Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1980) oli 6.1.2022 työpäivän päätteeksi vaihtamassa vaatteita. Hänen ottaessaan työpaitaa kiireellä pois vasemman käden keskisormi vääntyi äkillisesti ja sormen ojentajajänne meni poikki. Sormen pää roikkui, eikä sitä voinut spontaanisti liikuttaa. A meni päivystykseen ja sormessa todettiin ns. mallet finger. Sormi kuvattiin, eikä murtumaa todettu. Sormea hoidettiin kahdeksan viikon lastahoidolla. Kahden viikon kuluttua lastoituksesta lasta jouduttiin vaihtamaan, koska se oli ollut huonosti. Väärän lastoituksen vuoksi sormen pää oli mustunut ja sormi oli kipeä.

Asia käsiteltiin ensin A:n työnantajan työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisesta vakuutuksesta, josta annettiin kielteinen korvauspäätös katsoen, ettei kyseessä ollut työtehtävässä tapahtunut tapaturma. A:lle aiheutui poliklinikkamaksu, joka korvattiin hänen omasta sairaskuluvakuutuksestaan. Koska sormen pää roikkui ja oli tunnoton edelleen vuosi tapahtuman jälkeen, haki A pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on 30.1.2023 antanut pysyvän haitan osalta kielteisen korvauspäätöksen katsoen, ettei pysyvää haittaa voida käsitellä, koska kyseessä on sairaudesta johtuva vamma, ja pysyvä haitta voidaan korvata vain tapaturman perusteella. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei vammamekanismi ole ollut riittävä aiheuttamaan terveen ojentajajänteen repeämää. Kyseessä on vakuutusyhtiön mukaan ollut sormen ojentajajänteen niin sanottu spontaani repeämä, jotka ovat yleisiä, ja joille altistaa ojentajajänteen kudosrappeuma, eli sairaus.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A ilmoittaa olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta asiassa. Valituksessaan A kertoo, ettei hänellä ole todettu rappeumasairautta, eikä hänellä ole koskaan ollut aiemmin mitään ongelmia nivelten kanssa. A kertoo sormen olevan virheasennossa, sormen pään tunnoton eikä normaali sormen käyttö onnistu. Tietokoneella kirjoittaminen ei onnistu sormen tunnottomuuden ja virheasennon vuoksi, eikä sormella voi nostaa. A kuvailee tapahtumatilanteessa sormeen tulleen kova nykäisy. A:n mukaan ns. mallet finger voi tulla hyvinkin pienestä sormen tökkäisystä myös terveeseen sormeen.

Toimittamassaan lisäkirjelmässä A kertoo sormen vääntyneen äkillisesti ja tästä aiheutuneen ns. mallet finger. Sormen lastoittaminen alkuun väärin aiheutti sormeen kipua ja sormen mustumisen. Kipu loppui lastan vaihtoon, mutta sormessa ei ole edelleenkään tuntoa siinä kohtaa, johon lasta painoi. A ei voi käyttää sormeaan sairaanhoitajan työssään ja sormi on myös heikompi kuin aiemmin. A katsoo, että hänelle on aiheutunut tapaturmasta ja lastan virheellisestä laittamisesta pysyvä haitta. A katsoo, että sormen vammaa tulisi käsitellä tapaturmana eikä sairautena.

Vakuutusyhtiö toistaa 22.2.2023 antamassaan vastineessa kielteisen kantansa. Yhtiön mukaan A on loukannut vasemman etusormensa korkeintaan vähäisen ulkoisen tekijän aiheuttaman tapaturman seurauksena. Vahinkoilmoituksessa ja hoitokertomuksissa kuvattu vammamekanismi ei ole ollut sellainen, joka olisi aiheuttanut terveen ojentajajänteen repeämän. Yhtiö katsoo, ettei todettu vamma ole vakuutusehtojen mukaisessa syy-yhteydessä 6.1.2022 sattuneeseen vähäenergiseen tapaturmaan. Sen sijaan kyseessä on ollut rappeumaperäinen ojentajajänteen repeämä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja toteaa, että tapahtuman jälkeen vastuusairaalan päivystyksessä kliinisessä tutkimuksessa vasemman keskisormen on todettu roikkuvan, sormea ei ole saanut ojennettua, sormen tunto on ollut normaali eikä siinä ole todettu epävakautta. Röntgentutkimuksessa sormessa ei todettu vaurioita. A:lla todettiin keskisormen ojentajajänteen kiinnityksen repeämä, johon määrättiin hoidoksi sormen ojennuslasta pidettäväksi kahdeksan viikon ajan. Lasta on vaihdettu 28.1.2022 ja poistettu 7.3.2022. Työterveyslääkärin arviossa 16.3.2022 kärkinivel on ollut suorassa asennossa ja koukistus on onnistunut aavistuksenomaisesti. Jatkohoidoksi ohjeistettiin mobilisaatio ja öisin lastan pito kolmen viikon ajan.

Käsikirurgin arviossa 16.1.2023 keskisormen kärkijäsenen taivutus onnistui 80 astetta ja kärkinivelen ojennus 10 astetta. Keskinivelessä oli lievä joutsenkaula-asento, mutta se ei lukkiutunut.

Karjalainen katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan A:lla vahinkotapahtuman jälkeen todettua vasemman keskisormen kärkijäsenen ojentajajänteen kiinnityksen repeämää, eikä kyseessä ole tapaturma.

Karjalainen katsoo lisäksi, että A:n vasemman keskisormen keskijänteen jännekiinnityksen repeämän jälkitilasta ei aiheudu haittaluokka-asetuksen 768/2015 mukaista, vähintään haittaluokkaa 1 vastaavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Lisäksi hän toteaa, että keskisormen vamman jälkitilan pysyvän haitan arviossa haittaluokka yksi vastaa koko keskisormen menetystä, mihin toimivan keskisormen ojentajajänteen repeämän jälkitila todettuine kärkinivelen kymmenen asteen ojennusvajauksineen ei yllä.

Sopimusehdot

Vahinkotapahtumaan sovelletaan 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ehtokohdan 2.12 (Tapaturmaisen haitan vakuutus) mukaan tapaturmaisen haitan vakuutuksesta maksetaan kertakorvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta, perustuen lainmukaiseen haittaluokitukseen. (…)

Haitta tarkoittaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmaisesta vammasta. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei huomioida yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Haitta katsotaan pysyväksi, kun vamman tila ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Haittaluokitus perustuu työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitettuun valtioneuvoston haittaluokituksesta antamaan asetukseen. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella.  Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Ehtokohdan 5.1 (Vakuutustapahtumat) mukaan (…) tapaturma tarkoittaa äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…) Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet. Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n sormen vamma yhteydessä 6.1.2022 sattuneeseen tapaturmaan vai onko kyse sairaudesta sekä siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Asiakkaan vakuutus sisältää turvan tapaturmaisen pysyvän haitan varata. Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmaisesta vammasta. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu ja vaikeusaste. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan arvioinnissa sovellettavaksi tulee valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 768/2015.

FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun selvitykseen ja toteaa, että A loukkasi vasemman käden keskisormensa 6.1.2022. Lääkärikäyntimerkinnän 6.1.2022 mukaan A oli paitaa riisuessaan huomannut vasemman käden keskisormensa kärkijäsenen roikkuvan ja sormen kärjen mahdollisesti vääntyneen. Sormessa todettiin ns. mallet finger eli sormen ojentajajänteen repeytyminen kärkijäsenestä. Röntgenkuvassa ei todettu murtumaa. Sormea hoidettiin kahdeksan viikon lastahoidolla.

FINE viittaa tapahtumakuvaukseen, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle 6.1.2022 sattunut tapaturma on ollut hyvin lieväenerginen. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan kudosrappeuma altistaa spontaaneille jännerepeämille, kun taas terve jänne vaatii revetäkseen riittävän voimakasenergisen tapaturman. FINE katsoo, ettei kuvattu tapaturma ole ollut riittävän voimakasenerginen aiheuttamaan sormen ojentajajänteen repeämistä. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on repeämisen taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton rappeuma. Kyse on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta tilanteesta, jossa tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan.

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haittakorvausta suoritetaan vain siltä osin kuin pysyvä haitta on aiheutunut korvattavasta vakuutustapahtumasta. Koska nyt puheena olevassa tapauksessa ei ole tullut osoitetuksi, että A:n vasemmassa sormessa todettu vaurio olisi syy-yhteydessä 6.1.2022 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, ei vakuutusyhtiö ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen suorittamaan asiakkaalle pysyvän haitan korvausta. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.

Siltä osin kuin kyse väärin laitetun lastan mahdollisesti aiheuttamasta vammasta, ei FINE ole toimivaltainen arvioimaan mahdollista hoitovirhettä. Tältä osin A voi halutessaan tehdä potilasvahinkoilmoituksen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen