Tapahtumatiedot
Asiakas liukastui 31.12.2021 loukaten vasemman nilkkansa. Korvauksia asiakkaan henkilövahingoista haettiin kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on jäänyt vamman jälkitilana vasempaan nilkkaan rasituskipeytymistaipumusta. Vakuutusyhtiö on suorittanut asiakkaalle tilapäisen haitan korvausta 3 000 euroa ja pysyvän haitan korvausta haittaluokan 1 mukaisesti. Pysyvän kosmeettisen haitan korvausta asiakkaalle on suoritettu luokan 1 mukaisesti.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas toteaa, että vastuuvahingon seurauksena aiheutui nilkan murtuma, jota on hoidettu kaksi kertaa leikkauksella. Asiakas kertoo, että nilkkaan jäi pysyvät kivut ja liikunnan rajoitteita, ja lisää, ettei hän pääse kyykkyyn ollenkaan vasemman nilkan takia. Asiakas kertoo myös, että kipujen takia hän joutuu syömään kovia kipulääkkeitä ja elämänlaatu on huonontunut huomattavasti. Asiakas toteaa, että hän joutui opiskelemaan uuden ammatin, koska nilkkavamman vuoksi hän ei voi seistä pitkiä aikoja, eikä nostaa mitään painavaa. Asiakas kertoo nilkan kipujen rajoittavan liikkumista, koska asiakas ei voi enää juosta tai hölkätä, eikä kävellä pidempiä matkoja. Lisäksi epätasaisella alustalla kävely ja portaiden nouseminen on hankalaa. Nilkassa on myös leposärkyä ja nilkan liikkeet kivuliaita. Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta vähintään haittaluokan kolme (3) mukaan. Lisäksi asiakas vaatii, että fysioterapiaan annetaan maksusitoumus, sillä vaikka fysioterapialla ei sinänsä ole vaikutusta nilkan toimintaan, auttaa se kuitenkin lievittämään nilkan kipuja.
Lisäkirjeessä 4.4.2023 asiakas katsoo, että hänen vammansa kuuluvat liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan ohjeiden mukaiseen vaikeiden vammojen luokkaan, jossa korvauksen määräksi on määritetty 4.200–9.900 euroa. Asiakas katsoo siten, että oikeasuhtainen korvaus hänen vammoistansa aiheutuneesta tilapäisestä haitasta on huomattavasti suurempi kuin vakuutusyhtiö on väittänyt. Asiakas lisää, että vakuutusyhtiö on väittänyt, että asiakkaan liikkuminen olisi sujuvaa, nilkan liikkeet hyvät ja nilkka vakaa. Asiakas kiistää mainitut väitteet ja viittaa 26.1.2023 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jossa nilkan toiminnallinen tila on kuvattu ja jossa todetaan, että potilaalle on jäänyt pysyvä haitta vasempaan nilkkaan tapaturman seurauksena. Asiakas katsoo, että lausunnossa todettu huomioiden asiassa on selvää, ettei liikkuminen ole sujuvaa eivätkä nilkan liikkeet ole hyvät. Se, että nilkka on vakaa, tarkoittaa tässä tapauksessa sitä, että nilkan liikkeiden rajallisuus ja kipu ovat jääneet pysyviksi. Viimeksi mainittu tulee huomioida haittaluokitusta korottavana tekijänä. Asiakas katsoo, ettei haittaluokka 1 kata aiheutunutta pysyvää haittaa. Koska nilkan kaikki liikkeet ovat edelleen vajaat, asiakas katsoo asianmukaiseksi haittaluokitukseksi haittaluokan kolme (3). Lisäksi asiakas katsoo, että työkyvyttömyydestä maksettavassa korvauksessa tulee huomioida se, että kaupan alan työehtosopimuksen mukaista taulukkopalkkaa korotetaan 1.6.2023, jolloin myös hänelle työkyvyttömyydestä maksettavaa korvausta tulee korottaa vastaavassa suhteessa. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut lääkärinlausuntoja.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään, että hän kiistää asiantuntijalausunnossa lausutut asiat, eikä se asiakkaan mukaan kuvasta lainkaan hänelle aiheutuneiden vammojen laajuutta ja vakavuutta. Asiakas toteaa, että hyväksyy lausunnon siltä osin kuin siinä on todettu, ettei tapahtumalle ole ollut myötävaikuttavia sairausperäisiä syitä. Asiakas uudistaa ja toistaa aiemmat vaatimuksensa asiassa. Asiantuntijalausunnossa on katsottu, että fysikaalinen hoito ei olisi enää aiheellista, tilapäisen haitan luokan osalta vammat ja oireet sijoittuisivat luokkaan kolme, sekä pysyvän haitan osalta luokkaan yksi. Asiakas katsoo, että asiantuntijalausunto on laadittu ainoastaan lääkärinlausuntoja, sekä sairauskertomusmerkintöjä tulkitsemalla. Asiakas kyseenalaistaa lausunnon merkittävyyden arvioitaessa vammoista ja niiden oireista aiheutuvaa tilapäistä ja pysyvää haittaa, sillä arvio on tehty vain kirjallisia lausuntoja lukemalla, eikä vammoja kärsinyttä kuulemalla. Lausunnossa on ensinnäkin otettu kantaa tilapäisen haitan luokan asettumiseen luokkaan kolme ”lievää vaikeammat vammat”. Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan tilapäistä haittaa koskevan ohjeistuksen mukaisesti: ”Lievää vaikeampia vammoja ovat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa ---” Edelleen on todettu seuraavaa: ”Lievää vaikeammille vammoille on ominaista, että --- niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia” Asiakas toteaa, että vammat ovat vaatineet leikkaushoitoa, joka on toteutettu 3.1.2022. Asiakkaan on oletettu palaavan töihin 21.3.2022, mutta tämä ei kuitenkaan ole ollut mahdollista, vaan vammojen johdosta on pitänyt suorittaa uusi leikkaus, joka on tehty 20.4.2022. Tämänkään leikkauksen jälkeen toimintakyvyn ei ole katsottu olevan riittävä jalkojen päällä tehtävään työhön. Asiakas toteaa, että FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa on lisäksi nostettu esiin, että magneettikuvauksessa on todettu paikallinen verenkiertohäiriö (luuinfarkti), joka on pitkittänyt kiputilaa. Tältä osin on asiakkaan mukaan kyse luunmurtumaan liittyvästä verenkierrollisesta vammasta, jonka Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan ohjeistuksen mukaisesti tulisi entisestään vahvistaa näkemystä siitä, että vammoissa on kyse tilapäisen haitan osalta luokan neljä vaikeista vammoista. Näin ollen suoritettua korvausta tulee korottaa. Asiakas toteaa, että asiantuntijalausunnossa on myös todettu, että pysyvä haitta asettuu haittaluokkaan yksi. Lausunnossa on todettu, että vaadittu haittaluokka 3 edellyttäisi, että nilkka olisi jäykistynyt/jäykistetty kokonaan. Asiakas toteaa, että haittaluokka-asetuksessa on todettu, että koko nilkan jäykistyminen oikeuttaa haittaluokan neljä mukaiseen korvaukseen. Haittaluokkaan 3 oikeuttaa muun muassa jäykkä, mutta hyväasentoinen ylänilkkanivel. Asiaa tulee asiakkaan näkemyksen mukaan myös arvioida kokonaisuutena ”lievän toiminnanvajavuuden” mukaisesti. Asiakas kertoo, että hän on FINEn hankkiman lausunnon myötä käynyt itse uudelleen ortopedian erikoislääkärillä, joka lausumassaan kuvaa mm. nilkan toiminnanvajausta ja liikerajoituksia. Lausunnossa on myös todettu, että asiakkaalle on jäänyt pysyvä haitta nilkkamurtuman ja leikkauksien seurauksena ja ontumisen seurauksena tullut lisäksi polvi ja selkävaivaa, jotka enenevästi vaikeuttavat liikkumista ja päivittäisiä toimia. Nämä seikat on otettava huomioon pysyvää haittaa korottavana tekijänä. Asiakas kertoo, että hänelle aiheutuu nilkan vammasta kipua päivittäin, eikä jalkaa voi rasittaa ilman siitä aiheutuvaa särkyä ja kipua. Lisäksi hän joutuu edelleen liikkumaan ontuen. Lopuksi asiakas myös katsoo, että tapauksessa fysikaalisen hoidon jatkaminen olisi aiheellista, sillä tällä olisi merkitystä ja vaikutusta nilkkavamman aiheuttaneiden kerrannaishaittojen hoitoon, joita ei olisi syntynyt ilman kyseistä nilkkavammaa. Kirjeen liitteenä asiakas on toimittanut 4.10.2023 päivätyn lääkärinlausunnon.
FINEn hankkimaan täydennettyyn asiantuntijan lausuntoon antamassaan lisäkirjeessä asiakas kiistää asiantuntijalääkärin lisälausunnossa 8.2.2024 lausutut asiat ja katsoo, että hänelle on aiheutunut selviä jälkihaittoja. Asiakas uudistaa ja toistaa aiemmat vaatimuksensa asiassa. Asiakas toteaa, että hän on käynyt uudessa röntgenkuvauksessa ja kyseisessä kuvauksessa on todettu nilkassa löytyneen sen TC-nivelessä lievää artroosimuutosta. Edelleen kuvauksessa on havaittu vanhan luisen irtofragmentin olevan edelleen paikallaan. Asiakas kertoo, että ennen nyt kyseessä olevaa vammaa hänen nilkkansa on ollut täysin oireeton, eikä siinä ole ollut minkäänlaisia ongelmia. Asiakas katsoo, että nyt todettu TC-nivelen lievä artroosimuutos on seurausta vammasta ja sen aiheuttamasta jälkitilasta. Asiakas kuvaa vielä nilkan toiminnanvajautta ja siitä aiheutuvia hankaluuksia ja katsoo, että vaaditun pysyvän haittaluokan kolme (3) vaatimukset täyttyvät, ottaen huomioon nilkasta kokonaisuutena aiheutuvan haitan. Liitteenä asiakas on toimittanut sairauskertomuksen 26.2.2024.
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin päätöksiin, toistaa asian tapahtumatiedot ja toteaa, että tilapäisestä haitasta korvausta on maksettu yhteensä 3 000 euroa. Yhtiö katsoo, että maksettu korvaus on oikeasuhtainen aiheutuneisiin vammoihin nähden. Myöskään henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukset eivät vakuutusyhtiön käsityksen mukaan anna aihetta lisäkorvausten maksuun tältä osin. Asiakkaalle on jäänyt vamman jälkitilana vasempaan nilkkaan rasituskipeytymistaipumusta. Nilkassa kuvataan palpaatioarkuutta ja turvotusta. Liikkuminen on kuitenkin sujuvaa, nilkan liikkeet ovat hyvät ja nilkka on vakaa. Yhtiö katsoo edelleen, että haittaluokka yksi (1) kattaa asiakkaalle vastuuvahingosta aiheutuneen pysyvän toiminnallisen haitan, eikä lisäkorvausta tule maksaa. Lisäksi yhtiö toteaa, että nilkkaan jääneet siistit, muutaman sentin mittaiset leikkausarvet oikeuttavat haittaluokkaa yksi (1) vastaavaan pysyvän kosmeettisen haitan korvaukseen. Yhtiö on arvioinut oikeanmääräiseksi perusmääräksi 1 500 euroa. Yhtiö katsoo, että lisäkorvausta ei kosmeettisesta haitastakaan tule maksaa. Yhtiö toteaa lopuksi vielä, että fysikaalisen hoidon korvaamiselle ei enää ole korvattavan vamman vuoksi aihetta ja viittaa tältä osin 8.2.2023 annettuun päätökseen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja on antanut asiassa asiantuntijalausunnon 13.9.2023 ja täydentänyt lausuntoa asiakkaan lisäkirjelmöinnin ja lisäselvityksenä toimittaman 4.10.2023 päivätyn E-lääkärilausunnon pohjalta 8.2.2024.
Kivioja toteaa ensimmäisessä lausunnossaan, että asiakkaalla on vahinkotapahtuman 31.12.2021 jälkeen röntgentutkimuksessa todettu vasemman nilkan kahden kehräsen murtuma (käytännössä korkea pohjeluu sekä takakolmio), joista ensimmäiseen on liittynyt sääriluun ja pohjeluun välisen nivelsiderakenteen (syndesmoosin) vaurio.
Kivioja toteaa, että syndesmoosin leviäminen kuuluu tyypillisesti korkeaan pohjeluun murtumaan. Se on asiakkaan tapauksessa hoidettu asianmukaisesti ja jatkotutkimuksissa nivelhaarukka ja syndesmoosirako on todettu normaaleiksi.
Magneettikuvauksessa on todettu paikallinen verenkiertohäiriö (luuinfarkti), mikä Kiviojan mukaan osaltaan selittää pitkittynyttä kiputilaa. Luuinfarktin ei kuitenkaan ole osoitettu aiheuttaneen minkäänlaista pysyvää luumuutosta kuten nivelpinnan kasaanpainumaa. Kivioja toteaa, että lääketieteellisen kokemuksen perusteella, kun tällaista kasaanpainumista ei tapahdu, rauhoittuu kiputila ajan kanssa itsestään.
Kivioja katsoo, että asiakkaan tutkimus ja hoito on vastuuvahingon johdosta perusteltua korvata jälkitarkastukseen 26.1.2023 saakka. Kivioja lisää, että vaikka oireilu johtuukin 31.12.2021 sattuneesta vahinkotapahtumasta, esitetyn fysioterapian korvaamiseen vastuuvakuutuksen perusteella ei ole aihetta, kuten hoitava lääkärikin on lausunnossaan 2.8.2022 todennut.
Vahingosta aiheutuvat vammat kuuluvat Kiviojan mukaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeistuksen luokkaan kolme (3), sen keskikolmannekseen. Vahingon johdosta aiheutunut kosmeettinen haitta sijoittuu Kiviojan mukaan luokan yksi (1) keskikolmannekseen.
Vahinkotapahtumasta 31.12.2021 asiakkaalle aiheutuneen pysyvän haitan Kivioja katsoo vastaavan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkaa yksi (1), kun huomioidaan nilkan kiputila ja lievä liikerajoitus. Kivioja toteaa lisäksi, että vaadittu haittaluokka kolme (3 ) edellyttäisi, että asiakkaan vasen nilkka olisi jäykistynyt/jäykistetty kokonaan. Sellaisesta tilanteesta ei asiakkaan tapauksessa lääketieteellisten selvitysten perusteella ole nyt kyse.
Jälkimmäistä lausuntoa laatiessaan Kiviojalla on ollut käytössään aiempien selvitysten lisäksi asiakkaan toimittama 4.10.2023 päivätty lääkärilausunto sekä 25.10.2023 päivätty asiakkaan lisäkirjelmä. Kivioja viittaa aikaisempaan lausuntoonsa ja toteaa, että jatkohoidossa ei ole tarvittu vaativia korjausleikkauksia. 20.4.20222 tehty takakolmioruuvin poisto ei ole sellainen toimenpide. Kivioja toteaa, että asiakkaalla on todettu luuinfarkti ja mahdollisen haitan arvioinnin kannalta oleellista Kiviojan mukaan on se, paraneeko se ilman jälkihaittoja, kuten vaikkapa nivelpinnan painumista. Uusimmassa röntgentutkimuksessa 29.11.2022 tällaista painumista ei ole tapahtunut.
Selvyyden vuoksi Kivioja toteaa vielä, ettei sekundaarisia vaivoja, kuten polvi- ja selkävaivoja huomioida haittaluokituksessa. Asiakkaan toimittamat lisäselvitykset eivät Kiviojan mukaan vaikuta aiemmin annetun asiantuntijalausunnon päätelmiin tilapäisen haitan, kosmeettisen haitan tai pysyvän haitan osalta.
Vakuutetun kuuleminen
FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.9.2019 lähtien) kohdan 3 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitun kiinteistön omistajana vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa ja joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana. (…)
Ratkaisusuositus
Tapauksessa kysymys on haittakorvausten määrästä, sekä fysikaalisen hoidon korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas liukastui 31.12.2021 ja hänen vasen nilkkansa murtui. Murtuma hoidettiin leikkauksella 3.1.2022 ja leikkauksen yhteydessä nilkan alueelle laitetut ruuvit poistettiin 20.4.2022.
Tilapäinen haitta
Vakuutusyhtiö on arvioinut tilapäisen haitan korvauksen sijoittuvan liikennevahinkolautakunnan normien luokkaan kolme (3).
FINE toteaa, että tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.
FINE toteaa edelleen, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.
Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1 - 3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma. Luokan 3 korvausasteikko on 1.500–4.400 €.
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on vastuuvahingon johdosta aiheutunut vasemman nilkan kahden kehräsen murtuma, joista ensimmäiseen on liittynyt sääriluun ja pohjeluun välisen nivelsiderakenteen vaurio. Murtuma on hoidettu leikkauksella ja myöhemmin nilkan alueelle laitetut ruuvit poistettiin uudessa leikkauksessa. Magneettikuvauksessa on todettu paikallinen verenkiertohäiriö (luuinfarkti). Luuinfarktin ei kuvantamistutkimuksissa ole osoitettu aiheuttaneen minkäänlaista pysyvää luumuutosta kuten nivelpinnan kasaan painumista. FINE on pyytänyt tilapäisen haitan osalta asiantuntijalääkäriltä lausuntoa, joka on katsonut, että asiakkaan tapauksessa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan tilapäisen haitan on katsottava vastaavan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeistuksen luokan kolme (3) keskikolmannesta.
Ottaen huomioon FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkimat asiantuntijalausunnot sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, FINE katsoo, että asiakkaan vammat kuuluvat liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) keskikolmannekseen. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta tilapäisestä haitasta riittävänä.
Pysyvä haitta
Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on arvioinut vastaavan haittaluokkaa 1. Asiakas on vaatinut, että pysyvä haitta korvataan vähintään haittaluokan kolme (3) mukaan.
FINE toteaa, että vamman mahdollisesti aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan haittaluokituksen kohdan 2.1 Alaraajavammat, ” ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento” vastaa haittaluokka kolmen (3) mukaista haittaa.
Kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista.
Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Lääketieteellisissä asiakirjoissa kuvattujen tilankuvausten perusteella asiakkaan nilkassa on lievää liikerajoitusta ja kipua. FINE katsoo, että asiakkaalle vahinkotapahtuman 31.12.2021 seurauksena aiheutuneiden vasemman nilkan vammojen jälkitila ei kuitenkaan vastaa valtioneuvoston haittaluokitusasetuksen kohtaa 2.1 eli haittaluokkaa kolme. Haittaluokka 3 edellyttäisi, että asiakkaan nilkka olisi jäykistynyt tai jäykistetty kokonaan. Käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla on magneettikuvauksessa todettu paikallinen verenkiertohäiriö, luuinfarkti, mikä FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan osaltaan selittää pitkittynyttä kiputilaa. Tutkimuksessa luuinfarktin ei kuitenkaan ole osoitettu aiheuttaneen minkäänlaista pysyvää luumuutosta. FINE katsoo, että ottaen huomioon asiakkaan alaraajasta esitetty tilakuvaus ja FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu, FINE pitää vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa (1) asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.
Kosmeettinen haitta
Kosmeettisesta haitasta asiakkaalle on suoritettu haittaluokkaa 1 vastaava pysyvän kosmeettisen haitan korvaus.
Arvioidessaan henkilövahingosta vahingonkärsijälle jäänyttä pysyvää kosmeettista haittaa FINE on käyttänyt apunaan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normeja ja ohjeita, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.
Liikenne- ja potilasvahinkovahinkolautakunnan normien mukaan haittaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta, kuuluvat mm. rumentava vartalon arpi, joka on kapea ja pehmeä eikä väriltään voimakkaasti ihosta poikkeava sekä rumentava muu arpi, joka sijaintinsa johdosta on yleensä ainakin osin piilossa eikä laajuuden, kiristyksen tms. johdosta ole huomiota herättävä. Luokkaan 1 katsotaan kuuluvaksi myös raajan lievä epämuotoisuus. Luokassa 1 maksettava peruskorvaus on 900–2.500 euroa.
FINElle toimitetuista selvityksistä ilmenee, että asiakkaan vasempaan nilkkaan on jäänyt leikkauksista siistit, muutaman sentin mittaiset leikkausarvet. FINE katsoo asiakkaalle jääneen pysyvän kosmeettisen haitan kuuluvan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien mukaiseen vammaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta ja vastaavan luokan sisällä sen keskikolmannesta siten, että asiamukaiseksi korvauksen perusmääräksi on katsottava 1.500 euroa ja vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä tältä osin asianmukaisena.
Fysioterapia
Asiakas on vaatinut fysioterapian korvaamista myös jatkossa. FINE viittaa edellä syy-yhteydestä lausuttuun ja toteaa, että vastuuvakuutuksen perusteella on korvattavissa vahingosta aiheutuneet tarpeelliset sairaanhoitokulut ja muut tarpeelliset kulut. 2.8.2022 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan asiakkaalle on annettu fysioterapeutin ohjausta ja kuntoutusta. Lausunnon mukaan fysikaalisella hoidolla ei kuitenkaan enää jatkossa ole vaikutusta asiakkaan nilkan tilanteeseen. Ottaen huomioon käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen kokonaisuutena, FINE katsoo, että asiakkaalle aiheutuneen vamman tila on lääketieteellisten selvitysten perusteella vakiintunut, eikä se vaadi enää aktiivista ohjattua fysikaalista hoitoa. Näin ollen fysioterapiasta aiheutuvat kulut eivät tule korvattavaksi vastuuvakuutuksesta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen