Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1981) astui Hirvensalmella 27.8.2022 metsässä sammaleen päälle, jonka alla oli kuoppa alla. Asiakas ei kaatunut, mutta polvi vääntyi tässä yhteydessä. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan melko kookas repeämäkieleke ja reisiluun ulomman nivelnastan kantavan nivelpinnan takaosan rustovauriota ja rustopinnanalista ontelomuodostumaa sekä hohkaluun turvotusta ja ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä sekä nesterakkulamuodostumia. Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta polven tähystystoimenpiteeseen (nivelkierukan osapoisto). Yhtiö totesi, että magneettitutkimusten löydösten mukaan sisemmässä ja ulommassa nivelkierukassa on rappeumaperäistä repeämää ja reisiluun ulommassa nivelnastassa on alkavaa nivelrikkoa. Yhtiön mukaan kuvatunlaisella vammamekanismilla terveeseen polveen tulisi venähdysvammaan verrattava vamma, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee itsekseen muutamissa viikoissa ilman jatkohoitoa. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveen nivelkierukan repeämä vaatii voimakkaan vääntövamman, jolloin polven muissakin osissa nähdään tapaturman merkkejä. Tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ei näkynyt vakavammasta vammasta kertovia merkkejä, kuten nivelsiteiden repeämiä, luiden ruhjeita tai verenvuotoa polvinivelessä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas vaatii tähystystoimenpiteen korvaamista.
Lisäkirjelmässään 5.4.2023 asiakas viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisuun VKL 529/12, jossa on asiakkaan mukaan yhtäläisyyksiä asiakkaan tapaukseen. Asiakas vetoaa magneettitutkimuslausuntoon 5.9.2022, jossa todettiin reisiluun ulomman nivelnastan kantavan nivelpinnan takaosassa paikallista rustovauriota. Asiakas viittaa lisäksi liikuntaelinsairauksien vastuulääkärin kirjoitukseen, jonka mukaan tyypillisesti rusto vaurioituu, kun esimerkiksi polven tai nilkan niveleen kohdistuu voimakas vääntövamma. Rustovamma voi saada alkunsa esimerkiksi pahasta kaatumisesta, jonka tähden luu murtuu tai polvi vääntyy. Toisaalta rustovamma voi syntyä myös toistuvien pienten vääntymisten seurauksena. Asiakas toteaa, että hänen magneettitutkimuslausunnossaan todetaan myös, että mediaalisessa nivelraossa ei ole rustovauriota ja keskeiset osat kantavilla nivelpinnoilla ovat ehjät. Asiakas epäilee, onko polvessa sellaista selkeää väitettyä sairausperäistä kulumaa, johon vakuutusyhtiöt vetoavat.
Asiakas vetoaa lisäkirjelmässään 12.5.2023 ortopedin 8.5.2023 päivättyyn lausuntoon.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman 27.8.2022 jälkeen ortopedin vastaanottokäynnillä 5.9.2022 polvinivelessä ei todettu nestelisää ja polvi oli vakaa. Sisemmässä nivelraossa todettiin selkeää aristusta ja lievä polven taivutusvaje. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan melko kookas repeämäkieleke ja reisiluun ulomman nivelnastan kantavan nivelpinnan takaosan rustovauriota ja rustopinnanalista ontelomuodostumaa sekä hohkaluun turvotusta ja ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä läheisine nesterakkulamuodostumineen.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingossa on aiheutunut polven vähäinen venähdys normaaliin askeltamiseen ja alustan myötäämiseen liittyen ja vahingosta on siten perusteltua korvata ensikäynti.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että asiakkaalle on aiemmin tehty vasemman polven tähystys ja nivelkierukan osapoisto. Nyt kyseessä olleen vahingon yhteydessä on aiheutunut vasemman polven venähdys. Karjalainen lisää, että kuvatulla vahinkomekanismilla nivelen rakenteet eivät vaurioidu eikä ensikäynnillä todettu polven vammalöydöksiä.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että polven tähystys ei kuulu venähdyksen hoitoon eikä rappeutuneen nivelkierukan osapoisto ole oirekuvan, magneettitutkimuslöydöksen ja todetun kliinisen tilan perusteella aiheellinen.
Sopimusehdot
Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 6 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]
Ehtojen kohdan 7 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata sairautta, vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vahinkotapahtumasta
[…]
Ratkaisusuositus
Osapuolten kesken on erimielisyyttä vasemman polven leikkausoperaation korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Henkilövakuutuksissa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan lääketieteellinen syy-yhteys tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEllä käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakas loukkasi polvensa astuttuaan 27.8.2022 metsässä kävellessään harhaan kivenkoloon ja sammaleinen maaperä antoi periksi jalan alla. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan melko kookas repeämäkieleke ja reisiluun ulomman nivelnastan kantavan nivelpinnan takaosan rustovauriota ja rustopinnanalista ontelomuodostumaa sekä hohkaluun turvotusta ja ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä sekä nesterakkulamuodostumaa.
FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.
FINE katsoo, että kuvattu vammamekanismi ei riitä aiheuttamaan magneettitutkimuksessa todettuja löydöksiä, kuten repeämää vasemmassa polvessa. Asiakkaan viittaaman ortopedin lausunnon 8.5.2023 mukaan todetut löydökset ovat degeneratiivisia, eli rappeumaperäisiä muutoksia, eikä kirurgista hoitoa suositella.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi ei yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan asiakkaalla todettuja polvinivelen rakenteiden vaurioita, vaan leikkaushoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli polven rappeumamuutokset. FINE katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturman yhteydessä polven venähdysvamma, joka paranee muutamissa viikoissa. Pitkittynyt hoidon tarve johtuu magneettitutkimuksessa todetuista vasemman polven nivelkierukan muutoksista, jotka eivät ole syy-yhteydessä tapatumaan, vaan ovat ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä nivelkierukan rappeutumisesta johtuvia muutoksia. FINE toteaa, että kyse on vakuutuksen rajoitusehdossa 6 tarkoitetusta tilanteesta, jossa vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäälllikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti