Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1951) sai sydänkohtauksen 6.10.2021 ollessaan matkalla Turkissa, jonka johdosta hän joutui sairaalahoitoon matkakohteessa. A palasi Suomeen ambulanssilennolla 14.10.2021, jossa A oli sairaalahoidossa yliopistollisessa sairaalassa 15.10.0221 alkaen ja terveyskeskuksessa 9.11.2021 alkaen. A menehtyi sittemmin 25.1.2022 sydänleikkauksen jälkitilaan.

Korvauksia A:n hoitokuluista sekä etenkin ambulanssilennon kustannuksista haettiin A:n matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan ambulanssilentoa tai Suomassa annettua hoitoa ei voida korvata A:n matkustajavakuutuksesta, koska kyse on ennen matkaa alkaneesta sairaudesta. A:lle korvattiin kuitenkin ennen matkaa alkaneen sairauden odottamattoman pahenemisen aiheuttamia akuuttihoidon kuluja seitsemän vuorokauden ajalta.

A:n omaiset olivat tyytymättömiä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysivät asian uutta käsittelyä vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä. A:n omaisten korvausvaatimus oli yhteensä 27.079,50 euroa sairaalahoidon, ambulanssilennon ja puhelinkulujen johdosta. Omaisten näkemyksen mukaan hoito ja ambulanssilennon tarve johtuivat myös muista seikoista kuin A:n sydänkohtauksesta, kuten sairaalassa todetusta sairaalabakteeriin, verenmyrkytyksestä sekä munuaisten ja maksan vajaatoiminnasta.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin antoi asiassa ratkaisunsa, jonka mukaan jo annettua päätöstä ei ollut mahdollista muuttaa. Ratkaisun mukaan A:lla todettu stafylokokki-infektio oli todennäköisesti saatu sairaalajakson aikana Turkissa ja kyseinen hoitojakso on siten liittynyt ennen matkaa olleen sairauden pahenemiseen.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset olivat edelleen tyytymättömiä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysivät asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa käydään läpi tapahtumien kulku A:n saatua sydänkohtauksen 6.10.2021. Valituksen mukaan A kotiutettiin sairaalasta Turkissa aivan liian aikaisin 11.10.2021, vaikka hän ei tuolloin pysynyt jaloillaan ja oli edelleen kuumeinen. A kuljetettiin kuumeen noustua uudelleen sairaalaan 12.10.2021 ja sairaalassa A:lla todettiin VRS-bakteeri, sairaalabakteeri ja verenmyrkytys, jotka ovat valituksen mukaan uusia sairauksia. Edellä toteamillaan perusteilla A:n puolesta vaaditaan edelleen ambulanssilennon kustannusta (22.000 euroa) sekä sairaalamaksuja (3.200 euroa) korvattavaksi A:n matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Vakuutusyhtiö viittaa myös tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin sekä erityisesti vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisuun.

Vastineessaan yhtiö käy läpi tapaukseen liittyvän viestinnän vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin kanssa. Yhtiön asiantuntijalääkäri on selvityksissään todennut, että A:lla on ollut jo vuodesta 2006 lähtien sydänongelmia. A:lle on tehty ohitusleikkaus sekä läppäleikkauksia. A on kärsinyt rytmihäiriöistä ja saanut ablaatioterapiaa. A:lla on sydämentahdistin sekä sepelvaltimotauti.

Näin ollen A:n merkittävän sydänsairaushistorian vuoksi A:n sydänkohtaus on ollut olemassa olevan sairauden äkillistä pahenemista. Lisäksi A:lla todettua sairaalabakteeria ja verenmyrkytystä on pidettävä vakuutuksen rajoitusehtojen mukaisena sellaisen toimenpiteen johdosta alkunsa saaneesta sairaudesta, joka ei ole ollut ehtojen mukaan korvattava matkasairaus. Bakteeria ja verenmyrkytystä ei siten voida myöskään pitää vakuutusehtojen tarkoittamina matkasairauksina. Myös maksan ja munuaisten vajaatoiminta liittyvät sydämen toiminnan heikentymiseen.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö toteaa edelleen, että matkustajavakuutuksesta voidaan maksaa korvauksia siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Yhtiön mukaan kaiken käytettävissä olevan selvityksen mukaan sekä erityisesti yhtiön asiantuntijalääkärin vastausten perusteella arvioiden asiassa annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa korvaus ambulanssilennon kustannuksista sekä muista vaadituista sairaanhoitokuluista A:n matkustajavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.5.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Ehtojen kohdan 2.5.2 mukaan matkasairaudeksi ei katsota
- sairautta. joka on alkanut ennen matkaa tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa. Edellä kerrottua sairautta ei katsota matkasairaudeksi siinäkään tapauksessa, että tämä sairaus matkan aikana äkillisesti pahenee tai sen tila muuttuu. Matkasairaudesta ei ole kyse myöskään silloin, kun paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mu­kaan ei ollut todennäköinen tai odotettavissa. Vaikka kyseessä ei ole matkasairaus, ennen matkaa alkaneen tai oireilleen sairauden hoitoa kuitenkin korvataan Matkustajan hoitoturvasta ehtokohdan 3.2.3 mukaisesti.
- sairautta, joka on saanut alkunsa tutkimus- tai hoitotoimenpiteen yhteydessä, ellei tätä toimenpidettä ole suoritettu samasta turvasta korvattavan matkatapaturman tai -sairauden hoitamiseksi.

Ehtokohdan 3.2.1 mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lää­kärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteelli­sen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä kuluista korvataan
- kohtuulliset maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutki­mus- ja hoitotoimenpiteistä
- maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista
- sairaalan hoitopäivämaksut.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2.3 mukaan korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa, maksetaan, mikäli kyseessä on tämän sairauden äkillinen paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Kuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu lääketieteellinen hoito. Kuluina korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta, ellei vakuutuskirjaan muuta ole merkitty.

Ehtojen kohdan 3.2.5 mukaan seuraavat kohtien 1–4 mukaiset matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä aiheutuneet kulut korvataan vain, mikäli keskeytyminen tai pitkittyminen johtuu matkasairaudesta tai matkatapaturmasta.
…
Kun vakuutusyhtiön hyväksyntä on saatu etukäteen, korvataan matkan keskeytymisestä tai pitkittymisestä lisäksi
…
3. kustannuksen vakuutetun lääketieteellisesti välttämättömästä sairaankuljetuksesta Suomeen sekä lääketieteellisesti välttämättömän saattajan matkakustannukset.

Asian arviointi

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei ehtojen mukaan kuitenkaan katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Ehtojen mukaan matkasairaudeksi ei myöskään katsota sairautta, joka on saanut alkunsa tutkimus- tai hoitotoimenpiteen yhteydessä, ellei tätä toimenpidettä ole suoritettu samasta turvasta korvattavan matkatapaturman tai -sairauden hoitamiseksi.

Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A:lla on ollut ennen matkaa merkittävää sydänoireilua. A:lla on perussairautena sepelvaltimotauti, jota hoidettu ohitusleikkauksella vuonna 2006. A:lle on tehty mitraaliläpän annulo- ja valvuloplastia. A:lla on myös ollut rytmihäiriöitä, joiden seurauksena A:lle on asennettu tahdistin 21.5.2021. A:n pitkäaikaisdiagnoosit ovat I20.81 eli muu angina pectoris -ahtautunut sepelvaltimo (ohitusleikkauksen jälkitila, 3.6.2015), I34.1 eli hiippaläpän prolapsi (3.6.2015), I35.1, Aorttaläpän vuoto (3.5.2015) sekä I48, eli eteisvärinä tai eteispalautus (3.6.2015). A:n ollessa lomalla Turkissa hän hakeutui 6.10.2021 hoitoon rintakivun vuoksi, jolloin A:lle tehtiin PCI (pelastepallolaajennus), jonka jälkeen A kotiutui 11.10.2021. 12.10.2021 A hakeutui uudestaan sairaalaan kuumeen ja huonon olon vuoksi. Tällöin A:lla oli epäilty muun muassa keuhkokuumetta ja sairaalabakteeria ja testeissä oli nähtävissä koholla olevat munuaisarvot. A kuljetettiin ambulanssilennolla Suomeen 17.10.2021. Yliopistosairaalaan saapuessa oli todettu munuaisten vajaatoiminta sekä maksan vajaatoiminta. Veriviljelyissä A:lla todettiin kasvanut stafylokokki aureus, joka on potilaskertomuksen mukaan saanut alkunsa Turkissa. Yliopistosairaalan potilaskertomuksen mukaan maksan ja munuaisten vajaatoiminta on saanut alkunsa sepsiksestä.

Edellä selostetun selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää osoitettuna, että A on joutunut Turkissa sairaalahoitoon alun perin rintakipujen vuoksi. Koska A:lla on ollut merkittäviä sydänoireita ja -operaatioita vuonna 2006 suoritetusta ohitusleikkauksesta lähtien aina vuoteen 2021 asti, kun A:lle on asennettu keinoläppä, niin kyse ei ole vakuutusehtojen tarkoittamasta matkasairaudesta, vaan ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä korvata A:n hoitokuluja seitsemän päivän ajalta vakuutusehtojen mukaisena. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, että koska vakuutuksesta suoritetaan korvaus sairaskuljetuksesta vain matkasairauden perusteella, vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta ambulanssilennon kustannuksista A:n sydänsairauden pahenemisen vuoksi.

Selvityksen mukaan A on myös saanut Turkissa tehdyn pallolaajennuksen yhteydessä sairaalabakteerin, joka on osaltaan vaikuttanut A:n kunnon romahtamiseen ja myös ambulanssilennon tarpeeseen. Lautakunta toteaa, että vaikka sairaalabakteeria ja siitä aiheutunutta munuaisten ja maksan vajaatoimintaa on sinänsä pidettävä erillisenä sairautena, niin sairaalabakteeri on aiheutunut sellaisen sairauden hoidossa, jota ei ehtojen mukaan pidetä korvattavana matkasairautena. Näin ollen myöskään sairaalabakteerin tai maksan ja munuaisten vajaatoiminnasta aiheutuneet hoitokulut tai sairaankuljetuksen tarve eivät tule vakuutusehtojen mukaan korvattaviksi A:n matkustajavakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                                
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Haapasaari
Karimäki
Koskinen