Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1958) meni 25.5.2020 golfväylällä hakemaan palloa ojasta. Nurmikko oli liukas ja A:lta lähti jalat alta sillä seurauksella, että A kaatui oikean olkapäänsä päälle. Magneettitutkimuksessa 26.5.2020 todettiin kiertäjäkalvosimen laaja läpäisevä repeämä, jonka johdosta tehtiin 24.6.2020 toimenpide, jossa kiinnitettiin alemman lapalihaksen jänne. Olkapää jäi oireilevaksi ja A haki korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle ollut aiheutunut tapaturman seurauksena pysyvää haittaa. Yhtiön mukaan olkanivelen toimintakyvyn alenema johtui täysin pitkälle edenneestä kiertäjäkalvosimen rappeumasta. Olkapäästä oli korjattu 2011 tehdyssä leikkaustoimenpiteessä kiertäjäkalvosimen repeämä. A:lla oli tämän jälkeen vuonna 2014 todettu kiertäjäkalvosimen repeämä ultraäänitutkimuksessa. Vamma parantui, eikä toimenpiteisiin ryhdytty. Olkapään magneettitutkimuksessa 25.5.2020 havaittiin vanha ja edelleen kasvanut ja vetäytynyt kiertäjäkalvosimen repeämä.

Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A kertoo pelanneensa ensimmäisen leikkauksen jälkeen 100–120 kierrosta golfia joka kesä, eikä sen perusteella olkapäähän ole jäänyt aiemmasta leikkauksesta liikerajoitteita. Nyt ahkerasta kuntoutuksesta huolimatta oikeassa olkapäässä on liikerajoitusta. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan pysyvän haitan haittaluokan neljä mukaan.

A toteaa, että tapaturman sattuessa kyseessä oli jo kevään 20. kierros. A:n kaatuessa kädestä kuului kova rusahdus. Käsi oli täysin veltto, ja A joutui ajamaan yhdellä kädellä hoitoon. Magneettikuvassa todettiin repeämä, joka leikattiin kesäkuussa 2020. A toteaa, että tämä oli täysin oma tapaturmansa, ja vaatii, että asia käsitellään omana tapaturmana huomioimatta muita aiempia vikoja tai vammoja.

A kertoo käteen jääneen viimeisimmän tapaturman seurauksena liikerajoitteita, jotka haittaavat arkea. A pyrkii pitämään yllä liikkuvuutta, ettei olkapää jäädy kokonaan. Arjessa A saa apua lapsilta, mutta he asuvat kaukana. Viimeisimmän tapaturman jälkeen kaikki asiat pitää tehdä vasemmalla kädellä. Koska oikea käsi ei nouse, pitää vasemmalla kädellä auttaa oikea käsi ylös. A korostaa, että aiemman pyörätapaturman jäljiltä ei jäänyt pysyviä haittoja, mutta vuoden 2020 golftapaturman jälkeen jäi.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin esitettyihin perusteluihin. Yhtiö lisää, että ylemmän lapalihaksen jänne on käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella täysin kadonnut ja olkavarren pää on noussut lapaluun jatkeen alle, eikä tämä tila ole syy-yhteydessä 25.5.2020 tapaturmaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettiin tunnustellen arkuutta oikean olkavarren yläosan alueella. Olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat 20 astetta. Asiakirjojen perusteella A:lle on aiemmin tehty olkalisäkkeenalaisen tilan avarrus ja ylemmän lapalihasjänteen repeämän korjaus. Ultraäänitutkimuksessa 11.9.2014 todettiin ylemmässä lapalihasjänteessä epäjatkuvuutta, jonka arvioitiin sopivan leikkauksen jälkitilaan, ärsytystilaan ja osarepeämään. Olkanivelen varjoainemagneettitutkimuksessa 26.5.2020 todettiin kiertäjäkalvosimen laaja, läpäisevä repeämä. 

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan A:n oikean kiertäjäkalvosimen laaja repeämä on kehittynyt ennen vahinkotapahtumaa ja johtuu jännerakenteen rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta sekä aiemman jännekiinnityksen vähittäisestä pettämisestä. Tästä on seurannut olkaluun siirtymä ylös sekä ylemmän lapalihaksen rasvoittuminen, mikä johtuu olkapään käyttämättömyydestä.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että terve kiertäjäkalvosin ei repeä kyseisellä vammamekanismilla, eikä 24.6.2020 suoritettu kiertäjäkalvosimen kiinnitystoimenpide ole vaikuttavaa hoitoa huomioiden jännerakenteiden rappeumakehitys, kiertäjäkalvosinpuutos ja olkaluun siirtymä ylöspäin sen seurauksena. Näiden perusteella ei voida todeta olevan edellytyksiä kiertäjäkalvosimen korjaantumiselle toimenpitein. Tuloksellisinta hoitoa erikoislääkäri Karjalaisen mukaan on aktiivinen yläraajan käyttö sekä lihasten vahvistaminen, mihin päädyttiin seurannassa todettavissa olevin myönteisin tuloksin.

Sopimusehdot

Sovellettavien tapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava, odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
[…]

Ehtojen kohdan 3.3 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.

Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
[…]

Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturman varalta voimassa olevia turvia) alakohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko A:lle aiheutunut tapaturman 25.5.2020 seurauksena vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan kaksi mukaista pysyvää haittaa. A vaatii haittaluokan neljä mukaista korvausta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehdoissa pysyvä haitta on määritelty siten, että se on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Ehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta. Vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. Jännekudoksen rappeumasairaus kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytettävissä oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa on riidatonta, että A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma A:n liukastuttua 25.5.2020. Liukastumisessa A:lta lähti jalat alta sillä seurauksella, että hän kaatui oikean olkapäänsä päälle. Vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettiin tunnustellen arkuutta oikean olkavarren yläosan alueella. Olkanivelessä todettiin liikerajoitusta: taivutus ja loitonnus onnistuivat vain 20 astetta. Magneettitutkimuksessa 25.5.2020 todettiin kiertäjäkalvosimen laaja läpäisevä repeämä sekä ylemmän lapalihaksen surkastumista ja rasvoittumista. Ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteiden alueella todettiin turvotusta, jonka perusteella arvioitiin, että osa vaurioista voi olla tuoreita. Repeämä korjattiin 24.6.2020.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle on tehty aiemmin oikean olkapään avarrusleikkaus ja kiinnitetty ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Ultraäänitutkimuksessa 11.9.2014 on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen turvotusta ja epäyhtenäisyyttä sopien leikkauksen jälkitilaan, osittaiseen repeämään ja jänneärsytystilaan. Magneettitutkimusta ei tuolloin tehty.

FINE toteaa edellä kerrottuun viitaten, että A:n oikeassa olkapäässä tapaturman 25.5.2020 jälkeen todetut löydökset ovat suurimmalta osaltaan sopineet ennen tapaturmaa syntyneiksi. Osan löydöksistä on lääketieteellisissä asiakirjoissa arvioitu sopivan tuoreiksi. Ottaen kuitenkin huomioon kuvattu suhteellisen lievä tapaturmamekanismi, jo aiemmin todettu jännerakenteiden heikentyminen ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto, FINE katsoo, että myös tuoreiksi tulkittujen repeämämuutosten syntyyn tapaturman 25.5.2020 yhteydessä on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehtojen tarkoittamalla tavalla. Olkapään pitkittynyt oireilu ei näin ollen oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. FINE katsoo tällä perusteella, ettei 25.5.2020 sattuneen tapaturman seurauksena ole jäänyt vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti