Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1970) liukastui 15.2.2020 ja loukkasi päätään ja selkäänsä. A:lla todettiin tapaturman jälkeen muun muassa kallonmurtuma, lukinkalvonalainen verenvuoto, molemminpuoleinen leukanivelen sijoiltaanmeno sekä yhdennentoista rintanikaman murtuma, joka vaati jäykistystoimenpiteen. A:lle jäi tapaturmavammojen jälkitilana neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy muun muassa väsyvyys ja nopea aivofatiikki kognitiivisen työskentelyn yhteydessä, päänsärkyjä sekä keskittymis- ja aloitekyvyn heikkoutta. Samoin A:lla on vammasta lähtien ollut kuulo-ongelmia. Selän osalta jäykistys vaikuttaa selän liikkuvuuteen ja ryhtiin ja selässä on päivittäisiä kipuja. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 12.9.2022. Yhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa 6 vastaava pysyvä haitta. Kyse oli yhtiön kannan mukaan keskivaikean aivovamman jälkitilasta. A esitettyä asiassa oikaisuvaatimuksen yhtiö antoi 10.1.2023 uuden korvauspäätöksen, jolla ei muuttanut aiempaa arviotaan haitasta. A:n saatettua asian Vakuutuslautakunnan käsittelyyn yhtiö antoi 23.2.2023 kolmannen korvauspäätöksen, jossa katsoi, että A:lle oli jäänyt selkävamman osalta haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta, jolloin kokonaishaitta on haittaluokka-asetuksen 768/2015 yhteenlaskukaavan perusteella haittaluokkaa 9 vastaava. Yhtiö maksoi A:lle kolmea haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen. Kuulon aleneman osalta yhtiö katsoi, ettei vamman tila ollut vielä vakiintunut, koska A:lle oli edelleen korva-, nenä-, ja kurkkutautien poliklinikan seurannassa ja hänelle oli suunnitteilla mahdollinen toimenpide. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että hänelle on aiheutunut tapaturman 15.2.2020 seurauksena pysyvä haitta, joka vastaa vähintään haittaluokkaa 12. Korvaus tulee suorittaa tämän mukaisesti viivästyskorkoineen.

A loukkaantui vakavasti kaatumisonnettomuudessa 15.2.2020. Vammaenergia oli kiistattomasti suuri. Täydellinen tajuttomuus kesti 20 minuuttia ja A sai toistetusti matalia Glasgow Coma Scale -pisteytyksiä tämän jälkeenkin (GCS 10–12). Muistiaukko kesti useita päiviä. Pään kuvantamistutkimuksissa todettiin hyvin huomattava kallonpohjan murtuma, ja alkuun molemmista korvista tuli likvorvuotoa. Lisäksi todettiin traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto. A:lla todettiin molemminpuolinen leukanivelen sijoiltaanmeno ja oikealla puolella nivelnastat olivat murtuneet. A:ta hoidettiin sekä neurokirurgialla että korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikalla ja silmälääkärin ja hammaslääkärin kontrollein. A:n nikamamurtuma hoidettiin luuduttamalla. Kuulo toisessa korvassa on alentunut. A on vammojen seurauksena täysin työkyvytön.

Aivovamman haittaluokkaa tulee korottaa haittaluokan 10 tasolle. Vähintäänkin haittaluokka on suurempi kuin vakuutusyhtiön määrittämä 6. A:lle on neuropsykologin tutkimuksessa todettu jääneen selkeä oirekuva. A ei kykene toimimaan tilanteissa, joissa on paljon ihmisiä, vaan hän poistuu niistä. Keskustelu ihmisten kanssa on haastavaa, eikä sitä jaksa. Myös useiden henkilöiden kanssa keskustelu samanaikaisesti on mahdotonta, eli keskustelu vaatii keskittymistä yhteen. Puheen ymmärtämisessä ja tuottamisessa on ongelmia erityisesti väsyneenä. Vasemman jalan kärki menee toisinaan tunnottomaksi. Tältä osin A:ta on ohjeistettu erityisesti levon tarkkailuun; jos jalka alkaa oireilla, tulee levätä kunnolla. A on huomannut, että mikäli hän ei tuolloin lepää, tilanne johtaa näköongelmiin. Päivittäisessä elämässä A ei pysty lukemaan. Hänellä on aina muistikirja mukana, koska ilman sitä hän ei voi tehdä mitään. Jos asiaa ei laita heti ylös, sitä ei muista. Lisäksi A tarvitsee arjen asioissa puolisonsa tukea. A:lla ei ole aloitekykyä. Aiemmin hän oli monialayrittäjä ja aktiivisen aloitteellinen. Nyt ei edes omaan terveyteen liittyvien asioiden hoitaminen lähde etenemään omasta aloitteesta. Asioiden tekeminen vaatii pinnistystä ja itsensä pakottamista. Päänsärky alkaa erityisesti, jos A joutuu tekemään keskittymistä vaativia asioita.

