Tapahtumatiedot

A (s.1953) oli 2.12.2019 nostamassa auton rengasta liukkaalla pihamaalla, kun jalat lähtivät alta ja A kaatui vasemman olkapään päälle. Vahinkotapahtuman jälkeisessä röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa 13.12.2019 todettiin olkaluun siirtymä ylöspäin, olkalisäke-solisluunivelen rappeuma, ahtauttava olkalisäke, lapalihasten jänteiden alueella laaja läpäisevä repeämä ja lavanaluslihaksen jänteen repeämä, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja osittainen sijoiltaanmeno sekä lapalihasten rasvoittuminen. Olkanivelen tähystys ja jännekiinnitys tehtiin 29.4.2020, mutta olkapää jäi oireilevaksi.  A haki korvausta hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 31.12.2019 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö katsoi, että magneettitutkimuksessa todettu laaja kiertäjäkalvosimen repeämä on rappeumaperäinen, eikä liity A:lle 2.12.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiö lisäsi, että kuvattu vahinkotapahtuma harvemmin aiheuttaa kiertäjäkalvosimen repeämän. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisuositusta. A:n mukaan vakuutusyhtiö on hidastanut toiminnallaan hoidon saamista ja täten aiheuttanut leikkauksen viivästymisen, mikä on osaltaan vaikeuttanut tapaturmasta toipumista aiheuttaen A:lle pysyvän, toimintakykyä rajoittavan vamman vasempaan yläraajaan. A:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön perusteet korvauksen epäämiselle iän sekä epätavallisen syntymekanismin perusteella ovat vääriä. A viittaa lääkärinlausuntoihin, joiden mukaan hän on ollut täysin perusterve tapaturmahetkellä. A toteaa, että mikäli esimerkiksi ikä olisi peruste kielteiselle päätökselle, olisi tämä tullut ilmetä vakuutusehdoissa.

Tapaturmamekanismi on ollut poikkeuksellinen ja voimakasenerginen, eikä näin ollen ole yleistettävissä tai rinnastettavissa tilastollisesti ns. tavalliseen kaatumiseen. Tapaturman jälkeen A hakeutui välittömästi hoitoon, mikä puoltaa tosiasiallisesti tapaturmassa syntynyttä vammaa, kuten myös löydökset magneettikuvauksessa 13.12.2019. A:n mukaan leikkaushoito on myös ollut täysin perusteltua ja linjassa Käypä hoito -suosituksien kanssa (läpäisevä kiertäjäkalvosimen jännerepeämä).

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että 13.12.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin hyvin vahva kiertäjäkalvosimen rappeumalöydös. Kyseessä on vanha vamma, sillä olkaluun pää on noussut jo kiinni olkalisäkkeeseen (väli vain 1 mm). Lisäksi kiertäjäkalvosimen lihaksissa näkyy kauttaaltaan rasvoittumista, mikä on seurausta käyttämättömyydestä. Magneettitutkimuksessa todettu löydös ei ole voinut syntyä 2.12.2019 kuvatun tapaturman seurauksena, vaan on tullut vähitellen kiertäjäkalvosimen ohentuessa. Kyseessä on sairausperäinen löydös. Yhtiö toteaa, että rappeumaperäisen kiertäjäkalvosimen repeämän hoitona vammalle suositellaan yleisesti kuntoutuksellista hoitoa eikä leikkausta. Vakuutetulle ehdotettu hoitolinja ei ole Käypä hoito -suosituksen mukainen.

Tässä tapauksessa vahinkomekanismi ei ole laadultaan ja voimakkuudeltaan ollut riittävän voimakasenerginen, että se olisi aiheuttanut terveen olkapään kiertäjäkalvosimen repeämisen. Kaatuminen olkapään päälle aiheuttaa harvoin kiertäjäkalvosimen repeämää.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen terveyskeskuslääkärin arviossa vasemman olkanivelen loitonnus oli kivulias ja A sai käden vaivoin vaakatasoon. Olan röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumasta aiheutui olkapään ruhje ja venähdys. Kiertäjäkalvosin ei Karjalaisen mukaan vaurioidu kuvantunlaisella vahinkomekanismilla. Näin ollen vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti röntgentutkimuksineen.

Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että A:lla magneettitutkimuksessa 13.12.2019 todetut olkaluun siirtymä ylöspäin, olkalisäke-solisluunivelen rappeuma, ahtauttava olkalisäke, lapalihasten jänteiden laaja läpäisevä repeämä ja lavanaluslihaksen jänteen repeämä, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja osittainen sijoiltaanmeno sekä lapalihasten rasvoittuminen ovat rappeumaperäisiä ja kehittyneet ennen vahinkoa. Vahingossa ei ole syntynyt olkapään rakenteiden eikä lihasten tai jänteiden vaurioita.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että olkanivelen tähystys ja jännekiinnitys eivät ole vaikuttavaa hoitoa todetun olkaluun ylöspäin siirtymän, sen taustalla olevan laajan kiertäjäkalvosimen repeämän ja lihasten rasvoittumisen perusteella. Olkaluun siirtymä on arvioitavissa myös röntgentutkimuksesta. Ensisijaisena hoitona on siten vapaa mobilisaatio ja lihasten vahvistaminen.  

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen 100.21 kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmasta ei korvata mukaan tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä 31.12.2019 jälkeen syntyneiden hoitokulujen sekä pysyvän haitan korvaamisesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 2.12.2019, kun hän oli nostamassa auton rengasta liukkaalla pihamaalla. A:lta lähti jalat alta ja hän kaatui vasemman olkapään päälle. Vahinkotapahtuman jälkeen samana päivänä vastaanotolla todettiin vasemman olkanivelen loitonnus kivuliaaksi ja A sai käden vaivoin vaakatasoon.  Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa 13.12.2019 todettiin olkaluun siirtymä ylöspäin, olkalisäke-solisluunivelen rappeuma, ahtauttava olkalisäke, lapalihasten jänteiden alueella laaja läpäisevä repeämä ja lavanaluslihaksen jänteen repeämä, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja osittainen sijoiltaanmeno sekä lapalihasten rasvoittuminen. Olkanivelen tähystys ja jännekiinnitys tehtiin 29.4.2020. Toimenpiteen jälkeen kivut lievittyivät hieman, mutta olkanivelen liikkuvuus ei parantunut. Käynnin kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 20 astetta ja A sai sisäkierrossa käden lonkan ulkosivulle. Lisäksi todettiin, että ylemmän lapalihaksen surkastuminen oli nähtävissä.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että A:n olkapään pitkittynyt oireilu on seurausta ennen tapaturmaa kehittyneistä sairaus- ja rappeumaperäisistä tiloista, eikä magneettitutkimuksessa todettujen löydösten voida katsoa olevan syy-yhteydessä 2.12.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen perusteita pysyvän haitan korvauksen maksamiselle ei ole. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 31.12.2019 jälkeisten hoitokulujen ja pysyvän haitan korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti