Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1950) putosi 25.2.2019 noin puolen metrin korkeudelta jakkaralta ja satutti vasemman polvensa. Asiakkaan polvessa todettiin vasemman sääriluun yläosan pirstaleinen murtuma. Asiakkaan murtuma korjattiin toimenpiteessä molemminpuolisin levykiinnityksin. Kiinnitys poistettiin nivelpinnan painauman ja siirtymän vuoksi ja asiakkaan polveen asennettiin tekonivel. Asiakas haki pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö maksoi asiakkaalle haittaluokkaa kolme (3) vastaavan pysyvän haitan korvauksen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön hänelle maksettuun pysyvän haitan korvaukseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii haittaluokan korotusta vähintään haittaluokkaan neljä (4). Asiakas kertoo joutuneensa uudelleen operoitavaksi polven vuoksi vuonna 2022 sekä huhtikuussa että elokuussa. Asiakkaan näkemyksen mukaan kyse on pysyvästä ja jatkuvasta haitasta, kun joutuu toistuvasti leikkaushoitoon.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö katsoo, että pysyvän haitan arvioinnissa 23.9.2021 päivätyn lausunnon vamman tilakuvauksen perusteella asiakkaan vamma vastaa valtioneuvoston asetuksen kohdan 2.1 Alaraajavammat haittaluokan kolme (3) mukaista haittaluokkaa. Asia ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen vastuusairaalan päivystyksessä asiakkaalla on todettu röntgentutkimuksessa vasemman sääriluun yläosan pirstaleinen murtuma. Murtuma on korjattu 26.2.2019 molemminpuolisin levykiinnityksin ja säären lihasaitiot on avattu ja haavat suljettu. Jalan tueksi on asetettu kipsiholkki.
Asiakkaalle on ohjattu jalan mobilisaatioksi alkuun neljän viikon hipaisuvaraus, jonka jälkeen osapainovaraus kuukaudeksi 0–90 asteen liikelaajuudella. Asiakas on tämän jälkeen siirtynyt jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle.
2.4.2019 olleessa kontrollissa asiakas on liikkunut pyörätuolilla, ja röntgentutkimuksen mukaan kiinnitysmateriaali on ollut paikoillaan ja asennot ennallaan. Leikkaushaava on ollut siisti ja mobilisaatiossa on siirrytty osapainovaraukseen polven 0–90 liikelaajuudella.
2.5.2019 olleessa kontrollissa leikkaushaava on ollut siisti ja jalassa on todettu vielä runsasta turvotusta. Polvi on ollut vakaa ja liike on ollut 5–90 astetta. Röntgentutkimuksessa asentojen on todettu olevan ennallaan ja murtumien on todettu olevan luutumassa. Mobilisaatiossa on edetty kahden-kolmen viikon kuluessa puolipaino- ja sen jälkeen täysipainovaraukseen. Asiakas on saanut lähetteen fysioterapiaan.
6.6.2019 olleessa kontrollissa asiakas on liikkunut kyynärsauvojen tuella, polven ojennus on ollut täysi ja taivutus on ollut 70 astetta. Polvi on ollut vakaa eikä tunnustellessa ole tuntunut kipua.
17.7.2019 asiakas on käynyt polven kivun takia päivystyksessä. Röntgentutkimuksessa on todettu nivelpinnassa painaumaa ja polven liike on ollut 0–70 astetta. Asiakas on saanut lähetteen tekonivelsairaalaan jatkohoitoarviota varten.
9.10.2019 olleessa tekonivelkirurgin arviossa askellus on ollut vaivalloista kahteen kyynärsauvaan tukeutuen. Polven loppuojennus on ollut vajaa, taivutus on ollut 80 astetta ja povessa on todettu sivuttaislöysyyttä. Röntgentutkimuksessa on todettu nivelpinnan painaumaa ja siirtymää. Ortopedi on suosittanut kiinnitysmateriaalin poistoa ja toisessa toimenpiteessä tekonivelen asettamista. Tätä edeltäen on suositeltu masennuksen hoitoa ja psykiatrin konsultaatiota.
30.1. –25.2.2020 asiakkaalla on ollut hoitojakso vanhuspsykiatrin osastolla, ja mieliala sekä psyykkinen vointi ovat parantuneet. Asiakas on kokenut voivansa hyvin ja on toiveikas tulevaisuuden suhteen.
Vasempaan polveen on suoritettu murtumien kiinnitysmateriaalin poisto 2.7.2020. Vakauttava sarana-tyypin tekonivel on asennettu 9.10.2020.
20.1.2021 olleessa kontrollissa asiakkaan yleistila on ollut hyvä. Liikkuminen on onnistunut ilman apuvälineitä ja kävely on onnistunut hyvällä askelrytmillä. Alaraajan linjaus on ollut kunnossa ja vasemman polven liikeala on ollut 0–110 astetta. Polvilumpio on pysynyt urallaan eikä röntgentutkimuksessa ole havaittu poikkeavaa.
Myös 23.9.2021 tehdyssä ortopedin arviossa asiakas on liikkunut ilman apuvälineitä ja polven liike on ollut 0–110 astetta.
Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalla on todettu vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa vasemman sääriluun yläosan pirstaleinen murtuma. Murtuman vaikeudesta johtuen polveen on kehittynyt nivelpinnan painauma ja nivelrakenteen muutos, joiden hoito on edellyttänyt vakauttavan, sarana-tyypin tekonivelen asettamista. Asiakas on kuntoutunut hyvin, mutta murtuman hoitoon liittynyt pitkä kuormittamattomuus on heikentänyt polven lihastoimintoja ja vakauttava tekonivel on kuormittanut polvea yksipuolisemmin. Edellä selostetun perusteella asiakkaalle on Karjalaisen mukaan aiheutunut Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 2.1 Alaraajavammat, vastaten polven tekonivelen uusintaleikkauksen jälkitilaa, haittaluokan 3–4 mukainen vamma. Karjalaisen mukaan sairauskertomustietojen ja 23.9.2021 todetun kliinisen tilan perusteella haitta vastaa haittaluokan neljä (4) mukaista haittaa.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) ehtokohdan 2.1 (Rajoituksen korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtokohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20.
Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri haitta-aste asiakkaalle on jäänyt 25.2.2019 sattuneen tapaturman seurauksena.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Käsiteltävänä olevassa tapauksessa pysyvän haitan suuruus määritetään asiakkaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olleen Työtapaturma- ja ammattitautilaista annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 mukaan.
FINElle esitetyn selvityksen mukaan asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 25.2.2019, kun hän on tippunut jakkaralta satuttaen vasemman polvensa. Vahinkotapahtuma jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa asiakkaalla on todettu vasemman sääriluun yläosan pirstaleinen murtuma. Murtuma on korjattu 26.2.2019 molemminpuolisin levykiinnityksin. Asiakas on hakeutunut polven kivun vuoksi päivystykseen 17.7.2019 ja röntgentutkimuksessa on todettu polven nivelpinnassa painaumaa ja polven liike on ollut 0–70 astetta. 9.10.2019 tehdyssä röntgentutkimuksessa on todettu painauman lisäksi myös siirtymää. Asiakkaalle on suoritettu 2.7.2020 murtumien kiinnitysmateriaalien poisto ja tämän jälkeen 9.10.2020 asiakkaan vasempaan polveen on asennettu polvea vakauttava sarana-tyypin tekonivel. 23.9.2021 päivätyn lausunnon mukaan asiakkaan tilaa on verrattu poven tekonivelen uusintaleikkauksen jälkitilaan.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta ilmenee vaikean murtuman johdosta vasempaan polveen asetetun tekonivelen perusteella.
FINE katsoo, että asiakkaalle vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 2.1 Alaraajavammat mukaisesti. Haittaluokkataulukon kyseisen kohdan mukaan haittaluokka sijoittuu välille 3-4, kun vamman tila on verrattavissa uusintaleikkauksen jälkitilaan. FINE viittaa haittaluokka-asetuksen kohdan 2.1 koskevaan kohtaan ja katsoo, että pysyvä haitta vastaa toimitetun lääketieteellisen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella haittaluokituksessa tarkoitettua haittaluokkaa neljä (4).
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle lisäkorvausta pysyvästä haitasta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa neljä (4).
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mäkelä