Tapahtumatiedot

A (s. 1990) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturmien ja sairauksien aiheuttamien hoitokulujen varalta. A haki vakuutuksesta korvausta E-lääkärinlausunnossa 1.12.2022 ehdotetusta tubulaaristen rintojen korjaustoimenpiteestä.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 23.12.2022. Yhtiö viittasi päätöksessään vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat tutkimuksista tai hoidoista, jotka liittyvät rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen. A:lle suunnitellussa toimenpiteessä on kyse rintojen muokkaamisesta ja epäsymmetrian korjaamisesta, jotka on vakuutusehdoissa rajattu korvattavuuden ulkopuolelle.

A valitti asiassa vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka ei ratkaisussaan suosittanut muutosta korvauspäätökseen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, ettei hänelle suunnitellussa leikkauksessa ole kyse muokkauksesta, vaan pikemminkin rintojen uudelleenrakentamisesta, koska A:lta puuttuu rintakudosta. Kyse on kehityshäiriöstä johtuvasta kudospuutoksesta, joka on mahdollista korjata leikkauksella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. Kyse on toimenpiteestä, jossa olemassa olevia rintoja muokataan, ei uudelleenrakentamisesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään plastiikkakirurgin E-lääkärinlausunto 1.12.2022.

Lausunnon mukaan A on murrosiästä saakka kärsinyt rintojensa oudosta muodosta ja eriparisuudesta. Vastaanotolla on todettu klassisen tubulaariset rinnat. A:lle on suunniteltu nännipihojen laaja korjaus ja pehmytkudospuutoksen korjaus rasvansiirrolla. Lääkärin arvion mukaan kyseessä on vaikea-asteinen synnynnäinen rintojen epämuodostuma.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle suunniteltu rintojen korjaustoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 21.9.2022–20.9.2023 sovelletaan 1.4.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Sairausvakuutuksen ehtojen kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)

Ehtojen kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat (…)

• tutkimuksista tai hoidoista, jotka liittyvät rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen, ihokuorintaan tai -hiontaan taikka silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen (…)

Asian arviointi

Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoitusehtoja.

Markkinoilla olevien vapaaehtoisten sairausvakuutusten korvauspiireissä on eroja, jotka ilmenevät esimerkiksi siinä, minkä sisältöisiä rajoitusehtoja vakuutussopimukseen on otettu. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen liittyvät tutkimukset ja hoidot. Vakuutuslautakunta toteaa, että tämä rajoitusehto on soveltamisalaltaan yleinen, ja soveltuu myös niissä tapauksissa, joissa toimenpiteelle on sairauden hoitoon liittyvä syy.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle suunnitellun leikkaustoimenpiteen syynä on vaikea-asteinen synnynnäinen rintojen epämuodostuma. Toimenpiteessä on tarkoitus tehdä nännipihojen laaja korjaus ja korjata pehmytkudospuutos rasvansiirrolla. Lautakunta katsoo, että toimenpiteessä on kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta rintojen muokkauksesta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä tällä perusteella vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                              
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov