Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1960) kaatui 10.4.2021 ulkona ja löi takaraivonsa jäähän. Pään tietokonekerroskuvauksessa tapaturman jälkeen todettiin pieni kovakalvonalainen verenvuoto. A:lle tehtiin sittemmin neuropsykologinen tutkimus, jossa todettiin kielellisen muistin ja keskittymisen häiriöitä sekä suoriutumisen ponnettomuutta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 31.10.2022. Yhtiö viittasi korvauspäätöksessään käytössään olleisiin, A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan A oli ollut vuonna 1990 auto-onnettomuudessa, josta oli aiheutunut ilmeisesti varsin laaja aivovamma. A oli kuntoutunut vammasta ja joutunut muun muassa opettelemaan kirjoittamisen ja lukemisen uudestaan. Perussairauksina A:lla on verenpainetauti, tyypin II diabetes, kohonnut veren kolesterolitaso ja kroonisia selkäkipuja. Kaatumisen 10.4.2021 jälkeen oli epäilty pientä kovakalvon alaista vuotoa. Löydös oli kuitenkin maltillinen, ja mahdollisen kalkin arvioitiin myös selittävän löydöstä. Neuropsykologista tutkimusta koskevassa yhteenvedossa oli arvioitu, että toimintakyvyn heikentymisestä ja väsymyksestä on viitteitä jo takavuosilta, ja pidetty mahdollisena, että ikääntyminen ja perussairauksien kuorma on tuonut esille vanhoja, vuoden 1990 aivovamman jälkitilaoireita. Yhtiö katsoi, että A:lle oli tapaturmassa 10.4.2021 aiheutunut hyvin lievä, aivotärähdystyyppinen aivovamma, joka oli vain tuonut aiemman, vähintään keskivaikean tai vaikean aivovamman jälkitilan oireet esiin vähäisellä syyosuudella. A:n perussairaudet ja mielialaongelmat sekä ikääntyminen korostivat edelleen vanhaa aivovamman jälkitilaa. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut aiheutunut tapaturman 10.4.2021 seurauksena korvattavaa pysyvä haittaa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A ei ole pystynyt tapaturman jälkeen työntekoon. Silmien ja käsien yhteistyö ei toimi, silmät ”näkevät” sen, mitä mieli haluaa ja kädet tekevät toisin. Oireisto haittaa toimistotyötä näyttöpäätteellä ja jokapäiväistä toimintaa arjessa. Lisäksi A on tapaturmasta lähtien joutunut aamuisin ottamaan hetken, jotta hän pääsee mielensä kanssa samalle tasolle, ja hänellä on jatkuvaa väsymystä. Omien rajojen hahmotus on vaikeaa, liikkuessa A törmäilee esineisiin ja autolla ajon hän on joutunut jättämään minimiin. Sosiaalisuus on mennyt minimiin ja A väsyy, kun ennen hänestä oli mukava työskennellä asiakkaiden kanssa. Ennen tapaturmaa A on ollut työkykyinen. Tapaturman jälkeen hän on joutunut jättämään työnsä ja tarvitsee apua päivittäisissä toiminnoissa.
Vuoden 1990 auto-onnettomuudesta A on toipunut ja parantunut kokonaan. Onnettomuuden jälkeen A kouluttautui merkonomiksi vuosina 1991–1994 ja on kyennyt työskentelemään toimistotyössä, jossa tarvittiin lasku- ja kirjoitustaitoa ja joka sisälsi myös arkistonhoitoa, jossa muistilla oli tärkeä rooli. Nykyisiä pysyviä haittoja ei ollut vuosikymmeniin ennen 10.4.2021 sattunutta tapaturmaa. Ilman tapaturmaa 10.4.2021 A:n elämä olisi täysin toisenlaista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, etteivät muut kuin tapaturman seuraukset oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Yhtiö pitää A:n korvausvaatimuksen perusteena olevia oireita tapaturmasta riippumattomista aiemmista vammoista ja sairauksista johtuvina. Tapaturmassa 10.4.2021 ei ole aiheutunut sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 10.4.2021–27.8.2022.
Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 10.4.2021 mukaan A:lla on verenpainetauti, tyypin II diabetes, kohonnut veren kolesterolitaso, kroonisia selkäkipuja ja tähän liittyen alaraajojen hermokipuiluja. A on ollut vuonna 1990 auto-onnettomuudessa, jonka yhteydessä on ilmeisesti aiheutunut aivoverenvuoto. Tästä ei ole jäänyt mitään oireita. Verenohennuslääkitystä ei ole käytössä. A on 10.4.2021 kaatunut ulkona lumen peittämällä jäällä takaraivo edellä jäätikölle suorilta jaloiltaan. A on arvioinut olleensa tajuttomana noin 2 minuuttia. Silmissä on pimennyt, eikä A oikein ole muistanut itse kaatumista tai heti sen jälkeen tapahtunutta. Muuten A ei ole kuvannut muistiaukkoja. Kaatumisen jälkeen A on kokenut näkökentässä salamointia ja raajat ovat tuntuneet tikkuilevilta. Näköoire on väistynyt, mutta raajojen tikkuilu on jatkunut. Jaloissa A on kertonut olleen aiemminkin puutumisoiretta, mutta käsissä oire on ollut uutta. Matkalla terveyskeskuspäivystykseen A on huomannut oikean puolen kasvoja alkaneen roikkua. Päässä on ollut vannemainen, puristavakipu. A:n olo on ollut väsynyt. Tutkittaessa kävely on ollut epävarmaa ja vetänyt vasemmalle. Sormi-nenänpääkokeessa ja DDK:ssa oikea käsi on tullut hieman ”jäljessä” ja ollut kömpelömpi. Oikea suupieli on roikkunut ja jäänyt aavistuksen roikkumaan myös mimiikkaa tutkiessa. A on siirretty terveyskeskuksesta kiireellisesti keskussairaalaan pään kuvantamista varten.
Keskussairaalan kirurgian päivystyksen tekstin 10.4.2021 mukaan saapuessa tehdyssä kliinisessä neurologisessa tutkimuksessa löydökset ovat olleet normaalit. Oikean suupielen on arvioitu mahdollisesti hivenen roikkuvan. A:lle on tehty pään ja kaulasuonten tietokonekerroskuvaus, jossa on todettu mahdollisesti pieneen kovakalvonalaiseen verenvuotoon viittaava löydös. A on otettu osastolle kommootioseurantaan. Hoitoaikaa 10.–12.4.2021 koskevan loppuarvion mukaan A:lle on tehty 11.4.2021 pään kontrollitietokonekerroskuvaus, jossa vuodoksi epäilty muutos on ollut ennallaan. Osastoseurannassa A:n vointi on ollut hyvä, ja hän on ollut asiallinen ja orientoitunut. Seurannan aikana ei ole tullut uusia neurologisia oireita. A on kotiutunut hyvävointisena 12.4.2021. Pään kontrollikuvaus on ohjelmoitu tehtäväksi 4–6 viikon kuluttua. A on määrätty ajokieltoon ainakin kontrollikuvaukseen saakka, ja hänelle on kirjoitettu viikon sairausloma.
Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 15.4.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle edellisenä viikonloppuna kokemansa käsien pistelyn ja takaisin tulleen päänsäryn vuoksi. A on kokenut lähimuistin olleen tavanomaista huonompi. Terveyskeskuslääkäri on arvioinut, että oireet sopivat hyvin aivovamman jälkitilaan. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 26.4.2021 saakka.
Neurologin sairauskertomustekstin 23.4.2021 mukaan A on ollut videovastaanotolla tapaturman 10.4.2021 jälkeen ilmenneen oireiston vuoksi. A:lla on ollut muistin pätkimistä, hän on välillä unohtanut mitä piti sanoa, ja numeroiden ja asioiden hahmottamisessa on ollut ongelmaa. Parin edellisen päivänä A:lla on ollut kaksi kertaa puheentuotonhäiriökohtaus, jossa A ei yhtäkkiä kesken lauseen ole pystyykään enää sanomaan, mitä oli sanomassa. Edellisenä päivänä oikea suupieli on ollut vähän aikaa heikko. Muuten neurologisia oireita ei ole ollut. Videovastaanotolla A:n puhe on ollut normaalia. Kasvojen tai käsien selkeitä heikkousoireita videolla ei ole ollut havaittavissa. Neurologi on arvioinut, että oireet vaativat päivystyksellistä jatkoselvittelyä. Kyseessä voivat olla epileptiset kohtaukset tai jopa vuodon vähittäinen uudelleenkasvu. A:n arvioitu tarvitsevan pään magneettitutkimuksen vammamuutosten tutkimiseksi ja neuropsykologin tutkimuksen. Neurologi on ohjeistanut A:n hakeutumaan välittömästi keskussairaalan päivystykseen.
Keskussairaalan päivystyksen tekstin 23.4.2021 mukaan A:lle on tehty uusi pään tietokonekerrostutkimus, jossa ei ole todettu uusia muutoksia edelliseen, 11.4.2021 tehtyyn kuvaukseen verrattuna. A on otettu neurologian osastolle seurantaan. Hoitoaikaa 23.–25.4.2021 koskevan tekstin mukaan osastoseurannassa yläraajaheijasteet ovat neurologisessa statuksessa olleet molemmin puolin korostuneet, minkä vuoksi on tehty kaularangan magneettitutkimus. Siinä ei ole todettu oireita selittävää. A on kotiutettu ja sairauslomaa on jatkettu vielä viikolla, minkä jälkeen A on ollut jäämässä osatyökyvyttömyyseläkkeelle. A:lle on varattu neurologian poliklinikan kautta pään magneettitutkimus. Neurologian tekstin 19.5.2021 mukaan pään magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. Sen sijaan on todettu verisuonimuutoksia. A:n tilanteen on arvioitu sopivan lievän aivovamman jälkitilaksi, jonka toipumisennuste on hyvä. Arvion mukaan kaularangan rappeumamuutokset saattavat komplisoida tilannetta. Tapahtumasta lähtien esiintyneiden puheen tuoton häiriöiden on arvioitu todennäköisesti tasoittuvan.
Neuropsykologista tutkimusta 18.11.2021 koskevan tekstin esitietojen mukaan A on saanut autokolarissa helmikuussa 1990 aivojen ruhjevammoja ja tila on sittemmin määritelty keskivaikeaksi diffuusin aivovamman jälkitilaksi. Neuropsykologisia arvioita on tehty maaliskuussa 1990, huhtikuussa 1992, huhtikuussa 1993 ja syyskuussa 1995. Näissä on ilmennyt kielellisen muistin häiriö ja tarkkaavuuden vaihtelua (keskittymishäiriö). Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu aiemman kaltaiset kielellisen muistin ja keskittymisen häiriöt, ja suoriutuminen on ollut ponnetonta emotionaalisista syistä (huolestuneisuus, resistenssi). A on ollut syvästi huolissaan ja stressaantunut terveydentilastaan ja toimintakyvystään. Toimintakyvyn heikentymisestä ja väsymyksestä on työterveyshuollosta saatujen tietojen mukaan ollut viitteitä jo aivotärähdystä edeltäviltä vuosilta, minkä lisäksi neuropsykologi on arvioinut, että mahdollisesti ikääntyminen ja perussairauksien kuorma tuovat esille vanhaa aivovamman jälkitilaa. Muistisairauteen viittaavaa ei ole todettu.
Neurologin tekstin 22.12.2021 mukaan neurologi on arvioinut tehtyjen tutkimusten ja A:n aiempia sairauksia ja vammoja koskevien tietojen perusteella, että A:n krooniset kivut ja osittain kroonisen kivun lääkitykset yhdessä ikääntymisen ja mahdollisen työstressin kanssa nostavat 1990-luvun aivovamman jälkitilaoireita esille. Neurologi on suositellut, että A keskustelee työterveyslääkärin kanssa pysyväisluonteisesta työkyvyttömyyseläkkeestä.
Työterveyslääkärin laatiman E-lausunnon 27.9.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle pysyvän haitan arvioon. A ja hänen puolisonsa ovat kertoneet arjen toimintakyvyn ongelmista, että A unohtelee herkästi asioita, eikä hän voi tämän vuoksi esimerkiksi turvallisesti laittaa yksin ruokaa tai lähteä kauaksi kotoa. A ei kykene enää itse hoitamaan laskujen maksua tai muita tarkkuutta vaativia asioita. A pystyy itsenäisesti toimimaan ruokakaupassa, jos ostoslista on tehty, mutta ei ilman sitä. Laskutoimitukset eivät tahdo sujua. A välttelee sosiaalisia tilanteita. Työterveyslääkäri on arvioinut esitietojen ja tutkimuslöydösten perusteella, että A:n sosiaalinen toimintakyky on selkeästi heikentynyt, ja myös lieviä neurologisia puutosoireita on havaittavissa. A tarvitsee säännöllisesti toisen henkilön ohjausta ja valvontaa. Muuta selittävää hankalalle oirekuvalle ei ole tarjolla kuin aivovamman jälkitila ja sen monet seurannaisvaikutukset.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.
Marinkovic toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että aivovamman vaikeusasteen arviointi pohjautuu ensisijaisesti kliinisiin esitietoihin, yksityiskohtaisemmin tapaturmaan liittyviin tietoihin. Kliinisten tietojen perusteella A:lla on tapaturman yhteydessä ollut lyhytkestoinen tajuttomuus. Jää epäselväksi, onko tilanteessa ollut varsinaisia silminnäkijöitä, vai onko kyseessä A:n oma arvio. Joka tapauksessa alkuvaiheen tajuttomuus on ollut pahimmillaan lyhytkestoinen. Muistiaukko on kuvattu ainoastaan tapaturmahetkestä. Alkuvaiheen kliiniset ominaisuudet sopivat joka lievään aivovammaan. Alkuvaiheen kuvantamistutkimuksessa on todettu pieni kovakalvonalainen verenvuoto. Kyseessä on traumaattinen muutos, jossa on varsin pieni määrä verta kovakalvonalaisesti, mutta kuitenkin aivojen ulkopuolella. Samassa yhteydessä ei ole ollut todettavissa neurologisia statuspoikkeavuuksia eikä miltään osin painevaikutuksia aivoihin. Pieni kuvantamislöydös ja alkuvaiheen kliiniset tiedot luokittelevat A:n kaatumisen 10.4.2021 yhteydessä aiheutuneen aivovamman lievästi komplisoituneeksi.
Myöhemmin on katsottu vielä pään magneettitutkimus, jossa ei ole ollut todettavissa tapaturmaan viittaavaa. Sen sijaan tutkimuksessa on ollut osoitettavissa alkavaan pienten suonten tautiin viittaavia muutoksia. Magneettitutkimuksessa ei havaittu enää aiemmin todettua pientä kovakalvonalaista verenvuotoa, eikä siihen viittaavaa jälkitilaa ollut havaittavissa.
Pysyvän haitan osalta Marinkovic toteaa, että alkuvaiheen aivovamma on ollut vaikeusasteeltaan lievä komplisoitunut. Jälkitila tämän tyyppisestä aivovammasta voi olla korkeintaan lievä. A:n tapauksessa on kuitenkin havaittavissa sellaisia sairauksia, jotka ensisijaisesti myötävaikuttavat A:n kokemuksellisiin oireisiin, eivätkä liity tapaturmaan 10.4.2021. Aiempien kirjausten mukaan A:lla oli jo 1990-luvulla ilmeisemmin merkittävä aivovamma, jonka jälkitiloja ei tosin pään magneettitutkimuksissa ole havaittu. Kuntoutuminen tästä vammasta oli pitkä, mutta suotuisa. Merkintöjen mukaan A on toipunut aiemmasta aivovammasta täysin ja työkuntoiseksi. Kuitenkin uusi, tasoltaan lievä vamma voi korostaa edellisestä aivovammasta johtuvia, aiemmin kompensoituja oireita. Uusi, tapaturmassa 10.4.2021 saatu lievä aivovamma on voinut olla epävakauttava ja dekompensoiva tekijä, jonka pohjalta aiemmat oireet ovat voineet korostua. A:lla on lisäksi pienten suonten taudin piirteitä, jotka voivat vaikuttaa kognitiivisiin toimintoihin. Myös pienten suonten taudista johtuvat ongelmat voivat korostua 10.4.2021 saadun lievän aivovamman vaikutuksesta.
Tapaturman 10.4.2021 yhteydessä aiheutuneen pään vamman jälkeen suoritetun neuropsykologisen tutkimuksen perusteella A:n neuropsykologinen profiili ei ole lievän aivovamma pohjalta muuttunut aiempiin tuloksiin verrattuna. Neuropsykologi on ensisijaisesti tulkinnut tilannetta sopeutumisprosessin haasteiden ja henkisen kuormittuneisuuden aiheuttamaksi.
Marinkovic katsoo, ettei tapaturman 10.4.2021 seurauksena ole jäänyt pysyvää haittaa. A:lla on aiemman, vuonna 1990 saadun aivovamman ja todetun alkavan pienten suonten taudin vuoksi ollut hyvin kompensoitu, mutta kuitenkin hauras neurokognitiivinen profiili, jonka pohjalta pienikin uusi aivojen toimintaan vaikuttava häiriö, kuten 10.4.2021 saatu lievä aivovamma, on voinut destabilisoida aiemmin saatuja oireita. Kliinisenä lopputuloksena tämän pohjalta on todettavissa toiminta- ja työkyvyn laskua. Kuitenkaan ei voida katsoa, että A:n nykyinen oireisto johtuisi tapaturmasta 10.4.2021, vaan kyse on muiden aivoja kuormittavien tekijöiden oireiden korostumisesta tuoreen vahinkotapahtuman ansiosta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 10.4.2021 seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 9.9.2020–8.9.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapaturma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden ja pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)
Invaliditeettiturvan ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta. maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja vahingoittuneen sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.
Asian arviointi
Tapaturman 10.4.2021 yhteydessä aiheutunut vamma
Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:lle on sattunut 10.4.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut jäisellä pihalla ja lyönyt takaraivonsa jäähän. Tapaturmaan on esitetyn selvityksen perusteella liittynyt korkeintaan noin kahden minuutin tajuttomuus ja muistiaukko koskien itse tapaturmaa. Keskussairaalassa 10.4.2021 tehdyssä pään tietokonekerrostutkimuksessa on havaittu pieneen kovakalvonalaiseen verenvuotoon viittaava löydös.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).
Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan lievä.
Pysyvän haitan arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta tapaturman aiheuttamasta aiemman vamman tai sairauden pahentumisesta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on todettu neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy kielellisen muistin ja keskittymisen häiriöitä ja ponnetonta suoriutumista. Lautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on vuonna 1990 aiheutunut auto-onnettomuudessa aivovamma, josta on jäänyt keskivaikea aivovamman jälkitila. Vuonna 2021 tehdyn neuropsykologisen tutkimuksen löydökset ovat olleet vastaavat kuin vuoden 1990 aivovamman jälkeen tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa. A:lla on lisäksi todettu alkava pienten suonten tauti. On myös arvioitu, että mahdollisesti ikääntyminen ja perussairauksien kuorma ovat osaltaan tuomassa vanhan aivovamman oireita esiin. Ottaen huomioon esitetty lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunta arvioi, että A:n nykyoireisto ei ole syy-yhteydessä tapaturman 10.4.2021 seurauksena aiheutuneeseen lievään aivovammaan, vaan sen taustalla ovat A:n aiemmat sairaudet ja vammat. Mahdollinen tapaturmasta 10.4.2021 aiheutunut aiempien vammojen ja sairauksien oireiden korostuminen ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov