Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 2006) oli 10.12.2022 pelaamassa jääkiekkoa, jolloin hänet taklattiin. A iskeytyi noin yhden metrin päässä sijainneeseen laitaan, jolloin hänen vasen olkapäänsä lähti pois paikoiltaan. A hakeutui 11.12.2022 päivystykseen, jossa tehdyn potilaskirjauksen mukaan A oli saanut itse olkapäänsä takaisin paikoilleen. A:lle tehtiin 12.12.2022 olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin vasemman olkapään rustorenkaan etuosan repeämä. A haki maksusitoumusta vasemman olkapään tähystysleikkaukseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi vasemman olkapään hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 13.12.2022 saakka. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli aiheutunut 10.12.2022 tapahtumien seurauksena venähdystyyppinen vamma. Lisäksi yhtiö katsoi, että A:n vasemman olkapään sijoiltaanmeno oli seurausta A:n olkapäiden rakenteellisesta löysyydestä. Yhtiö ei maksanut A:lle korvausta tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö kuitenkin katsoi, että A:n vasemman olkapään leikkaustoimenpiteestä aiheutuvat kulut ovat sairausvakuutuksesta korvattavia. A:n oikea olkapää oli tähystysleikattu jo aiemmin sijoiltaanmenojen vuoksi, ja yhtiö oli korvannut kulut sairausvakuutuksesta. Yhtiö katsoi, että A:n molempien olkapäiden sijoiltaanmenot liittyivät samaan rakenteelliseen ominaisuuteen, jolloin niiden hoitamisesta aiheutuvat kulut käsiteltäisiin samana sairausperäisenä tilana. A:n oikean olkapään hoitokulujen korvaamisen jälkeen vakuutusmäärää oli käytettävissä 455,59 euroa vasemman olkapään hoitokulujen korvaamiseen.

Korvauspäätöksen saamisen jälkeen A:n huoltaja oli yhteydessä A:ta hoitaneeseen kirurgiin. Kirurgi kirjasi E-lääkärilausuntoon lisäyksen, jossa hän toteaa nyt kysymyksessä olevan A:n toinen olkapää, johon kohdistui suurienerginen taklaustapaturma. Kirurgi katsoi, että magneettitutkimuksessa todettu eturustorenkaan repeämä ja Hill-Sachs-turvotus ovat tapaturmaisia löydöksiä, eikä A:n oikeassa olkapäässä ollut rustorenkaan irtirepeämää silloin, kun siihen tehtiin kapselin kiristys. Kirurgi katsoi, että nyt kyseessä oli selkeä tapaturmainen sijoiltaanmeno.

A:n huoltajat toimittivat vakuutusyhtiölle A:n oman selvityksen vahinkotapahtuman kulusta. Selvityksen mukaan A oli jääkiekkopelissä alivoimatilanteessa. Hän suojasi kiekkoa vastustajan kaukalon päädyssä maalin ja kaukalon välissä. A oli kiekon kanssa vaihtamassa suuntaa, jolloin vastustajajoukkueen pelaaja tuli vauhdilla taklaamaan hänet suoraan selästä. A oli noin metrin laidasta irti ja hänen vasen kätensä oli mailassa yläkätenä. A lensi taklauksen voimasta laitaa päin, jonka jälkeen hän kaatui jäälle. A tiesi, että hänen olkapäänsä oli lähtenyt pois paikoiltaan. Kipu oli kova.  

Myös A:n huoltajat antoivat vahinkotapahtuman kulusta oman selvityksensä, joka pääasiallisesti vastasi A:n kuvailua tapahtumista. A:n huoltajat totesivat, että A näytti lentävän päin laitaa vasen olkapää tai käsivarsi edellä. A:n ikäluokan pelaajat ovat jo varsin kookkaita ja vauhti jäällä on kova. A:n huoltajien mielestä taklaus tapahtui pelaajan maksimiluisteluvauhdilla.

Vakuutusyhtiö antoi uuden korvauspäätöksen 23.1.2023. Yhtiö katsoi, etteivät vahinkotapahtuman kulusta annetut lisäselvitykset antaneet aihetta muuttaa yhtiön 4.1.2023 antamaa korvauspäätöstä.

Asiakkaan vaatimukset

A (edustajanaan huoltajansa) ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että vasemman olkapään leikkauskulut korvataan sairausvakuutuksesta eri sairautena kuin oikean olkapään kulut.

A katsoo, ettei vakuutusyhtiön tulisi käsitellä vasenta olkapäätä samana sairausperäisenä tilana kuin oikeaa olkapäätä sen takia, että kyseessä on eri olkapää, eri nivel ja lisäksi vasen olkapää lähti eri suuntaan pois paikoiltaan kuin aiemmin leikattu oikea olkapää. Vakuutusyhtiö on todennut korvauspäätöksessään virheellisesti, että A:n vasen olkapään olisi muljahdellut aikaisemmin, mutta tämä on tapahtunut vain kerran kirurgin vastaanotolla vuonna 2018 kirurgin tutkiessa olkapäätä. Tällöin vasen olkapää muljahti taaksepäin eli eri suuntaan kuin nyt. Nyt väljyys on ainoastaan eteenpäin. Vasen olkapää ei ole oireillut aiemmin.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman ulkopuolisen asiantuntijalausunnon A on toimittanut FINElle lisäkirjelmän, jossa toteaa, ettei hänellä ole ollut ennen tapaturmaa oireita vasemmassa olkapäässään, eli hänellä ei ole ”muljahtelutaipumusta”. Vasen olkapää ei ole aiemmin muljahdellut itsestään. Hänen vasen olkapäänsä muljahteli, kun kirurgi painoi olkapäätä vastaanotolla. Hän on saanut kirurgilta tiedon, jonka mukaan olkapään löysä kapseli saattaa oireilla nuorempana. Yleensä yliliikkuvat nivelet kiristyvät itsestään kasvun yhteydessä. A on vasenkätinen ja pelannut koko ikänsä jääkiekkoa, eikä hänen vasen olkapäänsä ole ennen oireillut tai mennyt sijoiltaan. A viittaa kirurgin antamaan lausuntoon ja toteaa näkemyksenään, että taklausmekanismissa olkapää lähti sijoiltaan aivan eri suuntaan kuin aiemmin leikattu oikea olkapää, joten tähän on ollut riittävä voima taklauksen yhteydessä. Tämän vuoksi syy on siten eri kuin oikeassa olkapäässä. Mikäli hänen vasen olkapäänsä vaatii tulevaisuudessa leikkaushoitoa, hän vaatii, että syntyneet kustannukset korvataan tapaturmaisena tapahtumana. Nilkkojen löysyyteen liittyen A toteaa, että hänellä on ollut yksi tapahtuma nilkkaan liittyen, kun hän hyppäsi ala-asteikäisenä koulun pihan betonimuurilta ja satutti nilkkansa. Mitään muuta ongelmaa hänellä ei ole ollut nilkoissaan.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen ohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusyhtiö toteaa, että syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusyhtiö toteaa, että taklaukset kuuluvat jääkiekkoon. A:lle 10.12.2022 sattuneessa tapahtumassa ei kuvattu tapahtuneen tavanomaista kovempaa taklausta. A pääsi itse pois taklauksesta ja sai itse laitettua olkapään takaisin paikoilleen. Olkapään traumaperäinen sijoiltaanmeno vaatii voimakasenergisen vamman sekä mekanismin. Riittävä vammaenergia ja -mekanismi tapahtuu esimerkiksi silloin, kun henkilö pudotessaan jää yhden käden varaan roikkumaan. Tapaturmaperäisen sijoiltaanmenon jälkeen kipu on kova eikä käsi siedä liikuttelua. Edellä mainitun kaltaista vammaenergiaa ja/tai -mekanismia ja oirekuvaa ei kuvattu tapahtuneen. Se, että A sai laitettua olkapään itse takaisin paikoilleen, viittaa kroonisesti löysään olkapäähän.

Vakuutusyhtiö toteaa, että traumaperäisessä sijoiltaanmenossa on yleisesti havaittavissa magneettitutkimuksessa tapaturmaperäisenä pidettäviä muutoksia, kuten esimerkiksi luukontuusio, Hill-Sachsin vaurio, verenpurkaumia tai kudosrepeämä ja siihen liittyvää turvotusta. A:lle 11.12.2022 tehdyssä magneettikuvauksessa ei todettu mitään tapaturmaperäiseen olkanivelen sijoiltaanmenoon viittaavaa.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla oli aiemmin todettu yliliikkuvat nivelet ja sen takia oikeaan olkapäähän oli tehty tähystysleikkaus. A:ta koskevassa 27.3.2018 päivätyssä potilaskirjauksessa todettiin molemmissa olkapäissä rakenteellinen löysyys.

Vakuutusyhtiö toteaa, että yhtiön tapaturma- ja sairauskuluvakuutuksissa on tapaturma- ja sairauskohtainen vakuutusmäärä sekä omavastuu. Vakuutusmäärä määräytyy tapaturman sattumispäivän tai sairausoireiden alkamisajankohdan mukaisesti. Pitkäaikaissairaudet ja/tai -sairaustilat käsitellään yhtenä sairauskokonaisuutena ja sairaudelle on käytössä yksi sairauskohtainen vakuutusmäärä vakuutuksen voimassaoloaikana ja omavastuu huomioidaan kerran.

Vakuutusyhtiö toteaa katsovansa, että A:lle on seurannut 10.12.2022 tapahtumasta korkeintaan venähdystyyppinen vamma, jonka osuus tapaturmavakuutuksesta tuli korvatuksi 13.12.2022 magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin mennessä. A:lle suunniteltu leikkaustoimenpide tehdään ensisijaisesti rakenteellisesti löysän olkapään hoitamiseksi ja on siten korvattavaa sairauskuluvakuutuksen perusteella. A:lla on terveydentilamerkintöjen perusteella rakenteellisesti löysät olkanivelet, joten kyse on samasta sairauskokonaisuudesta ja molempien olkapäiden hoitokulut käsitellään samasta vahinkonumerosta, jolle on käytössä sairauden alkamisajankohdan mukainen vakuutusmäärä. Vakuutusyhtiö katsoo, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä korvauspäätöksen muuttamiselle ole perusteita.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologia dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 11.12.2022 mukaan A oli edellisenä päivänä taklattu laitaan. A loukkasi vasemman olkapäänsä, joka meni pois paikoiltaan. A sai sen itse paikalleen. A:n oikea olkapää oli aiemmin tähystysleikattu sijoiltaanmenojen takia. A:lle 12.12.2022 tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin rustorenkaan etuosan repeämä. A:lla ei todettu murtumia, luukontuusioita tai Hill-Sachsin painumaa.

Kivioja toteaa, että kirurgi päätyi 13.12.2022 ensin ratkaisuun, jonka mukaan A saisi palata peleihin omien tuntemustensa mukaan. Jos A:lla ilmenisi löysyysoiretta, päädyttäisiin operatiiviseen hoitoon. E-lausunnossa 14.12.2022 mainitaan A:n äidin olleen yhteydessä siitä, että A:lla oli ollut jo useampi läheltä piti -tilanne, jossa olkapää meinasi lähteä pois paikoiltaan. Tällä perusteella A:lle päädyttiin heti pyytämään maksusitoumus leikkaushoitoon.

Kivioja toteaa, että A sai itse laitettua vasemman olkanivelen takaisin paikoilleen, mikä viittaa kroonisesti löysään olkapäähän. Tavanomaisesti ensimmäistä olkapään sijoiltaanmenoa ei saa itse paikoilleen.

Kivioja toteaa, että 19.4.2019 päivätyssä E-lausunnossa on 27.3.2018 päivättyä lääkärikäyntiä koskeva teksti, jossa mainitaan oikean olkapään toistuva sijoiltaanmeno, jääkiekkoharrastus ja että taklaustilanteessa tulee kipua. A:n vasemmassa olkapäässä oli tuolloin muutama muljahdus, ja oikea olkapää oli haitallinen. A:n molempien olkapäiden posteriorinen vetolaatikkotesti ja posteriorinen subluksaatiotesti olivat positiiviset. Sulcustesti oli molemmissa olkapäissä monta senttiä. Tilakuvaus viittaa rakenteelliseen löysyyteen molemmissa olkapäissä, joista oikeassa oli tuolloin enemmän oireita. Kivioja toteaa, että kun tiedossa on A:n toisen olkapään leikkausta vaatinut löysyys ja nilkkojenkin löysyys, voidaan puhua diagnoosista yliliikkuvat nivelet.

Kivioja toteaa, ettei olkapäätä tavanomaisesti leikata ensimmäisen sijoiltaanmenon jälkeen. Kun A:n tapauksessa leikkausta on kuitenkin suunniteltu, täytyy perusteena olla se, että yliliikkuvien nivelten ja toisen olkapään pitkäaikaisen, yli vuoden kestäneen konservatiivisen hoidon jälkeen kirurgi on katsonut tarpeelliseksi puuttua heti tilanteeseen. Leikkausindikaatioksi on silloin katsottava toistuva sijoiltaanmenotaipumus, ei yksittäinen sijoiltaanmeno.

Kivioja toteaa, että kun molemmissa olkapäissä on kuvattu muljahtelutaipumusta nivelsiteiden ja nivelkapselin löysyyden merkkinä, sillä ei ole oleellista merkitystä, luksoituuko toinen olkapää enemmän eteen ja toinen taakse.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2021 alkaen) kohdan HE140 (yksityistapaturmavakuutus) alakohdan 1 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisen perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. […]

Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa
- […]

Tapaturmana ei korvata
- rasitusvammoja tai muita vähitellen syntyviä vammoja
- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Kohdan HE150 (sairausvakuutus) alakohdan 1 mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka on [Vakuutusyhtiölle] toimitetun selvityksen perusteella todettu aiheutuneen vakuutetun tahdosta riippumatta. […]

Kohdan HE150 alakohdan 2.1 mukaan [Vakuutusyhtiö] korvaa vakuutuksen voimassaoloaikana syntyneitä sairaanhoitokuluja, jotka aiheutuvat vakuutuksen voimassa ollessa alkaneesta sairaudesta. […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan A:n vasemman olkapään tähystysleikkauksen yksityistapaturma- tai sairausvakuutuksesta.

FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Käytettävissä olevien selvitysten mukaan A:n vasen olkapää lähti pois paikoiltaan 10.12.2022, kun A iskeytyi taklauksen takia laitaan jääkiekkopelissä. A sai olkapäänsä itse takaisin paikoilleen. A:lle tehtiin 12.12.2022 olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin vasemman olkapään rustorenkaan etuosan repeämä, mutta ei muita traumaperäisiä muutoksia, kuten murtumia, luukontuusioita tai Hill-Sachsin painumaa. E-lääkärilausunnon 19.4.2019 mukaan A:lla oli ollut oikean olkapään sijoiltaanmeno-ongelmaa jo pari vuotta. A:n vasemmassa olkapäässä oli tuolloin muutama muljahdus. A:n molempien olkapäiden posteriorinen vetolaatikkotesti ja posteriorinen subluksaatiotesti olivat tuolloin positiiviset, ja sulcustesti oli molemmissa olkapäissä monta senttiä. A:n oikea olkapää tähystysleikattiin.

Ottaen huomioon edellä mainittu, FINEn käytössä ollut lääketieteellinen ja muu selvitys sekä FINEn hankkima asiantuntijalausunto, FINE katsoo, että A:n tapauksessa vasemman olkapään leikkaustarve johtuu olkapäiden rakenteellisesta löysyydestä. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös olla korvaamatta vasemman olkapään leikkauskuluja tapaturmaperäisinä on vakuutusehtojen mukainen. Vasemman olkapään leikkauskulut eivät siten tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

A on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, jossa on sairaus- tai tapaturmakohtainen vakuutusmäärä. Vakuutusyhtiö on aiemmin korvannut A:n sairausvakuutuksesta oikean olkapään hoitokuluja. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n vasemman olkapään leikkauskulut johtuvat samasta sairaudesta kuin oikean olkapään hoitokulut, eli nivelten rakenteellisesta löysyydestä. A katsoo, että vasemman olkapään osalta kyse on eri sairaudesta.

FINE viittaa käytössään olleeseen A:ta koskevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n vasemman olkapään leikkaustarve johtuu olkapäiden rakenteellisesta löysyydestä. FINE katsoo, että vasemman olkapään leikkaustarve johtuu näin ollen samasta sairaudesta kuin oikean olkapään leikkaustarve. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä myös sairausvakuutuksen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Pippola