Selkävamman osalta A pitää määriteltyä haittaluokkaa asianmukaisena. Kuulonaleneman osalta haittaluokka voidaan määrittää siinä vaiheessa, kun tila on vakiintunut.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän, jossa korostaa, että osa vuoden 2020 hoidosta on tapahtunut koronapandemian vuoksi etävastaanottoina ja osa on jäänyt kokonaan pois. Lisäksi pandemian vuoksi potilaat jättivät ilmoittamatta varsinkin sellaisia ongelmia ja oireita, joille ei voitaisi tehdä mitään. A:n tapauksessa A:n puoliso huolehti arjen toiminnoista, eikä kuormitusta tullut. A:n osalta jäi aluksi kokonaan havaitsematta ja hoitamatta esimerkiksi vakava nikamamurtuma, mikä jo yksistään osoittaa sitä, kuinka hankalaa aivovamman saaneen potilaan on ollut saada hoitoa ja apua pandemian alkuvaiheen aikana. A:lla on pitkäkestoisessa kuntoutuksessa todettu neuropsykologin lausunnon mukaisesti selkeä kognitiivinen oirekuva, joka tukee vahvasti käsitystä keskivaikean ja vaikean aivovamman rajoilla olevasta jälkitilasta. Oirekuva on ollut vakava koko ajan, eikä asiantuntijalausunnossa kuvattuun etenevään oireiden luonteeseen voida yhtyä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää määrittämäänsä haittaluokkaa asianmukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.2.2020–22.9.2022. Selvityksistä ilmenee aivovamman ja sen jälkitilan osalta seuraavaa:

Ensihoitokertomuksen 15.2.2020 mukaan A on ollut menossa hakemaan paljun lämmitykseen puita, kun hän on kaatunut, lyönyt päänsä ja mennyt tajuttomaksi. A on ollut tajuttomana noin 20 minuuttia, minä aikana hän on äännellyt. Ensihoidon saapuessa paikalle A on maannut ulkona saunan takaseinän ja terassin aidan välisessä ahtaassa raossa kylkiasennossa. Hänen hengityksensä on ollut raskaan oloista. A on äännellyt ja avannut silmiä kosketukselle, mutta ei ole tuottanut sanoja. A:lle on aloitettu happihoito, kauluria ei ole saatu järkevästi laitettua. A:n puoliso on kuullut tömähdyksen ja mennyt paikalle välittömästi ja luullut A:ta elottomaksi. Elvytykseen A on kuitenkin reagoinut. Ennen tapahtumaa A ei ollut valittanut mitään. A on siirretty ambulanssiin. Autossa A on alkanut heräillä ja liikutellut kaikkia raajojaan sekä pyrkinyt tyhjiöpatjalta pois. Lisäksi hän on huutanut apua ja ollut levoton.

Sairaalahoitoaikaa 16.–25.2.2020 koskevan neurokirurgian yhteenvedon mukaan A:lla on tapaturman jälkeen todettu pään tietokonekerrostutkimuksessa kallonpohjan murtuma, jossa murtumalinja on ulottunut molemmin puolin korvalokerostojen yli aina kitaluun onteloon saakka. Traumaattista lukinkalvonalaista verenvuotoa on todettu aivorungon ja aivosillan alueella. A on ollut aluksi teho-osastoseurannassa ja sitten neurokirurgian osastolla. Kontrollikuvassa lukinkalvonalainen verenvuoto on pysynyt merkittävin osin ennallaan ja osastohoidon aikana A:n tilanne on ollut kohentumaan päin. A on kotiutunut 25.2.2020.

Silmätautien poliklinikan arviota 24.2.2020 koskevan tekstin mukaan A on tullut neurokirurgin lähetteellä tutkittavaksi silmien liikehäiriön ja kaksoiskuvien vuoksi. A:lla on todettu aivoverenvuodosta johtuva silmän loitontajahermon halvaus, jonka on arvioitu korjautuvan ainakin osittain. Korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikan tekstin 25.2.2020 mukaan A:lla on tapaturman jälkeen ollut molemmista korvista aivo-selkäydinnesteen vuotoa. Vuoto on loppunut edellisenä päivänä. A:lla on ollut kuulovika, jonka on arvioitu todennäköisimmin johtuvan verestä välikorvassa.

Neurologian tekstin 25.3.2020 mukaan poliklinikkakäynti on muutettu soittoajaksi koronapandemian vuoksi. A on kertonut puhelimessa, että hänen vointinsa on ollut hyvä. Ajoittain on ollut päänsärkyvihlauksia etenkin kurkotellessa jotain pää alaspäin. Pahoinvointia tai huimausta taikka keskittymisvaikeuksia A:lla ei ole ollut. Arkiaskareet ovat sinänsä sujuneet normaalisti, mutta A ei ole vielä hirveästi mitään tehnyt. A ei ole kyennyt tekemään työtään yksityisyrittäjänä. A:n puolison arvion mukaan A:lla on vielä ollut todennäköisesti silmäoireista johtuen silmä-käsikoordinaatiossa ongelmaa ja välillä kävellessä havainnointiin liittyvää ongelmaa. Nenästä tai korvista ei ole tullut aivo-selkäydinnestevuotoa. Pään tietokonekerroskuvassa lukinkalvonalaiset verenvuodot ovat hävinneet. Kallonpohjan murtumien osalta on todettu, että murtumalinja kulkee oikean loitontajahermon kulkureitillä, mikä selittää loitontajahermon halvauksen. Lääkäri on arvioinut, että tilanne on aivovamman osalta hyvä; A:lla ei ole ollut juurikaan siihen viittaavia oireita. A:lle on kuitenkin ohjelmoitu merkittävän pään vamman johdosta neuropsykologin tutkimukset.

Neuropsykologista tutkimusta 27.3.2020 koskevan tekstin mukaan A on ollut neuropsykologin haastattelussa puolisonsa kanssa. Selkeimmät vamman jälkeiset oireet ovat olleet vasemman silmän karsastus ja kaksoiskuvat, joiden vuoksi A on pitänyt silmän päällä lappua. Kuulo on huonontunut ja A:lla on ollut jonkin verran tasapaino-ongelmaa ja etenkin kumartuessa vihlaisuja ja huimausta päässä. A on ottanut särkyyn tarvittaessa Panadolia ja iltaisin Tramalia. Kognitiivisia ongelmia tai luonteen muutosta ei ole kotioloissa havaittu. A on ottanut vielä hyvin rauhallisesti, joten normaalia kuormitusta ja tehtäviä ei ole ollut. A on ollut tavallista väsyvämpi ja nukkunut selvästi aiempaa pidemmät yöunet, jopa 11 tuntia. Päivällä A ei ole nukahdellut, mutta hän on levännyt. Kaatumiseen liittyy useamman tunnin tapaturmaa edeltävä muistiaukko. Viimeinen varma muistikuva on, kun A alkoi lämmittää paljua noin kello 18, ja kaatuminen tapahtui puolen yön aikaan. Seuraava selkeä muistikuva on seuraavalta aamulta teho-osastolta, kun perhe tuli katsomaan A:ta noin kello 9. Tästä eteenpäin A on kokenut muistavansa asiat normaalisti. Muistiaukko on siten kokonaisuudessaan reilu 12 tuntia. Tutkimuksessa on todettu melko laajasti kognitiivista heikentymää ja erityisesti vaikeutta visuaalisessa hahmottamisessa. Päättelykyky on ollut parhaimmillaan keskitason ylärajalla, minkä on arvioitu heijastelevan A:n primaaritasoa, ja siihen nähden lievää heikentymistä on todettu tapahtuneen monilla osa-alueilla suoriutumisen jäädessä vähän alle keskitasoon. Kokonaisuuksien hahmottaminen on ollut hankalaa. Työmuistin on todettu olevan kapea ja muistin yleisesti tehoton. Neuropsykologi on suositellut moniammatillisen laitoskuntoutusjakson pohtimista työterveyshuollossa sekä lähetettä aivovammapoliklinikalle jatkoseurantaan.

Aivovammapoliklinikan tekstin 17.6.2020 mukaan A:n tapaturman jälkeistä muistiaukkoa koskevat tiedot ovat tarkentuneet siten, että ensimmäinen muistikuva on iltapäivältä 15.2.2020. Hajanaisia muistikuvia A on kokenut olevan koko teho- ja valvontahoitojaksolta; vuodeosastohoidosta 19.2.2020 alkaen A on kokenut muistavansa asiat. A:lle on aloitettu neuropsykologinen kuntoutus huhtikuussa 2020. Aivovammapoliklinikalla toteutetussa oirekyselyssä A on kertonut reilun viikon ajan jatkuneesta päivittäisestä päänsärystä. Päänsärky on viime aikoina lisääntynyt. A on kertonut useiden asioiden hoitamisen, erityisesti ajattelutyön, ja väsymyksen lisäävän päänsärkyä. A on kokenut poikkeavaa väsymystä. Muistin apukeinoina A on käyttänyt muistilappuja, kalenteria ja puhelimen hälytyksiä. Näiden apukeinojen käyttöä A on lisännyt. Keskittymiskykynsä A on kokenut laskeneen kovasti, samoin aloitekyky on laskenut. A on kokenut asioiden jäävän vahingossa kesken, eikä hän ole saanut tehtyä niitä loppuun, tai asiat ovat vieneet enemmän aikaa. A on kokenut muuttuneensa hitaammaksi toiminnoissaan ja ajattelussaan. Persoonallisuuden osalta A on kokenut muuttuneensa paljon rauhallisemmaksi; läheiset eivät ole kotona huomanneet luonteen muutosta. A:lla on ollut kaksoiskuvia ja hän on käyttänyt vasemman silmän päällä lähes jatkuvasti peittolappua. Kuulo on alentunut molemmissa korvissa. A on kokenut makuaistinsa muuttuneen; hajuaistin muutoksia ei ole ollut. A:lla on esiintynyt runsaasti hikoilua. Epileptistä kohtausoireita tai rakon tai suolen toiminnan muutoksia ei ole ollut. Päivittäisistä toiminnoista A on selviytynyt itsenäisesti. Taloustöissä A on joutunut miettimään tarkkaan, että kaikki menee oikein. Asioinnit ja virallisten asioiden hoitamiset A on hoitanut yhdessä puolisonsa kanssa. A:lle on ohjelmoitu pään magneettitutkimus vammamuutosten laajuuden arvioimiseksi. Neuropsykologinen kuntoutus on ollut edelleen jatkumassa.

Pään magneettitutkimusta 20.7.2020 koskevan lausunnon mukaan aivoissa ei ole todettu tapaturmaan viittaavaa tai muitakaan patologista fokaalimuutosta. Aivohermoissa ei näkyvin osin ole todettu poikkeavaa. Likvortilat ovat olleet laajuudeltaan normaalit.

Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 15.11.2021 koskevan tekstin mukaan A:n tapaturmainen loitontajahermon vaurio on parantunut, eikä kaksoiskuvia ole enää todettu silmälääkärin kontrolleissa. A on kokenut, että oirekuvassa on tapahtunut jonkin verran korjaantumista, mutta A:lla on ollut edelleen hyvin merkittävät oireet. Päänsärky on ollut aaltoilevaa. Lepo on auttanut siihen, ja ajoittain A on joutunut käyttämään Buranaa. Väsyneisyys on ollut hyvin merkittävää; ajoittain A on voinut nukkua jopa 12 tuntia yössä, ja tämäkään ei ole tuntunut riittävän. Ajoittain A on tuntunut käyvän kuin ylikierroksilla, ja silloin hän on pystynyt nukkumaan noin 4 tunnin yöunet. Aivotyö on aiheuttanut hyvin runsasta ja nopeaa aivofatiikkia. A on nopeasti väsähtänyt aivotyöskentelyyn, ja muutaman minuutin sisällä on pitänyt päästä makuulleen ja nukahtamaan. A on joutunut ottaman noin kolmet–neljät päiväunet varsinkin, jos hän on joutunut tekemään aivotyötä. Keskittyminen on ollut haasteellista, esimerkiksi kirjoja A ei ole pystynyt enää lukemaan. Samoin esimerkiksi sähköpostit A on joutunut lukemaan ääneen. Muisti on heikentynyt selkeästi; A:lla on ollut käytössä kalenteri, puhelimen muistutukset ja muistilappuja apuvälineinä. Aloitekyky on ollut huono eikä A ole pystynyt keskittymään kuin yhteen asiaan kerrallaan. Kuulonsa A on kokenut huonoksi. Makuaisti on jonkin verran parantunut, mutta hajuaistissa on edelleen ollut huonoutta. A:lle on 3.9.2021 tehty neuropsykologinen kontrollitutkimus, jossa on todettu oirekuvan vakiintuneen. Siinä korostuvat hahmotusvaikeudet, väsyvyys, ajoittainen virhealttius ja tarkkaamattomuus. Aivovammaoireet vaikeuttavat arkea selvästi: A pystyy hoitamaan yhtä asiaa kerrallaan, ajoittain ajattelu jumiutuu, A uupuu helposti ja hän pystyy keskustelemaan yhden ihmisen kanssa kerrallaan yhdestä asiasta. Viestien ymmärtäminen ja niihin vastaaminen on työlästä. A häiriintyy ja jumittuu helposti. Hän tarvitsee selvästi tavanomaista enemmän lepoa ja sietää vähemmän kognitiivista aktiivisuutta. A:n on arvioitu todennäköisesti olevan työkyvytön palaamaan työmarkkinoille. A:lle on suositeltu neuropsykologista jatkokuntoutusta.

Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 9.8.2022 koskevan tekstin mukaan A:n päänsärkyoireisto on selkeästi helpottanut kuntoutuksen myötä. Päänsärky on aaltoilevaa ja lepo auttaa siihen, ajoittain A joutuu käyttämään Buranaa. A:n oiretiedostus on kohentunut neuropsykologisen kuntoutuksen myötä merkittävästi. Esille ovat tulleet vamman aiheuttamat vakavat rajoitteet toimintakyvyssä ja jaksamisessa. Hiemankaan keskittymistä vaativat tehtävät vievät voimat nopeasti ja johtavat lepoa vaativaan väsymykseen, josta A ei levonkaan jälkeen tokene siten, että kykenisi samana päivänä jatkamaan mitään ajatustyötä edellyttävää toimintaa. A ei neuropsykologin arvion mukaan tule kuntoutumaan työkykyiseksi. A:lla on tieto siitä, miten hän kykenee selviytymään arjesta parhaiten. Neuropsykologisen kuntoutuksen tavoitteet on saavutettu, eikä tarvetta uudelle kuntoutusjaksolle katsota olevan. Aivovammapoliklinikan arvion mukaan A on saanut kaatumisen 15.2.2020 seurauksena alkuvaiheen vaikeusasteeltaan vähintään keskivaikean aivovamman, jonka seurauksena on jäänyt merkittävä oirekuva, jossa korostuvat väsyneisyys ja nopea aivofatiikki erityisesti kognitiivisen työskentelyn yhteydessä. Oirekuvaan liittyy päänsärkyjä, keskittymis- ja aloitekyvyn heikkoutta, muistin ongelmia, multitasking-ongelmia ja kuulo-ongelmia. Aivovamman jälkitila on pysyvä ja se on vaikeusasteeltaan merkittävä keskivaikea aivovamman jälkitila.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että A:n kaatumisen jälkeinen tajuttomuus on kestänyt noin 20 minuuttia. Muistiaukon on arvioitu olleen noin 15 tunnin mittainen. Tapaturman jälkeen tehdyssä kuvantamistutkimuksissa on todettu selkeät traumaattiset löydökset: melko pieni lukinkalvonalainen verenvuoto aivorungon alueella ja lisäksi tilkka verta neljännessä aivokammiossa. Marinkovic toteaa, että vaikka alkuvaiheen kliiniset ominaisuudet (muistiaukko alle 24 h, tajuttomuuden kesto alle 30 min) sopivat lievän aivovammaan, ylittää traumaattisten löydösten laajuus lievän komplisoituneen aivovamman tason. Traumaattisten muutosten laajuuden perusteella A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea. A:lle on kaatumisen yhteydessä aiheutunut laaja kallonpohjan murtuma, joka on vaikuttanut myös silmän liikkeisiin ja kuulontoimintaan.

Jos aivovamma on alkuvaiheen vaikeusasteeltaan enintään keskivaikea, on myös jälkitila pahimmillaan keskivaikea. Pysyvä haitta todetaan, kun oireisto aivovamman jälkeen on täysin ja varmuudella vakiintunut, eikä siihen hoidollisesti tai kuntoutuksellisesti enää pystytä vaikuttamaan. Tämä on tyypillisimmin aikuisilla potilailla 2 vuoden kuluttua vammautumisesta.

A:n kohdalla on käytössä olevien asiakirjojen perusteella todettavissa toipumisessa hivenen epälooginen dynamiikka. Poikkeukselliselta vaikuttaa ensisijaisesti se, että 25.3.2020 on kirjattu, että A:lla on ollut ajoittaista päänsärkyä, mutta ei kuitenkaan jatkuvaa, ja että A ei ole kokenut keskittymisvaikeuksia, ja arkiaskareet sujuvat normaalisti. Tässä yhteydessä ei yksiselitteisesti mainita väsymystaipumuksesta. Lääkäri on yhteenvetona kirjannut, että A:lla ei ole aivovamman jälkitilaan spesifisti viittaavia oireita. Kyseessä on kuitenkin ollut koronapandemian aikainen etäkäynti, mikä on johtopäätösten kannalta selkeä rajoite. On myös mahdollista, että A ei tuolloin ole ollut kykeneväinen tunnistamaan rajoitteitaan ja haasteitaan.

Myöhemmin on epäilty, että kokonaisuus voisi sopia merkittävän aivovamman jälkitilaan, ja tämän takia on käynnistetty lisätutkimuksia. Diffuusin aivovamman merkkejä ei pään magneettitutkimuksen perusteella ole ollut todettavissa. Pään vamma on kiistatta osunut hyvin strategisiin paikkoihin. Vaikka vuoto on ollut melko pieni, se on ollut monista aivojen toiminnoista ja elimistön toiminnasta vastaavalla aivorungon alueella. Lisäksi kallonpohjan murtuma on vaurioittanut aivohermoja ja sisäkorvarakenteita. A:n neuropsykologisen profiilin on todettu olevan poikkeava visuaalisen hahmottamisen osalta. Muilta osin on todettu melko lieviä poikkeavuuksia. Marinkovic pitää mahdollisena, että pitkittynyt toipumisprosessi on aiheuttanut myös sekundaarista kuormitusta ja sitä kautta oireiden korostusta. Seurannan aikana on hahmottunut oireiden mahdollinen etenevä luonne. Oireiden etenemisen ei voida katsoa johtuvan aivovammasta, vaan muista aivovammasta riippumattomista tekijöistä.

Marinkovic katsoo traumamuutosten laajuus ja kliininen oirekuva huomioon ottaen, että A:lle jo määritetty pysyvän haitan korvaus aivovamman osalta on riittävä. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila, joka sijoittuu tällaisia vammoja koskevan asteikon alarajalle ja vastaa haittaluokkaa 6. Tapaturman jälkeinen kaksoiskuvaproblematiikka on korjaantunut ajan myötä, eikä siitä ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Kuulon osalta mahdolliseen pysyvän haitan arviointiin tulee palata myöhemmin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 15.2.2020 seurauksena jääneen aivovamman jälkitilan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 1.8.2019–31.5.2020 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn alentuminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle sattui 15.2.2020 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui ja löi päänsä. Tapaturmaan liittyi noin 20 minuutin tajuttomuus ja tämän jälkeinen sekavuus. Muistiaukon on arvioitu alkuvaiheessa olleen noin 15 tunnin pituinen, myöhemmin tätä pidempikin, mutta alle 7 vuorokauden mittainen. Tapaturman jälkeen A:lla todettiin laaja kallonpohjan murtuma sekä pieni lukinkalvonalainen verenvuoto aivorungon ja aivosillan alueella. Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun, aivovammojen Käypä hoito -suosituksen aivovamman alkuvaiheen luokittelua koskeviin kriteereihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokittelultaan keskivaikea.

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen A:lle on järjestetty tutkimuskäynti aivovammapoliklinikalle. Koronapandemiasta johtuen käynti on toteutunut etävastaanottona 25.3.2020. A on tällöin kertonut ajoittaisista päänsärkykohtauksista. Hän ei ole kokenut pahoinvointia, huimausta tai keskittymisvaikeuksia. Arkiaskareet ovat sujuneet normaalisti, joskaan A ei ole vielä paljoakaan niitä tehnyt. Vakuutuslautakunta toteaa, että kuvattujen oireiden vähäisyys tässä vaiheessa voi liittyä puutteelliseen oiretiedostukseen, minkä lisäksi se, että kyseessä on ollut etävastaanotto, voi osittain heikentää tekstin luotettavuutta. A:lle on 27.3.2020 tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa on todettu melko laajasti kognitiivista heikentymää ja erityisesti vaikeutta visuaalisessa hahmottamisessa. Päättelykyky on ollut parhaimmillaan keskitason ylärajalla, minkä on arvioitu heijastelevan A:n primaaritasoa, ja siihen nähden lievää heikentymistä on todettu tapahtuneen monilla osa-alueilla suoriutumisen jäädessä vähän alle keskitasoon. Kokonaisuuksien hahmottaminen on ollut hankalaa. Työmuistin on todettu olevan kapea ja muistin yleisesti tehoton.

A:lle on 3.9.2021 tehty neuropsykologinen kontrollitutkimus, jossa on todettu oirekuvan vakiintuneen. Siinä korostuvat hahmotusvaikeudet, väsyvyys, ajoittainen virhealttius ja tarkkaamattomuus. Aivovammaoireet vaikeuttavat arkea selvästi: A pystyy hoitamaan yhtä asiaa kerrallaan, ajoittain ajattelu jumiutuu, A uupuu helposti ja hän pystyy keskustelemaan yhden ihmisen kanssa kerrallaan yhdestä asiasta. Viestien ymmärtäminen ja niihin vastaaminen on työlästä. A häiriintyy ja jumittuu helposti. Hän tarvitsee selvästi tavanomaista enemmän lepoa ja sietää vähemmän kognitiivista aktiivisuutta. A:n on arvioitu todennäköisesti olevan työkyvytön palaamaan työmarkkinoille. Aivovammapoliklinikan tekstin 9.8.2022 A:n tapaturman jälkeinen päänsärkyoireisto on selkeästi helpottanut kuntoutuksen myötä. Päänsärky on aaltoilevaa ja lepo auttaa siihen, ajoittain A joutuu käyttämään Buranaa. A:n oiretiedostus on kohentunut neuropsykologisen kuntoutuksen myötä merkittävästi. Esille ovat tulleet vamman aiheuttamat vakavat rajoitteet toimintakyvyssä ja jaksamisessa. Hiemankaan keskittymistä vaativat tehtävät vievät voimat nopeasti ja johtavat lepoa vaativaan väsymykseen, josta A ei levonkaan jälkeen tokene siten, että kykenisi samana päivänä jatkamaan mitään ajatustyötä edellyttävää toimintaa.

Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että A:lle on tapaturman 15.2.2020 seurauksena jäänyt neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy väsyvyyttä keskittymistä ja ajattelua vaativissa tehtävissä, työmuistin kapeutta, muistin tehottomuutta, keskittymiskyvyn alentumista ja toiminnanohjauksen ongelmia. Oirekuvassa on osin kuvattu etenemistä, mikä on epätyypillistä aivovammoille. A:lla ei kuvata asiakirjoissa merkittävää päänsärkyoireistoa, epilepsiaa, halvausoireita tai aivohermojen puutosoireita. Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturmasta aiheutuneen aivovamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa. Haitta sijoittuu asteikon alarajalle ja vastaa haittaluokkaa 6. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                             
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov