Tapahtumatiedot
Asiakkaan 9.4.2020 syntynyt brittiläinen pitkäkarvainen kissa synnytti yhden kuolleen pennun 22.11.2022 kello 3.15. Tämän jälkeen poltot heikentyivät koko ajan, eikä enempää pentuja syntynyt. Kissa tuotiin eläinlääkärin vastaanotolle aamulla kello 6.50. Eläinlääkäri päätyi suorittamaan keisarileikkauksen, jonka avulla syntyi kaksi heikossa kunnossa olevaa pentua. Asiakas haki korvausta keisarileikkauksen kuluista kissarotuvakuutuksen ja jalostusvakuutuksen sisältävästä eläinvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta keisarileikkauksesta aiheutuneista hoitokuluista. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 16.12.2022 mukaan asiakkaan kissa ei ollut todistettavasti kykenemätön synnyttämään itse eikä tavanomaista hoitoa ollut yritetty ennen keisarinleikkausta, joten hoitokuluja tai jatkohoidon kuluja ei korvata. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksesta korvataan keisarileikkaus ainoastaan, mikäli kissa ei todistettavasti kykene synnyttämään itse tai ei pysty synnyttämään itse tavanomaisen hoidon jälkeen.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa keisarileikkauksesta aiheutuneet kulut. Asiakkaan mukaan keisarileikkauksella syntyneet kaksi pentua olivat heikkoja. Eläinlääkäri arvioi, että pennut eivät olisi selvinneet tavanomaisesta synnytyksestä. Asiakas toteaa myös, että kyseessä on jalostusvakuutus, joten uskoisi, että elävien pentujen saaminen maailmaan olisi tärkeää.
Vakuutusyhtiön vastineen mukaan asiakkaan kissan poltot olivat heikenneet koko ajan kuolleen pennun syntymän jälkeen, ja kissan väsymyksen takia on päädytty suoraan keisarileikkaukseen. Vakuutusyhtiön mukaan, koska yksi pentu oli jo syntynyt kotona, ei kissa todistettavasti ollut kykenemätön synnyttämään itse. Vakuutusyhtiön mukaan tavanomainen hoito polttoheikkoudessa olisi esimerkiksi lääkkeellinen apu oksitosiinilla ja mahdollisesti kalsiumilla emän veriarvoista riippuen. Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan siihen, ettei näitä hoitoja kokeiltu ennen keisarileikkausta. Vakuutusyhtiön mukaan yleisen eläinlääketieteellisen käsityksen mukaan lääkkeellinen synnytysapu olisi naaraskissalla vastaavanlaisessa tapauksessa seuraava askel polttoheikkouden hoidossa. Vakuutusyhtiön mukaan tavanomaiselle hoidolle (kuten lääkkeelliselle synnytysavulle) ei ole ollut estettä. Lisävastineessaan vakuutusyhtiö vetoaa myös muun muassa siihen, että eläinlääkärin perustelut keisarileikkauksen tarpeesta perustuivat osittain keisarileikkauksen jälkeen tehtyihin havaintoihin pentujen kunnosta ja sijainnista kohdussa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutuskirjan mukaan asiakkaalla on vakuutusyhtiössä kissalle muun muassa kissarotuvakuutus sekä hoitokuluja korvaava jalostusvakuutus.
Sovellettavaksi tulevat vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2022 alkaen.
Kissarotuvakuutuksen ehtojen kohdan A.1 (Vakuutuksen kattavuus) mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua kissaa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja). […]
Kohdan A.9 (Erityismääräykset) alakohdan A (Keisarileikkaus) mukaan vakuutus korvaa yhden keisarileikkauksen vain, mikäli kissa ei ole synnyttänyt aiemmin keisarileikkauksella. Keisarileikkaus korvataan ainoastaan, mikäli kissa ei todistettavasti kykene synnyttämään itse tai ei pysty synnyttämään itse tavanomaisen hoidon jälkeen.
Jalostusvakuutuksen ehtojen kohdan C.1 (Vakuutuksen kattavuus) alakohdan B (Keisarileikkaus) mukaan vakuutus koskee yhtä keisarileikkausta sen lisäksi, mikä muutoin on voimassa [vakuutusyhtiö] Kissarotuvakuutuksen kohdan A.9 A mukaisesti. Keisarileikkaus korvataan ainoastaan, mikäli naaraskissa ei kykene todistettavasti synnyttämään itse tai synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan kissalle suoritetun keisarileikkauksen.
Voimassa olevan oikeuden mukaan korvausta hakevalla on näyttötaakka siitä, että korvattava vakuutustapahtuma on sattunut. Jos vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan rajoitusehtoon, sillä on näyttötaakka rajoitusehdossa mainitun olosuhteen olemassaolosta.
FINE toteaa, että asiaan sovellettavien vakuutusehtojen sanamuodon mukaan keisarileikkaus on korvattava, mikäli kissa ei todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ei pysty synnyttämään tavanomaisesta hoidosta huolimatta. Näin ollen keisarileikkauksen korvattavuus ei edellytä tavanomaisen hoidon kokeilua, jos muilla tavoin on todettu, ettei kissa pysty synnyttämään itse. FINE toteaa lisäksi, ettei vakuutusehdoissa tarkemmin määritellä sitä, mitä tarkoitetaan tavanomaisella hoidolla, mutta vakuutusyhtiön vastineen perusteella yhtiö katsoo sen tarkoittavan lääkkeellistä hoitoa, joka voi edistää synnytyksen kulkua. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa on riidatonta, ettei vakuutusehdoissa mainittua tavanomaista hoitoa ole kokeiltu ennen keisarileikkausta.
Eläinlääkärin käyntikertomuksen mukaan kissa tuotiin vastaanotolle kello 6.50 synnytysvaikeuden takia. Kissa oli synnyttänyt kuolleen pennun kotona kello 3.15. Enempää pentuja ei ollut tullut, ja poltot olivat heikentyneet koko ajan. Hoitokertomuksen mukaan emon väsymisen takia päädyttiin suoraan keisarileikkaukseen. Keisarileikkauksessa kissan vasemmasta kohdunsarvesta poistettiin kaksi elävää pentua. Eläinlääkärin täydennetyssä käyntikertomuksessa perusteltiin tarkemmin keisarileikkaukseen päätymisen perusteita. Käyntikertomuksen mukaan keisarileikkaukseen päädyttiin käsillä olevassa tapauksessa, koska edellisen (kuolleen) pennun syntymästä oli kulunut kolme tuntia. Eläinlääkärin lausunnon mukaan emo oli väsynyt ja manuaalinen synnytysapu ei ole mahdollista kissoilla. Lausunnon mukaan synnyttävä kissa voi keskeyttää synnyttämisen useaksi tunniksi, ja vastaanotolla kanyylissa seurattavana oleminen aiheuttaa emolle stressiä, minkä takia pelkästään lääkityksellä suoritettavan synnytysavun onnistumistodennäköisyys ei ole suuri. Käyntikertomuksen mukaan pentujen syntymiseen olisi todennäköisesti aiempien heikkojen poltteiden takia mennyt tunteja. Eläinlääkärin mukaan kyseistä arviota puoltaa myös se, ettei kumpikaan pentu ollut leikkaukseen mennessä liikkunut synnytyskanavaan. Lausunnon mukaan pennut olivat toimenpiteen jälkeen heikossa kunnossa, eivätkä ne olisi itse syntyneet todennäköisesti elossa.
FINE toteaa, että asiakirjojen mukaan keisarileikkaus tehtiin, kun kissa oli yli kolme ja puoli tuntia aikaisemmin synnyttänyt yhden kuolleen pennun, eikä synnytys lääketieteellisten asiakirjojen mukaan edennyt elossa olevien, syntymättömien, pentujen osalta. FINE kiinnittää huomiota myös siihen, että hoitavan eläinlääkärin lausunnon mukaan pentujen syntymiseen avusteisesti lääkkeillä olisi todennäköisesti mennyt jopa tunteja aiempien heikkojen poltteiden takia, jolloin syntymättömien pentujen eloonjääminen olisi vaarantunut.
Vakuutusyhtiön esittämään perusteluun siitä, että tapauksessa eläinlääkäri teki pentujen sijainnista sekä pentujen heikosta kunnosta huomion vasta keisarileikkauksen edetessä, eikä ennen leikkausta, FINE toteaa, että asiakirjojen mukaan keisarileikkauksen aikana on vahvistunut käsitys keisarileikkauksen tarpeellisuudesta. Vakuutusehdoissa keisarileikkauksen korvattavuudelle asetettujen edellytysten osalta FINE toteaa, ettei ehtoihin sisälly rajausta, jonka perusteella leikkauksen yhteydessä tehtyjä havaintoja ei voitaisi huomioida leikkauksen tarpeellisuutta arvioitaessa. FINE myös katsoo, että yhden kuolleen pennun synnyttäminen ei osoita, etteikö kissa voisi olla ehdon tarkoittamalla tavalla todistettavasti kykenemätön synnyttämään loppuja pentuja elävinä.
Ottaen huomioon osapuolten asiassa esittämän selvityksen, FINE katsoo nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan osoittaneen, ettei kissa todistettavasi ole pystynyt synnyttämään. Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen sanamuodon perusteella FINE katsoo, että käsiteltävänä oleva vahinkotapaus täyttää keisarileikkauksen korvattavuudelle asetetut edellytykset, joten FINE katsoo keisarileikkauksesta aiheutuneiden kustannusten kuuluvan asiakkaan vakuutuksen korvauspiiriin.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan kissalle tehdystä keisarileikkauksesta aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisesti laillisine viivästyskorkoineen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Lappi