Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1949) liukastui ja kaatui lumisella polulla 27.1.2022 loukaten oikean polvensa. Polvessa todettiin revähdystyyppinen vamma.
Asiakas laskeutui 8.11.2022 pysähdyksissä olevia liukuportaita pitkin alas ja päästyään tasaiselle kävelemään hänen oikeaan polveensa tuli kova kipu ja polvesta kuului rusahdus. Asiakas hakeutui hoitoon ja hänelle tehtiin oikean polven magneettitutkimus 15.11.2022. Asiakas haki korvausta 8.11.2022 tapahtuneesta lääkärikäynnistä sekä 15.11.2022 tehdystä magneettitutkimuksesta yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta kuluja, koska katsoi, että polven vaivat ovat sairausperäisiä, eivätkä ne olleet syy-yhteydessä 27.1.2022 sattuneeseen tapaturmaan.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan hänellä on 8.11.2022 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen todettu nivelkierukan repeämä ja kierukasta irronnut pala on kulkeutunut nivelen väliin aiheuttaen kipua ja rajoittaen kävelyä ja elämää. Asiakas toteaa vakuutusyhtiön väittävän, ettei kyseessä ole tapaturma vedoten hänen ikäänsä ja jonkin asteiseen polvinivelen kulumiseen. Asiakas toteaa, että kulumisia on varmasti jokaisella ikääntyessä, mutta hänen kohdallaan kyse ei ole pahasta rappeutumisesta. Ennen tapaturmaa asiakas on kertomansa mukaan pystynyt kävelemään vaivatta ja kivuitta monia kilometrejä, koska hän on harrastanut kuntoliikuntaa. Tapaturman johdosta asiakas on joutunut luopumaan monista päivittäisistä asioista, koska kipu on rajoittanut hänen elämäänsä huomattavasti. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö velvoitettaisiin maksamaan asiakkaalle kuuluvat korvaukset.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja toteaa, että lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaan polvessa todetut löydökset ovat sairausperäisiä muutoksia eivätkä näin ollen ole syy-yhteydessä 27.1.2022 sattuneeseen tapaturmaan. Lisäksi yhtiö on todennut, ettei asiakkaalle ole sattunut 8.11.2022 vahinkoehtojen tarkoittaman ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että ortopedin arviossa 1.3.2022 asiakkaan oikean alaraajan ryhti on ollut normaali, oikea polvi on ollut vakaa eikä polvinivelessä ole havaittu nestelisää. Polven liikeala on ollut 0–125 astetta ja ääritaivutus kivulias. Polven sisäsivun nivelsiteen yläkiinnityksessä on ollut suurin arkuus, polven ulkosivun rakenteet ovat olleet rauhalliset eikä nivelkierukkatestissä ole todettu vaurioon viittaavaa. Ortopedi on arvioinut, että asiakkaan polven sisäsivun nivelsiteessä on osittainen repeämä, jonka hoidoksi on määräytynyt mobilisaatio vapaasti kivun sallimissa rajoissa.
9.11.2022 ortopedin tekemässä kliinisessä tutkimuksessa polvi on ollut vakaa, kipua on esiintynyt sisäsivulla. Lisäselvitykseksi on ohjelmoitu polven magneettitutkimus. 15.11.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu polven kantavan nivelen sisäsivun rustopinnoilla nivelrikosta johtuvaa rustokerroksen ohentumaa, sisemmän nivelkierukan läppämäinen repeämä sekä ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä.
Karjalaisen lausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todetut polven kantavan nivelen sisäsivun nivelrikko ja nivelkierukoiden repeämät ovat rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja, eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumissa sattuneisiin polven venähdyksiin.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) ehtokohdan 5.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.
(…)
Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle sattunut 8.11.2022 vakuutusehdoissa korvattavaksi määriteltyä tapaturmaa ja siitä, tuleeko marraskuussa 2022 aiheutuneet hoito- ja tutkimuskulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
FINElle toimitettujen selvitysten mukaan asiakas liukastui 27.1.2022, minkä seurauksena asiakkaan oikeassa polvessa todettiin revähdystason vamma sisäsivusiteessä. Asiakas laskeutui 8.11.2022 pysähdyksissä olevia liukuportaita pitkin alas ja päästyään tasaiselle kävelemään hänen oikeaan polveensa tuli kova kipu ja polvesta kuului rusahdus. 15.11.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa polvessa todettiin nivelrikkoa sekä nivelkierukoiden repeämät. FINE toteaa, että 27.1.2022 sattunut vahinkotapahtuma on ollut vakuutusehtojen mukainen, ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma. Sen sijaan 8.11.2022 sattuneeseen vahinkotapahtumaan ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä. Polven on kuvattu rusahtaneen tavanomaisen kävelyn yhteydessä. FINE katsoo, ettei tämä vahinkotapatuma täytä vakuutusehtojen korvattavan tapaturman määritelmää, eikä kyseessä ole myöskään ehdoissa tarkoitettu yksittäisestä voimanponnistuksesta tai liikkeestä aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. Marraskuussa 2022 syntyneiden kulujen korvattavuutta voidaan siten arvioida ainoastaan tammikuun 2022 vahinkotapahtuman perusteella.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että 15.11.2022 tehdyt löydökset sopivat olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä, rakenteiden rappeumasta johtuvia sairausperäisiä muutoksia. Ottaen huomioon, että asiakkaan oikeassa polvessa on tammikuun 2022 vahinkotapahtuman jälkeen todettu vain lieviä, lähinnä revähdystasoiseen vammaan sopivia löydöksiä, FINE katsoo, ettei 15.11.2022 tehty magneettitutkimus ole ollut aiheellinen myöskään tapaturmavamman tutkimuskuluna. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä