Uppgifter om händelseförloppet
Den försäkrade A (f. 1962) var 27.10.2021 delaktig i en trafikolycka i en korsning, där ett annat fordon körde in i sidan på det fordon som A körde. A var väjningsskyldig i situationen, och före korsningen fanns det en stoppskylt. Polisen gav A 14 dagsböter för underlåtenhet att iaktta väjningsplikt. Vid olyckan ådrog sig A frakturer på andra och sjätte halskotan samt på vänstra skulder-bladet. A ansökte om dagpenning från sin privata olycksfallsförsäkring för tiden av övergående arbetsoförmåga på grund av olycksfallsskadorna.
Försäkringsbolaget ansåg i sitt ersättningsbeslut 12.4.2022 att A genom att inte iaktta stop-märket och genom att underlåta att iaktta sin väjningsplikt hade orsakat försäkringsfallet genom grov oaktsamhet. På grund av den grova oaktsamheten drog bolaget av ¼ från alla ersättningar till A.
Kundens klagomål
A meddelar sig vara missnöjd med att ersättningsbeloppet sänks. Han begär att Försäkringsnämnden ger en rekommendation till avgörande i ärendet. Olyckan var en plötslig händelse. A såg inte den andra bilen, eftersom den hamnade i ”döda vinkeln” för honom. A hade stannat vid stoppskylten men körde sedan ut då han inte såg passerande fordon. A medger att han var oaktsam men anser att det inte finns någon grund för att sänka ersättningen.
Försäkringsbolagets bemötande
I sitt bemötande upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt. Enligt 28 § i lagen om försäkringsavtal kan försäkringsgivarens ansvar sänkas enligt vad som är skäligt med beaktande av förhållandena, om den som är försäkrad genom olycksfallsförsäkring har framkallat försäkringsfallet av grov oaktsamhet. Utifrån de uppgifter som bolaget fått har A inte stannat på platsen för Stop-märket, d.v.s. han har underlåtit att följa gällande trafikregler. Till följd av detta har A råkat ut för en trafikolycka och fått böter för äventyrande av trafiksäkerheten. Bolaget anser att A genom eget beslut har påbörjat en sådan handling som har försatt honom i uppenbar och betydande risk för skada. Bolaget anser att A har varit medveten om det och förstått den potentiella risken. Det är fråga om grov oaktsamhet, och därför är en nedsättning på ¼ motiverad.
Beslutsrekommendation
Frågeställning
I ärendet är det fråga om huruvida försäkringsbolaget har rätt att med åberopande av grov oaktsamhet sänka den ersättning till A som betalas med anledning av olycksfallet 27.10.2021.
Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor
Enligt 28 § 3 mom. i lagen om försäkringsavtal (28.6.1994/543) kan försäkringsgivarens ansvar sänkas enligt vad som är skäligt med beaktande av förhållandena, om den som är försäkrad genom olycksfalls- eller sjukförsäkring har framkallat försäkringsfallet av grov oaktsamhet.
Motsvarande bestämmelse finns i punkt 7.3. i de allmänna avtalsvillkor som tillämpas på försäkringen.
Bedömning
Enligt 28 § 1 mom. i lagen om försäkringsavtal är försäkringsgivaren fri från ansvar om den försäkrade har framkallat försäkringsfallet uppsåtligen. Enligt lagens förarbeten (RP 114/1993, s. 42) är det ”fråga om uppsåt när den försäkrade har framkallat försäkringsfallet avsiktligen. Även om det inte har varit den försäkrades uttryckliga avsikt att framkalla försäkringsfallet, kan framkallandet anses vara uppsåtligt om den försäkrade med beaktande av förhållandena har insett att försäkringsfallet ytterst sannolikt blir en följd av hans förfarande.” I 28 § 3 mom. i lagen om försäkringsavtal föreskrivs som följer: ”Har den som är försäkrad genom olycksfalls- eller sjukförsäkring framkallat försäkringsfallet av grov oaktsamhet, kan försäkringsgivarens ansvar sänkas enligt vad som är skäligt med beaktande av förhållandena.” I förarbetena till denna bestämmelse (RP 114/1993, s. 43) sägs följande: ”Skillnaden mellan grov oaktsamhet och uppsåt är inte stor. Om den försäkrade t.ex. medvetet underlåter att vidta normala försiktighetsåtgärder och får till stånd en situation där skaderisken är stor, kan oaktsamheten anses vara grov.”
Enligt den utredning som getts in till Försäkringsnämnden råkade A 27.10.2021 ut för en trafikolycka där ett annat fordon i en korsning kolliderade med sidan på det fordon som A körde. Enligt polisens undersökningsanmälan 17.12.2021 hade A väjningsplikt i situationen, och väjningsplikten är utmärkt med stoppskylt. Av undersökningsanmälan framgår inte att A skulle ha underlåtit att stanna vid stoppskylten. A har fått böter för underlåtenhet att iaktta väjningsplikt. I sin ersättningsansökan som daterats 23.11.2021 har A berättat att den andra bilen var i ”död vinkel” i förhållande till honom. I det klagomål som A sänt till försäkringsbolaget 22.4.2022 och den begäran om rekommendation till avgörande som A gett in till Försäkringsnämnden 15.2.2023 har A berättat att han stannade vid stoppskylten men sedan körde ut i korsningen eftersom han inte såg passerande fordon på den korsande gatan.
Försäkringsnämnden anser att A:s agerande i situationen i och för sig är att betrakta som oaktsamt eftersom väjningsplikten försummades. Utgående från den framlagda utredningen är A:s agerande ändå inte ett uttryck för sådan medveten underlåtenhet att vidta normala försiktighetsåtgärder som skulle kunna betraktas som grov oaktsamhet. Försäkringsnämnden anser att grunder för att sänka försäkringsersättningen på grund av grov oaktsamhet inte har lagts fram i ärendet.
Slutledningar
Försäkringsnämnden rekommenderar att försäkringsbolaget betalar de med försäkringsvillkoren förenliga ersättningarna till fullt belopp.
Försäkringsnämnden var enig.
FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN
Ordförande Luukkonen
Sekreterare Laine
Medlemmar:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov