Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1955) liukastui ja kaatui 22.5.2022 autotallin katolla iskien vasemman kyynärpäänsä kattoon, jolloin olkavarsi iski olkapäätä ylöspäin. Asiakas ei pystynyt liikuttamaan olkapäätä ja kättä kivun vuoksi, ja hän hakeutui hoitoon seuraavana päivänä. Oireilun jatkuttua tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin muun muassa osittainen pääosin tuoreelta vaikuttanut vaurio ylemmän lapalihaksen jänteessä. Olkapäähän tehtiin tähystysleikkaus 13.7.2022. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja fysioterapiasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman alkuhoitoa yksityistapaturmavakuutuksesta, mutta kieltäytyi päätöksellään 8.6.2022 antamasta maksusitoumusta olkapään leikkaukseen ja korvaamasta magneettikuvauksen 31.5.2022 jälkeisiä hoitokuluja. Vakuutusyhtiön mukaan kuvatulla vammamekanismilla terveeseen olkapäähän tulisi venähdysvamma, joka paranee noin kolmen viikon kuluessa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oireissa on kysymys rappeuma- ja sairausperäisestä oireilusta. Yhtiö toisti kielteisen kantansa päätöksillään 20.6.2022 ja 20.7.2022.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että hänen astuttuaan vasemmalla jalalla eteenpäin jalka oli luiskahtanut äkillisesti sivulle kaltevalla kattopinnalla, jossa oli ollut pesunestettä. Liukastumisen seurauksena hän oli pudonnut kyynärpää edellä kattoa vasten, jolloin paino oli kohdistunut olkavarren kautta olkapäähän. Olkapäässä oli tuntunut voimakas repäisy ja koko käsi oli mennyt ”turraksi”. Asiakas katsoo, että hänelle sattunut tapaturma oli ollut voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan entuudestaan terveen kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa olkapään leikkaustoimenpiteen ja siihen liittyvät tarkastuskäynnit ja fysikaalisen hoidon. Lisäksi asiakas vaatii korvausta hoitoihin liittyneistä matkakuluista.

Lisäkirjelmässään asiakas tarkentaa vaativansa kaikkien vahingosta aiheutuneiden hoitokulujen korvaamista. Asiakas toteaa, että yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Asiakkaan mukaan hänelle on tapahtunut riittävän voimakasenerginen vahinkotapahtuma koko painon kohdistuttua kaatuessa olkavartta pitkin olkapäähän.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa kielteisen kantansa korvattavuuteen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman jälkeen 23.5.2022 lääkärin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaalla ei todettu nähtäviä vammalöydöksiä. Olkapään aktiiviset liikkeet olivat heikot ja passiivisesti taivutus sekä loitonnus olivat täydet. Olkapään ulkokierto oli 30 astetta ja sisäkierrossa käsi ei mennyt takataskuun. Etäiset toiminnot todettiin kunnossa oleviksi. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana.

Kirurgin arviossa 31.5.2022 olkanivelen taivutuksen ja loitonnuksen todettiin olevan 20–30 astetta, ulkokierto toimi, voima puuttui, ja sisäkierrossa käsi jäi pakaratasolle. Lisäselvitykseksi tehtiin olkanivelen varjoainemagneettitutkimus, jossa todettiin lavanaluslihaksen jänteen lievää rappeumaa ja pinnallista repeämää, ylemmän lapalihaksen jänteen liki täysi repeämä ja vetäytyminen, olkalisäkkeen alisen limapussin ärsytystila sekä lievä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Ortopedi esitti 6.6.2022 leikkaushoitoa. Tähystysleikkauksessa 13.7.2022 todettiin osittainen hauiksen pitkän pään jänteen repeämä ja sijoiltaanmeno sekä lavanaluslihaksen jänteen yläosan repeämä ja vetäytyminen nivelraon tasoon. Asiakkaalle tehtiin hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu sekä lavanaluslihaksen ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämien kiinnitys.

Karjalaisen mukaan asiakkaalla todetut lavanaluslihaksen jänteen lievä rappeu­ma ja pinnallinen repeämä, ylemmän lapalihaksen jänteen liki täysi repeämä ja vetäytyminen, olkalisäkkeen alisen limapussin ärsytystila, hauiksen pitkän pään jänteen osittainen repeämä ja sijoiltaanmeno sekä lievä olkalisäkkeen ja solisluun nivelen nivelrikko ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja, joiden hoitona suoritetut toimenpiteet ovat todettujen sairauksien hoitoa eivätkä kuulu vahingon, olkapään venähdyksen, hoitoon. Lausunnon mukaan tapaturmasta johtuvana on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti mukaan lukien.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavaksi tulevat asiakkaan täysajan tapaturmavakuutuksen ehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2019 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokuluina korvataan
- lääkärin, hammaslääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset
- sairaalan hoitopäivämaksut
- enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon kustannuksia kutakin tapaturmaa tai kohdassa 1.2 mainitun äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamaa          venähdysvammaa kohden, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita
  […]
- kohtuulliset matkakulut yllä mainittuihin korvattaviin hoitoihin ja tutkimuksiin, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita
- viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet, jotka on lääkelain mukaisesti hyväksytty yleisesti lääkkeenä käytettäviksi
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Edellä esitettyä syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa asiakkaan yksityistapaturvavakuutuksen ehtojen kohta 2.1, jonka mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa.

FINE viittaa käytössään olevan lääketieteellisen selvitykseen, vahinkoasiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakirjojen mukaan asiakkaalle on sattunut tapaturma hänen liukastuessaan ja kaatuessaan autotallin katolla 22.5.2022. Asiakkaalla todettiin potilaskertomuksen 23.5.2022 mukaan ensimmäisellä lääkärikäynnillä kliinisessä tutkimuksessa vasemmalla korppilisäkkeen voimakas aristus, mutta muualla olkapään seudussa ei todettu aristusta. Olkapään liike todettiin aktiivisesti kauttaaltaan heikoksi. Sisäkierrossa käsi jäi pakaratasolle, mutta ulkokierron todettiin toimivan. Passiivisesti taivutus ja loitonnus olivat täydet. Kiputila kuvattiin kovaksi. Diagnoosina oli kiertäjäkalvosimeen (rotator cuff) kuuluvan jänteen vamma, ja hoidoksi määrättiin fysioterapia. Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin Elääkärinlausunnon 31.5.2022 mukaan lisäselvitykseksi päädyttiin tekemään magneettikuvaus. Elääkärinlausunnon 6.6.2022 mukaan magneettikuvauksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen lähes totaalirepeämä ja vetäytyminen. Lisäksi todettiin lavanaluslihaksen jänteen lievää rappeumaa ja pinnallista repeämää sekä olkalisäkkeen alisen limapussin ärsytystila ja lievä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu lääketieteellisen tiedon mukaan jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi revetä tervettä jännettä helpommin tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti eli kokonaan ilman ulkoista tapaturmaa. Sitä vastoin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Tällaiseen tapaturman liittyy usein myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Asiakkaalla tutkimuksissa todetut olkanivelen rakenteiden muutokset sopivat käytettävissä olevan selvityksen mukaan pitkäaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamiksi. Vaikka olkapääoireet ovat ilmenneet tapaturman yhteydessä, oireilun ja löydösten olennaisimpana syynä on todennäköisimmin tapaturmasta riippumaton kudosrakenteiden rappeuma. Kuvattu vammautumismekanismi ei myöskään sovi hauiksen pitkän pään jänteen vammojen aiheuttajaksi. FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa ei siten ole kyse tilanteesta, jossa olkanivelen oireilun pitkittyminen sopisi tapaturmaperäiseksi. Sovellettavaksi tulevien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan, mikäli tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon katsotaan aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta. FINE katsoo, että asiakkaan pitkittynyt oireilu ei siten tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan kuitenkin tutkimuksen, jonka perusteella vahingon ja vamman korvattavuusarviointi on tehty, kuulemiskäynti lausuntoineen tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Tämän vuoksi ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, että magneettikuvauksen jälkeisen etävastaanoton 6.6.2022 ja sitä koskevan Elääkärinlausunnon kulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan magneettikuvauksen jälkeisen etävastaanoton ja sitä koskevan Elääkärinlausunnon kustannukset. Muilta osin FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Lappi