsi on vääntynyt taakse. Tutkittaessa oikean olkapään loitonnus on onnistunut 90 asteeseen ja tunnustellen on todettu kipua solisluun ja olkalisäke-solisluunivelen seudussa. Kliinisesti on arvioitu, että kyseessä voisi olla olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno tai solisluun murtuma tai vammamekanismi huomioiden kiertäjäkalvosimen vamma. Lisäksi lannerangassa on ollut aristusta, jota on ollut vanhastaankin. A:lle on ohjelmoitu oikean olkaluun ja solisluun röntgentutkimus ja olkanivelen ultraäänitutkimus sekä lannerangan röntgentutkimus.

Radiologin lausuntojen 18.11.2022 mukaan oikeassa solisluussa ei ole nähty tuoreeseen murtumaan viittaavaa. Oikean olkanivelen luurakenteet ovat näyttäneet säännöllisiltä eikä tuoreita murtumia ole todettu. Olkanivel on ollut säännöllinen. Olkalisäke-solisluunivelessä ei ole todettu murtumaan tai sijoiltaanmenoon viittaavaa, korkeintaan lievää rappeumaa. Lannerangan röntgentutkimuksessa ei ole todettu tuoreita murtumia. Lannerangan notko on ollut aiempien tutkimusten tapaan korostunut. Rintarangassa ja rinta- ja lannerangan rajalla on ollut vahva-asteista rappeumaa. Lisäksi on todettu välilevyrappeumaa; tämän on todettu jonkin verran edenneen kesäkuussa 2017 tehtyyn röntgentutkimukseen verrattuna. Lannerangassa on todettu pieniä nikamaliukumia. Lausunnon 21.11.2022 mukaan olkapään ultraäänitutkimuksessa ei ole todettu oireita selittäviä löydöksiä. Hauislihaksen pitkän pään jänne on ollut tavanomainen ja sijainnut normaalisti kulku-urallaan. Lavanaluslihaksen jänne on ollut ehjä ja alempi lapalihasjänne tavanomainen. Ylemmässä lapalihasjänteessä ei ole todettu repeämään tai jänteen ärsytys- tai tulehdustilaan viittaavaa. Limapussin nesteilyä ei ole todettu. Olkalisäke-solisluunivel on ollut normaalilevyinen. Viitettä lihasrepeämistä tai verenpurkaumia ei ole todettu.

Ortopedin E-lausunnon 21.11.2022 mukaan A:n ongelmana ovat olleet selän ja olkapään kivut. Päivän kuluessa selkäkipu on moninkertaistunut ja oikean jalan säteilykipu lisääntynyt. Lisäksi on ollut kipua olkapäässä. A:lle on ohjelmoitu säteilykivun vuoksi lanneselän magneettitutkimus, jossa lausunnon 22.11.2022 mukaan on todettu korostunut lanneselän notko, lievää skolioottista ryhtivirhettä ja kohtalaisen lieviä rappeumamuutoksia. Ortopedin tekstin 22.11.2022 mukaan A:ta on kehotettu rasittamaan lanneselkää kivun mukaan. Mahdollisen toiminnallisen vaivan selvittämiseksi on suositeltu käyntiä fysiatrin vastaanotolla.

Yleislääkärin E-lausunnon 9.1.2023 mukaan tapaturman 29.10.2022 yhteydessä puu tuli A:n vartalon päälle ja pyörähti siitä polven päältä pois. Polvea ei ole tapaturman jälkeen tutkittu. A:lla on yhä ollut kipua liikkeessä polven päällä polvilumpion alla, ja polvi on tuntunut pettävän eteenpäin. A:lle on ohjelmoitu polven magneettitutkimus ristisidevamman epäilyn vuoksi ja hänet on ohjattu ortopedin selvittelyihin polvioireiden ja edelleen jatkuneiden oikean olkapään oireiden osalta. E-lausunnon 11.1.2023 mukaan A:lle on tehty lisäksi lähete oikean olkapään magneettitutkimukseen voimakkaan lepokivun ja loitonnusrajoituksen vuoksi. Radiologin lausunnon 2.2.2023 mukaan oikean olkapään magneettitutkimuksessa on todettu rustoreunuksen etu- ja takaosan vauriot sekä mahdollisesti pieni osittainen pitkittäinen repeämä ylemmän lapalihaksen jänteessä. Oikean polven magneettitutkimuksessa 2.2.2023 on todettu pehmytosissa ruhjevammaan sopivat muutokset sekä kohtalainen polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko.

Ortopedin E-lausunnon 8.2.2023 mukaan A:lla on todettu symmetrinen olkapäiden virheasento (eteenpäin kiertyminen). Loitonnus on onnistunut aktiivisesti oikealla 90 ja vasemmalla 120 astetta. Oikealla on todettu voimakas takakapselikireys. Voimat ovat olleet lähes symmetriset. Ortopedi on arvioinut, että oikean olkapään tapaturmavamma on ollut ensisijaisesti retkahdustyyppinen ja kipuoireisto johtuu kireyksistä ja virheasennoista. A on ohjattu fysioterapiaan ja olkapäähän on pistetty kortisoni-puuduteseospistos.

Lähetteen 24.2.2023 mukaan A:lla on edellisestä päivästä alkaen ollut oikealla reiden päällä kipua. Oikealla reiden päällä pinnallinen laskimo ja sen ympärys ovat punoittaneet ja on todettu turvotusta ja tunnusteluarkuutta. Yleislääkäri on arvioinut, että kyseessä on ainakin pinnallinen tukos, ja tehnyt lähetteen aluesairaalan päivystykseen syvän laskimotukoksen poissulkemiseksi ja jatkohoitoon. Fysiatrian poliklinikan etäkontaktia 16.5.2023 koskevan tekstin mukaan A:lle on määrätty aiemmin käytössä olleen mirtatsapiinin tilalle Triptyl-lääkitys. Jo aiemmin olleen kiputilan lisäksi A on satuttanut polvensa, jota on punktoitu. A on kertonut puhelussa myös olkapääkipua, jonka johdosta on varattu vastaanotto kortisoni-injektiota varten. Tekstissä mainitaan, että Xarelto-hoito pinnalliseen laskimotukkotulehdukseen on päättynyt 3 viikkoa aiemmin.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ja toteaa, että A on tapaturman jälkeen hakeutunut hoitoon viiveellä. Ensimmäisen tapaturman jälkeisen vastaanottokäynnin tietoja ei ole käytettävissä. Lähetetietojen mukaan kyseisellä vastaanottokäynnillä on oikean olkapään loitonnus onnistunut 90 astetta ja kipua on todettu tunnustellen solisluun ja olkalisäke-solisluunivelen seudussa. Lisäksi on todettu lannerangan aristusta. Karjalainen pitää nyt käytettävissä olevan selvityksen perusteella perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen ensimmäisen vastaanottokäynnin ja tehdyt röntgentutkimukset. A:n lannerangan, oikean olkapään ja oikean polven oireistot ovat Karjalaisen mukaan sairausperäisiä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 29.10.2022 liittyen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2022 lukien) kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan (…) korvausta ei makseta (…)
- tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudoksen heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunta viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lle on 29.10.2022 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun puuta kaataessa puunrunko on kaatunut ja pyörinyt hänen päälleen tai ylitseen. Tapaturmamekanismista ja sen kohdistumisesta ei ole esitetty tarkkaa kuvausta. A on ilmoittanut loukanneensa tapaturman yhteydessä vasemman jalkansa, oikean polvensa, selkänsä ja niska-hartiaseudun. Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut viiveellä, 16.11.2022. Viiveen hoitoon hakeutumisessa on yleensä katsottu viittaavaa lievään tapaturmavammaan.

Ensimmäisellä tapaturman jälkeisellä lääkärikäynnillä A on kertonut oikean olkapään ja lannerangan oireistosta. Olkapään loitonnus on ollut rajoittunut (90 astetta) ja tunnustellen on todettu kipua solisluun ja olkalisäke-solisluunivelen seudussa. A:lle tehtiin olkapään ultraäänitutkimus ja röntgentutkimus, joissa ei todettu oireita selittäviä löydöksiä. Lannerangan röntgentutkimuksessa ja myöhemmin magneettitutkimuksessa todettiin sairausperäisiä muutoksia, jotka arvioitiin aiempia tutkimuksia vastaaviksi. Solisluun röntgentutkimuksissa ei todettu tuoreeseen murtumaan viittaavaa. Sittemmin A hakeutui yleislääkärin vastaanotolle 9.1.2023 oikean polven oireiden ja jatkuneen olkakivun vuoksi ja hänelle tehtiin olkapään ja polven magneettitutkimukset. Olkapäässä todettiin rustoreunuksen vaurioon viittaavat löydökset ja mahdollisesti pieni osarepeämä ylemmän lapalihaksen jänteessä, mitkä löydökset ovat Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan sairausperäisiä. Polvessa todettiin pehmytkudoksissa ruhjevammaan sopivat löydökset ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa. Ortopedi arvioi 8.2.2023, että olkapään oireisto liittyy todettuun molempien olkapäiden virheasentoon ja kireyteen.

Ottaen huomioon hoitoonhakeutumisviive, A:lle tehdyissä tutkimuksissa todetut löydökset ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle olisi aiheutunut tapaturman 29.10.2022 seurauksena sellaisia vammoja tai ilmennyt sellaisia tapaturmaan liitettävissä olevia oireita, että hoito tai tutkimus olisi tapaturmaan liittyen perusteltua enää 22.11.2022 jälkeen. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov