Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1981) astui 27.8.2022 kävellessään metsässä harhaan kivenkoloon ja sammaleinen maaperä antoi periksi jalan alla. Asiakas satutti tapahtumassa vasenta polveaan. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan melko kookas repeämäkieleke ja reisiluun ulomman nivelnastan kantavan nivelpinnan takaosan rustovauriota ja rustopinnanalista ontelomuodostumaa sekä hohkaluun turvotusta ja ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä sekä nesterakkulamuodostumia. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi lääkärinpalkkion ja magneettitutkimuksen 5.9.2022, mutta epäsi korvauksen ehdotetun toimenpiteen (polven nivelkierukan osapoisto) osalta. Yhtiön mukaan lääkärinlausunnossa 7.9.2022 on mainintaa nivelkierukan rappeuman pahentumisesta, eikä kierukan osapoistosta ole osoitettu hyötyä nivelkierukan rappeumassa. Kyseinen toimenpide on sairausperäisen oireilun hoitoa, eikä hoidon tarve ole syy-yhteydessä tapaturmaan.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii polven hoitokulujen korvaamista. Asiakas viittaa ortopedin lausuntoon, jonka mukaan mahdolliset rappeuma- ja nivelrikkomuutokset eivät ole syy-yhteydessä kierukkavammaan ja kipuihin. 

Lisäkirjelmässään 16.1.2023 asiakas toteaa, että tapaturmien mahdollisiin yksilöllisiin eroihin tilastollisesti on kohtuutonta vedota, etenkin kun tapaturman seuraus on selkeästi osoitettavissa. Asiakas lisää, että polven vääntö- tai vammamekanismia ei ole hänen tai vakuutusyhtiön tiedossa, joten hän ei hyväksy viittausta
polven rakenteelliseen heikkouteen korvauspäätöksen hylkäyksen perusteena.

Lisäkirjelmässään 5.4.2023 asiakas viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisuun VKL 529/12, jossa on asiakkaan mukaan yhtäläisyyksiä asiakkaan tapaukseen. Asiakkaan magneettitutkimuksen lausunnossa 5.9.2022 todetaan, että reisiluun lateraalikondylin (ulompi nivelnasta) kantavan nivelpinnan takaosassa on paikallista rustovauriota. Asiakas viittaa liikuntaelinsairauksien vastuulääkärin kirjoitukseen, jonka mukaan tyypillisesti rusto vaurioituu, kun esimerkiksi polven tai nilkan niveleen kohdistuu voimakas vääntövamma. Rustovamma voi saada alkunsa esimerkiksi pahasta kaatumisesta, jonka tähden luu murtuu tai polvi vääntyy. Toisaalta rustovamma voi syntyä myös toistuvien pienten vääntymisten seurauksena. Asiakas toteaa, että hänen magneettitutkimuslausunnossaan todetaan myös, että mediaalisessa nivelraossa ei rustovauriota. Keskeiset osat kantavilla nivelpinnoilla ovat myös ehjät. Asiakas epäilee, onko polvessa sellaista selkeää väitettyä sairausperäistä kulumaa, johon vakuutusyhtiöt vetoavat.

Asiakas vetoaa lisäkirjelmässään 12.5.2023 ortopedin 8.5.2023 päivättyyn lausuntoon.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin esittämiinsä perusteluihin. Yhtiö lisää, että terveysvakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa,
vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. Vakuutuskirjasta ilmenee, että asiakkaalla on valittuna hoitoturva tapaturmien varalta eli vaihtoehto C. Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat vain vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. 

Hoitokulujen korvaaminen edellyttää vakuutuksen ehtojen kohdan 2.2 mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja kyseisen sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämätön. Ehtokohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö on konsultoinut asiassa yhtiön asiantuntijalääkäriä, joka on todennut, että kyseessä on polven kulumasairauden, eli nivelkierukan rappeuman, pahentuminen. Toimenpidettä ei voida korvata, koska kierukan osapoistosta ei ole osoitettu olevan hyötyä nivelkierukan rappeuman hoidossa. Yhtiön käytössä olevien tietojen perusteella polven toimenpiteen tarve ei ole syy-yhteydessä 27.8.2022 sattuneeseen tapaturmaan vaan siitä riippumattomiin vasemman polven sairaus- ja rappeumaperäisiin tiloihin.

Vakuutusyhtiö toteaa lisäkirjelmässään 26.4.2023, että asiakkaan viittaamassa Vakuutuslautakunnan ratkaisussa todetaan vaakasuoran repeämän olevan rappeumaperäinen, ja asiakkaan polven repeämä on nimenomaan vaakasuora.

Vakuutusyhtiö toteaa lisävastineessaan 29.5.2023, että asiakkaan toimittama 8.5.2023 päivätty lausunto tulee yhtiön kantaa. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman 27.8.2022 jälkeen 5.9.2022 ortopedin
vastaanotolla polvinivelessä ei todettu nestelisää ja polvi oli vakaa. Sisemmässä nivelraossa todettiin selkeää aristusta ja polvessa oli lievä taivutusvaje.

Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan melko kookas repeämäkieleke ja reisiluun ulomman nivelnastan kantavan nivelpinnan takaosan rustovauriota ja rustopinnanalista ontelomuodostumaa sekä hohkaluun turvotusta ja ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä läheisine nesterakkulamuodostumineen.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingon yhteydessä polven vähäinen venähdys normaaliin askeltamiseen ja alustan myötäämiseen liittyen ja vahingosta on siten perusteltua korvata ensikäynti.

Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että asiakkaalle on aiemmin tehty vasemman polven tähystys ja nivelkierukan osapoisto. Kyseisellä vahinkomekanismilla nivelen rakenteet eivät vaurioidu eikä polven vammalöydöksiä ole todettu ensikäynnillä. Polven magneettitutkimus ei siten ole vahingon hoidossa aiheellinen, magneettitutkimuksella selviteltiin vasemman polven rakenteiden tilaa ja sairauksia. Lisäksi polven tähystys ei kuulu venähdyksen hoitoon eikä rappeutuneen nivelkierukan osapoisto ole oirekuvan, magneettitutkimuslöydöksen ja todetun kliinisen tilan perusteella aiheellinen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen yhteisten määräysten kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1. (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
[…]

Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. 
[…]

Terveysvakuutusehtojen kohdan 2 (Hoitoturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan turva on valittavissa
A tapaturmien ja sairauksien varalta
- - -
B tapaturmien ja näiden yksilöityjen sairauksien varalta
- - -
C tapaturmien varalta
Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat vain tapaturmasta.
Vakuutuskirjaan on merkitty, mikä edellä kerrotuista kolmesta vaihtoehdosta turvaan on valittu.
- - -
2.2 Korvattavat kulut
Kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on Hoitoturvasta korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Ratkaisusuositus

Osapuolten kesken on erimielisyyttä polven tähystysleikkauksen korvaamisesta.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. Asiakas on valinnut turvan tapaturmien varalta. 

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta hoitokuluista maksetaan vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asiakas astui 27.8.2022 kävellessään metsässä harhaan kivenkoloon ja sammaleinen maaperä antoi periksi jalan alla. Asiakas satutti tapahtumassa vasenta polveaan. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan melko kookas repeämäkieleke ja reisiluun ulomman nivelnastan kantavan nivelpinnan takaosan rustovauriota ja rustopinnanalista ontelomuodostumaa sekä hohkaluun turvotusta ja ulomman nivelkierukan vaakatasoinen repeämä sekä nesterakkulamuodostumaa. 

FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.

FINE katsoo, että kuvattu vammamekanismi ei riitä aiheuttamaan magneettitutkimuksessa todettuja löydöksiä, kuten repeämää vasemmassa polvessa. Asiakkaan viittaaman ortopedin lausunnon 8.5.2023 mukaan todetut löydökset ovat degeneratiivisia, eli rappeumaperäisiä muutoksia, eikä niiden kirurgista hoitoa suositella. Polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurgisen hoidon osalta Käypä hoito -suosituksessa (julkaistu 8.5.2018) todetaan, että tähystyksellinen kirurgia ei ole degeneratiivisen kierukkarepeämän ensisijainen hoitomuoto. Leikkaukseen nähden ensisijaista on liikuntaharjoittelu ja muu konservatiivinen hoito.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi ei yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan asiakkaalla todettuja polvinivelen rakenteiden vaurioita, vaan leikkaushoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, eli polven rappeumamuutokset. FINE katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut tapaturman yhteydessä polven venähdysvamma, joka paranee muutamissa viikoissa. Pitkittynyt hoidon tarve johtuu magneettitutkimuksessa todetuista vasemman polven nivelkierukan muutoksista, jotka eivät ole syy-yhteydessä tapatumaan, vaan ovat ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä nivelkierukan rappeutumisesta johtuvia muutoksia. FINE toteaa, että kyse on vakuutuksen rajoitusehdossa 4.4 tarkoitetusta tilanteesta, jossa vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti