Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 2001) oli ollut lähdössä matkalle Espanjaan 9.9.2022. 8.9.2022 A joutui perumaan matkansa vatsaongelmien vuoksi, kun hänen mahansa oli ollut jo joitain päiviä sekaisin. A haki korvauksia matkan peruuntumisen kustannuksista matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin, joista käy ilmi, että A:lla on synnynnäinen rakenteellinen poikkeavuus, jonka seurauksena häneltä puuttuu peräsuoli. Kun vakuutusyhtiö kertoo tiedustelleensa A:lta, kuinka tämä tila oireilee, niin A on kertonut, että suoli oireilee noin kuusi kertaa vuodessa ja hän on noin kaksi kertaa vuodessa joutunut käymään oireilun vuoksi lääkärissä. Yhtiö toteaa, että 8.9.2022 päivätyn sairauskertomuksen mukaan muutama päivä ennen matkan alkua ilmenneet oireet ovat olleet samanlaisia kuin aiemmat synnynnäisen tilan aiheuttamat oireet.
Yhtiö toteaa päätöksessään, että koska peruuntuminen on johtunut synnynnäisen tilan aiheuttamasta oireilusta eikä vakuutusehtojen tarkoittamasta äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta, niin kysymyksessä ei voida katsoa olevan vakuutusehdoissa mainittu korvattavan peruuntumisen syy. Näin ollen peruuntumista ei voida korvata matkavakuutuksesta.
A pyysi asiansa uudelleenkäsittelyä sillä perusteella, ettei matkan peruuntumista aiheuttanut hänen perussairautensa, vaan vatsan on sekoittanut todennäköisesti juuri ennen matkaa sairastettu koronavirus. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi edelleen, ettei tapauksessa ollut kysymys vakuutusehtojen tarkoittamasta matkan peruuntumisesta, koska A:lle on perussairautensa vuoksi jäänyt taipumusta suoliston oireiluun sekä ajoittaisiin ripulijaksoihin. Samasta syystä kysymyksessä ei ole myöskään olemassa olevan sairauden äkillinen paheneminen.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot ja toteaa, että vaikka häneltä on syntyessä puuttunut osa peräsuolta, on tämä tila korjattu hänen ollessaan vauva. A kertoo vatsansa toimivan normaalisti, mutta jotkut odottamattomat asiat saattavat sekoittaa vatsan toiminnan. A oli sairastanut vajaa kaksi viikkoa ennen matkaa koronan toistamiseen ja A epäilee, että tämä olisi ollut syynä vatsan oireiluun. A painottaa, että hän on joutunut käymään vaivansa vuoksi vain kahdesti lääkärissä. Ensimmäinen kerta oli juhannuksen 2022 jälkeen, kun vatsa oireili eikä hän voinut mennä töihin ja toinen kerta oli nyt 8.9.2022, jotta hän sai lääkärintodistuksen matkan peruuntumista varten.
A toteaa myös, että lääkärinlausunnossa mainittuja ripulijaksoja on tullut vain silloin, kun on ennen tapahtunut jotain muuta odottamatonta, kuten nyt oireilua edeltänyt koronan sairastaminen. Ripulijaksot eivät ole olleet mitenkään säännöllisiä ja A on myös pystynyt matkustamaan normaalisti. A huomauttaa myös, ettei 8.9.2022 lausunnon antanut lääkäri ole hänen omalääkärinsä eikä hänellä ole oikeaa tietoa A:n tilasta. A toteaa, että vakuutusyhtiö on tulkinnut väärin lääkärinlausuntoa vatsan oireilun osalta. Oireita ei ole edes joka kuukausi eikä välttämättä edes kerran puolessa vuodessa, vaan ne ilmaantuvat harvoin ja tilanne pahentuu äkillisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä sekä käy läpi A:n valituksessaan esittämiä seikkoja.
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että asiassa annettu korvauspäätös on oikea. Yhtiö toteaa myös yrittäneensä tavoitella A:ta asian mahdolliseksi uudelleen arvioimiseksi. Tätä varten yhtiö tarvitsee kuitenkin A:ta koskevat sairaskertomukset A:n perussairauden hoitoon liittyviltä hoitosuhdekäynneiltä. Yhtiön tarkoituksena olisi selvittää, millä tavalla A:n sairaus oireilee ja miten sitä hoidetaan. Näin on mahdollista arvioida uudelleen, onko kyseessä ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka on estänyt pakottavasti matkalle lähdön.
Vastineen tiedoksiannon jälkeen A toimitti vakuutusyhtiölle sen pyytämiä lisäselvityksiä terveydentilaansa liittyen. Selvitysten vastaanottamisen jälkeen vakuutusyhtiö katsoi, etteivät ne anna aihetta muuttaa asiassa annettua korvauspäätöstä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsiteltävänä olevassa tapauksessa on kyse siitä, onko asiakkaan matkan peruuntuminen johtunut matkustajavakuutusehtojen mukaan korvattavasta syystä.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 18.1 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.
Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut
- vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai tapaturmasta tai kuolemasta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön.
- ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varattaessa.
- vakuututun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta.
Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt matkalle lähdön.
Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla vahingon rajoittamiseksi.
Lähiomaisen sairastumisen tai tapaturman osalta pakottavuus on olemassa, jos sairastunut tai vammautunut lähiomainen on samassa taloudessa asuva perheenjäsen, joka olisi lähdössä mukaan matkalle tai jos vakuutetun läsnäolo sairastuneen tai vammautuneen luona on välttämätöntä sairastuneen tai vammautuneen hoitamiseksi tai vammautunut henkilö on hengenvaarallisessa tilassa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattumisesta sekä sen syistä on korvausta hakevalla. Mikäli korvauksenhakija pystyy nämä seikat luotettavasti selvittämään, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen eli matkalle lähdön estyminen korvataan, jos se on aiheutunut vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta tai olemassa olevan sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta. Matkan peruuntuminen korvataan vakuutusehtojen mukaan, jos sairaus on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan tapaturman tai sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, mikäli peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen ottamista tai matkan varaamista.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n matka Espanjaan on peruuntunut, kun hänelle on tullut matkaa edeltävinä päivinä ripulioireilua. A:lla on perussairautena anatominen tila, jossa A:lta on syntymässä puuttunut osa peräsuolta. A:lle on hänen syntymänsä jälkeen vuonna 2001 tehty korjausleikkaus. Asiassa on arvioitava, onko A:n matkan peruuntuminen ollut seurausta perussairauden aiheuttamasta oireilusta tai sen äkillisestä ja odottamattomasta pahentumisesta vai onko kysymyksessä ollut siitä riippumattomaton sairastuminen. Lautakunnan käsityksen mukaan tapauksessa ei ole riitaa siitä, etteikö sairastuminen olisi lääketieteellisesti arvioiden pakottavasti estänyt A:n matkalle lähdön.
A:ta hoitaneen lääkärin lausunnon 8.9.2022 mukaan A on käynyt vastaanotolla vatsaoireiston takia. A:lla on taustalla synnynnäinen peräsuolen puuttuminen, jota on operoitu A:n lapsuudessa. A:lle on jäänyt taipumusta suolisto-oireisiin ja ajoittaisia ripulijaksoja. Käynnistä laaditun potilaskertomuksen mukaan A ei kokenut käynnin yhteydessä tarvetta muulle hoidolle. A on käynnillä kokenut, että saa vaivan rauhoittumaan joissain päivissä. Edellisen kerran A oli hakeutunut lääkäriin 27.6.2022 sairauspoissaolotodistusta varten. Käyntiepikriisin mukaan A:lla on perussairautena suolistosairaus, joka menee huonoon tasapainoon, jos jotain normaalista poikkeavaa tapahtuu. Nyt epäilys oli, että juhannuksena nautittu alkoholi olisi vaikuttanut ripulin alkamiseen. Potilaskertomuksen 23.5.2022 mukaan A on voinut hyvin, mutta vatsan suhteen on ollut tyhjenemisongelmia, jotka ovat helpottaneet, kun A on aloittanut uudelleen tekemään huuhteluita. Huuhteluiden välipäivinä A:lla ei ollut ongelmia tai vahinkoja. 15.11.2021 potilaskertomuksen mukaan A on voinut hyvin, eikä ongelmia suoliston kanssa ole ollut, kun A tekee noin kerran viikossa suolihuuhtelun. Lausunnon mukaan myöskään ripulijaksoja ei ole ollut.
Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja pitää sen perusteella todennäköisenä, että A:n matkan peruuntumisen aiheuttanut ripuli on sinänsä seurasta A:n perussairaudesta, johon liittyy ajoittaista ripulioireilua. Lautakunta toteaa kuitenkin, ettei käytettävissä olevan selvityksen perusteella voida todeta A:n oireilun olevan siinä määrin säännöllistä ja toistuvaa, etteikö sitä tulisi pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla ennen matkaa olleen sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena.
Edellä selostamillaan perusteilla ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella lautakunta katsoo, että A:n matka on käsillä olevassa tapauksessa peruuntunut vakuutusehdoissa tarkoitetusta ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka on pakottavasti estänyt A:n matkalle lähdön.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan ehtojensa mukaisen korvauksen matkan peruuntumisesta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Haapasaari
Karhu
Korpiola
Koskinen