Tapahtumatiedot
A (s. 1953) on ilmoittanut vakuutusyhtiölle kolme vahinkotapahtumaa. Ensimmäinen tapaturmista on sattunut 28.10.2017, jolloin A on liukastunut kadulla. Hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut A:n ilmoituksen mukaan 3.11.2017. Toinen tapaturma on sattunut 1.4.2018. A on tullut ulkoa apteekkiin sisälle ja kompuroinut. A ei ole kaatunut, mutta hän on horjahtanut, mistä johtuen vasempaan nilkkaan on sattunut ja sääri on turvonnut. Tämän tapaturman jälkeen A hakeutui hoitoon 13.4.2018. Kolmantena vahinkotapahtumana A on ilmoittanut, että hänen vasen lonkkansa on kipeytynyt sauvakävelyn yhteydessä. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vahinkotapahtumien jälkeisistä tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen tapaturman 28.10.2017 osalta 29.5.2018. Päätöksen mukaan vastaanottokäynnin 3.11.2017 syynä on ollut luuntiheydet ja verenpainelääkitys. A:lla on ollut viisi vuotta aiemmin lannenikaman murtuma ja vuotta aiemmin luuntiheyden alentuessa on vaihdettu lääkitykseksi Prolia. A on halunnut luuntiheyden seuranta-arvion sen selvittämiseksi, miten Prolia on tehonnut. Yhtiö katsoi päätöksessään, ettei A:lla ollut todettu mitään tapaturmaisia löydöksiä, eikä ensikäynnillä 3.11.2017 ollut mainittu tapaturmaa sattuneeksi tai hoidettu mitään tapaturmaan liittyvää.
Tapaturman 1.4.2018 osalta yhtiö on maksanut korvausta vastaanottokäynneistä 13.4.2018 ja 8.5.2018 sekä sairauskertomuskopioista. Korvausta myöhemmistä käynneistä tai A:n hakemista hammashuollon maksuista ei ole suoritettu. Asia on tämän tapaturman osalta käsitelty 21.12.2020 vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka on katsonut lausunnossaan, että tapaturman perusteella korvattava vamma on venähdys. Myöhemmät haetut korvaukset ovat liittyneet tapaturmasta riippumattoman osteoporoosin hoitoon.
Kolmannen ilmoitetun vahinkotapahtuman osalta vakuutusyhtiö on katsonut päätöksessään 12.6.2019, ettei A:lle ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Näin ollen korvausta ei kolmannen vahinkotapahtuman osalta ole maksettu lainkaan.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:lle tulee kaatumistapaturmien jälkiseurauksena jatkuvasti lisää hoitokuluja ja hänen työnsä yrittäjänä on uhattuna. A vaatii hoitokuluista 1.707,09 euroa ja pysyvästä haitasta 83.000 euroa. Metsänomistaja-yrittäjänä A ei ole pystynyt täysipainoisesti tekemään työtään eikä nauttimaan vapaa-ajasta liikkumisrajoitteisuuden vuoksi.
Tapaturman 28.10.2017 osalta A hakee korvattavaksi 3.11.2017 ja 27.11.2017 tapahtuneet käynnit. A kertoo loukanneensa tässä tapaturmassa kumpaankin jalkaansa ja lantiotaan. Tapaturman 1.4.2018 osalta A hakee korvausta jo korvattujen vastaanottokäyntien lisäksi 23.4.2018 tapahtuneesta vastaanottokäynnistä, jonka aiheena on ollut vasemman nilkan turvotus. A:n vasen lonkka on kipeytynyt sauvakävelyn yhteydessä 28.9.2018. Tältä osin A hakee korvattavaksi vastaanottokäyntiä 12.10.2018. Lisäksi A hakee vahinkotapahtumiin liittyen korvausta käynnistä yksityislääkäriasemalla 19.12.2019 lanneselän kivun vuoksi, E-lääkärinlausunnosta 30.3.2020 sekä luuntiheysmittaukseen liittyvistä käynneistä 11.1.2022 ja 1.2.2022 ja etäkontaktista 8.2.2022.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Tapaturman 28.10.2017 jälkeen ensimmäisellä lääkärikäynnillä 3.11.2017 ei ole mainittu tapaturmaa, ja käynnin aiheena on ollut luuntiheydet ja verenpainelääkitys. Luuntiheysmittaus on tehty 21.11.2017 ja siinä on todettu osteopeniaa ja osteoporoosia. Kyseessä on sairauden hoito, josta ei voida maksaa korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Tapaturman 1.4.2018 perusteella on maksettu kahden vastaanottokäynnin poliklinikkamaksut ja sairauskertomuskopioiden hankkimisesta aiheutunut kulu. Yhtiö katsoo, että horjahduksesta on aiheutunut venähdysvamma, johon liittyen ei ole ollut muita vastaanottokäyntejä.
Vastaanottokäynnillä 12.10.2018 on kirjattu sauvakävelyn jälkeen vasemman lonkan tai reiden yläosan kohdalla tuntunut kipu. Diagnoosiksi on merkitty osteoporoosi. Tässä ei ole dokumentaation perusteella todettu mitään äkillistä ja ulkoista tapahtumaa. Kävelyn yhteydessä tai sen jälkeen esimerkiksi rasituksesta syntynyt kiputila ei ole tapaturma.
A on hakenut korvausta myös 23.3.–7.6.2019 syntyneistä hammashoidon kustannuksista. Tältä osin A on vastannut vakuutusyhtiön lisäselvityspyyntöön, että erillistä vahinkoa ei ole sattunut, mutta osteoporoosin/osteopenian johdosta hampaat on pidettävä kunnossa. Kyse ei ole tapaturman johdosta syntyneistä kustannuksista.
Vakuutusyhtiö pitää antamiaan korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina ja katsoo, ettei niitä tule suosittaa muutettaviksi.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 3.11.2017–30.3.2020.
Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 3.11.2017 mukaan A on tullut vastaanotolle luuntiheyksiin ja verenpainelääkitykseen liittyen. A:lla on viittä vuotta aiemmin todettu lannenikaman murtuma ja helmikuussa 2016 mahdollinen vasemman olkaluun murtuma. A:lla on ollut käytössä osteoporoosilääkitys, joksi on vuotta aiemmin vaihdettu Prolia. A:n mukaan Proliasta on aiheutunut useiden kuukausien kivut ja viimeksi myös pahoinvointia. Hän on toivoinut luuntiheyden seuranta-arviota sen selvittämiseksi, miten Prolia on tehonnut, ja tämän jälkeen arviota siitä, pitäisikö aiemmin käytössä ollut Bonviva vaihtaa takaisin. A on kysynyt korvattavuutta verenpainelääkkeelle. Verenpainelääkityksen osalta lääkäri on todennut, että kyseessä on peruskorvattava lääke; arvot eivät riitä erityiskorvattavuuteen. Etäkontaktia 30.11.2017 koskevan merkinnän mukaan luuntiheysmittauksessa on todettua arvoissa korjaantumista lukuun ottamatta nikamasolmuja, joissa osteoporoosin on todettu edenneen. Prolia-lääkitystä on päätetty jatkaa.
Terveyskeskuksen tekstin 13.4.2018 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman alaraajan kivun ja turvotuksen takia. A on kahta viikkoa aiemmin liukastunut, jolloin lonkassa nitkahti, mutta A ei kaatunut. Sittemmin lonkka on oireillut lievästi. Vasen nilkan seutu ja jalkaterä ovat tuntuneet turpoavan niin, ettei sama kenkä sovi, joka sopii oikeaan jalkaan. Vastaanotolla varpailla ja kantapäillä kävely on sujunut normaalisti ja etutaivutuksessa A on saanut sormenpäät lattiaan. Iskiassäteilyä ei ole ilmennyt. Vasemman lonkan kiertolaajuudet ovat olleet hyvät, eikä viitteitä nivelrikosta ole todettu. Vasemmassa nilkassa on todettu turvotusta. A:ta on ohjeistettu käyttämään lievään kipuun tarvittaessa tulehduskipulääkkeitä, minkä lisäksi on ohjelmoitu laboratoriokokeita mahdollisen niveltulehduksen selvittämiseksi.
Terveyskeskuksen tekstin 12.10.2018 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman lonkan kivun vuoksi. Paria viikkoa aiemmin sauvakävelyn yhteydessä on vasemman lonkan tai reiden yläosan kohdalla tuntunut juilivaa ja pistävää kipua. Tämän jälkeen A on varonut liikkumista, etteivät luut särkyisi. Vastaanotolla A:n liikkuminen on ollut normaalin näköistä. Eteentaivutuksessa A on saanut sormet lattiaan ilman kipua. Lannerangassa ei ole tunnustellessa todettu kipua. Lonkkien liikkeet ovat olleet molemmin puolin hyvät ja kivuttomat. Lasequen kokeessa taivutus on onnistunut molemmin puolin 90 astetta eikä kipua tai lihaskireyttä ole tullut esiin. Vasemmalla ison sarvennoisen alueella on ollut yksi tunnusteluarka kohta. A:ta on kehotettu liikkumaan ulkona voinnin mukaan. Diagnoosiksi sairauskertomustekstiin on merkitty M80, osteoporoosi.
Lausunnon 23.8.2019 mukaan A:lle on tehty luuston tiheysmittaus Prolia-lääkkeen vasteen arvioimiseksi. Lannerangan alueella n todettu merkittävä ostepenia; lonkissa luuntiheydet ovat olleet normaalit lähes kaikissa mittapisteissä. Seuranta-aikana luuntiheydet ovat kohentuneet merkittävästi tai erittäin merkittävästi kolmannen lannenikaman nikamasolmussa ja vasemmassa lonkassa. Oikeassa lonkassa koheneminen on ollut vähäisempää ja neljännen lannenikaman nikamasolmussa luuntiheys on seuranta-aikana heikentynyt.
Terveyskeskuslääkärin laatiman E-lausunnon 30.3.2020 mukaan A on ollut tutkittavana selän vuoksi. Vastaanotolla kävely on ollut normaalia ja A on saanut selän eteenpäintaivutuksessa sormet lähes lattiaan. Selän sivutaivutukset ovat olleet melko hyvät ja vartalon kierrot toiminnalliset ja hyvät. Ranka on ollut tunnustellessa vähän aristeleva ja SI-nivelten seudut samoin tunnustellen hieman kivuliaat. A on itse kertonut selän toimintakyvystä, että hän suoriutuu kaikista kotitaloustöistä itsenäisesti. Selän liikkuvuus on kuitenkin alentunut. Selkä kipeytyy pahemmin noin kerran kuukaudessa. A ei pysty esimerkiksi pitämään pieniä lapsia sylissään, koska tämä pahentaa kipua. Joulukuussa 2019 A on käynyt ortopedin vastaanotolla epäiltyään nikamamurtumaa. Ortopedi ei ole pitänyt murtumaa todennäköisenä eikä röntgenkuvausta tarpeellisena. A on epäillyt, että osteporoosi aiheuttaisi päivittäisiä kipuja ja rajoituksia. Lääkärin arvion mukaan A:n toimintakyky kuvautuu varsin hyvänä. Kivut selittynevät lähinnä degeneratiivisilla syillä, puutteellisella lihastuella, kuntouttavan kuormituksen vähäisyydellä ja A:n sairastaman skolioosin aiheuttamilla oireilla. Osteoporoosi ei aiheuta päivittäisiä kipuja.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:n oikeudesta korvauksiin hoitokuluista ja pysyvästä haitasta ilmoitettujen kolmen vahinkotapahtuman perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) 2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…).
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
A on ilmoittanut vakuutusyhtiölle kolme vahinkotapahtumaa: kadulla liukastumisen 28.10.2017, apteekissa kompuroinnin ja horjahduksen 1.4.2018 sekä vasemman lonkan kipeytymisen sauvakävelyn yhteydessä 28.9.2018. Vakuutusehtojen mukaan korvattava tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Pelkkä vakuutetun oma voimanponnistus tai liike ilman ulkoista tekijää ei tee vahinkotapahtumasta vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, vaikka vakuutettu loukkaantuisikin vahinkotapahtuman yhteydessä. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n ilmoittamista vahinkotapahtumista 28.10.2017 ja 1.4.2018 sattuneet vahingot ovat vakuutusehdoissa tarkoitettuja tapaturmia. Sen sijaan kolmas, 28.9.2018 sattunut vahinkotapahtuma on luonteeltaan tavanomaisen liikkeen yhteydessä tapahtunut kipeytyminen, joka ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, ettei tapaturmien 28.10.2017 ja 1.4.2018 jälkeisillä lääkärikäynneillä ole todettu tapaturmaisiksi sopivia löydöksiä. Käynnit ovat esitetyn selvityksen perusteella enimmäkseen liittyneet A:n selkäsairauteen ja osteoporoosiin, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia vaivoja. Tapaturman 1.4.2018 jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin 13.4.2018 aiheena on ollut tapaturman jälkeinen nilkan kipu ja turvotus, mutta tällöinkään ei lautakunnan käytössä olevan sairauskertomustekstin perusteella ole todettu tapaturmalöydöksiä. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n korvattavaksi vaatimat kulut olisivat liittyneet sattuneisiin tapaturmiin. Käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei myöskään ilmene, että A:lle olisi jäänyt tapaturmien seurauksena pysyvää haittaa. E-lausunnossa 30.3.2020 on arvioitu, että A:n selkäkivut selittynevät lähinnä degeneratiivisilla syillä, puutteellisella lihastuella, kuntouttavan kuormituksen vähäisyydellä ja A:n sairastaman skolioosin aiheuttamilla oireilla.
Vakuutuslautakunta pitää edellä kerrotuilla perusteilla vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine