Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1973) oli laskettelemassa 30.4.2021 ja laski rinteessä olevaan kumpuun, jossa suksi leikkasi kiinni rinteeseen. Asiakkaan oikea polvi vääntyi pahasti ja asiakas kaatui. Leikkaustoimenpiteessä 21.6.2021 tehtiin eturistisiderepeämän korjaus jännesiirteellä ja poistettiin sisänivelkierukan revenneitä osia. Polven jäätyä oireiseksi ortopedi esitti 29.11.2022 ns. polven puhdistusta tähystyksessä. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yhtiö korvasi hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta, mutta kieltäytyi korvaamasta 29.11.2022 ehdotettua leikkaustoimenpidettä. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan polven uusintaleikkaus ei ole tapaturmavamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön toimenpide. Yhtiö totesi, että polven magneettitutkimuksessa 4.1.2022 ei ole todettu mitään leikkaushoitoa vaativia tapaturmaperäisiä löydöksiä, vaan tutkimuksessa on todettu tapaturmasta riippumattomat ulkokierukan rappeumaperäisten muutosten eteneminen sekä polvilumpion rustovauriot, jotka eivät ole syy-yhteydessä 30.4.2021 sattuneeseen tapaturmaan.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Valituksessaan asiakas vaatii oikean polven leikkaus- ja hoitotoimenpiteiden korvaamista vakuutuksesta. Asiakkaan mukaan oikeaan polveen tuli polven kolmoisvamma, jossa eturistiside, sivusiteet ja polvikierukka menivät rikki samaan aikaan. Polvi leikattiin 21.6.2021. Asiakas toteaa, että polvea on yritetty kuntouttaa yli puolentoista vuoden ajan, mutta edelleen polvi on huonossa kunnossa, turvoksissa ja erittäin kipeä koko ajan, eikä vamma tule kuntoon konservatiivisella hoidolla.
Lisäkirjelmässään 3.2.2023 asiakas toteaa, että polvi ei ole ollut yhtään kunnossa tapaturman jäljiltä, vaan se on koko ajan kipeä, eikä liikkuminen ole normaalia. Tapaturmassa tullut polvivamma vaatii edelleen leikkaushoitoa, sillä ilman leikkausta polvi ei tule kuntoon.
Vakuutusyhtiö viittaa tapaukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan hoitokulujen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. Yhtiö toteaa, että toimitettujen lääketieteellisten lausuntojen mukaan ehdotettu polven uusintaleikkaus ei ole vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön toimenpide. Polven magneettitutkimuksessa 4.1.2022 ei ole todettu mitään leikkaushoitoa vaativia tapaturmaperäisiä löydöksiä ja polvi on tukeva ja eturistiside on ehjä. Tutkimuksessa on todettu korvattavasta tapaturmasta riippumattomat ulkokierukan rappeumaperäisten muutosten eteneminen sekä polvilumpion rustovauriot. Yhtiö katsoo, että asiassa annettu korvauspäätös on tältä osin vakuutusehtojen mukainen. Yhtiö lisää, että 29.11.2022 lääkärinpalkkioiden osuus on käsitelty uudelleen ja se on maksettu polven vamman tutkimuskuluina. Lisäksi yhtiö toteaa vielä, että korvauspäätöksessä 8.12.2022 on virheellisesti ilmoitettu, ettei mitään polven hoitokuluja enää makseta 4.1.2022 jälkeen. Yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamassa päätöksessä asiakkaalle on kuitenkin ilmoitettu, että korvausasia voidaan ottaa uudelleen käsittelyyn, mikäli asiakas toimittaa yhtiölle polvea koskevan leikkauskertomuksen, jonka perusteella voidaan arvioida, onko leikkauksessa tullut esille jotain sellaista, jonka vuoksi korvattavuutta leikkauksen osalta olisi syytä arvioida toisin. Mahdollisten muiden jatkokulujen osalta yhtiö toteaa, että hoitokulujen jatkokorvattavuutta voidaan arvioida sairauskertomusmerkintöjen ja vakuutusehtojen perusteella.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa polven yläpuolella todettiin turvotusta. Sisempi sivuside oli löysä ja vetolaatikko antoi periksi. Jalan nosto suorana onnistui, mutta jalalle ei kärsinyt varata. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ja hoidoksi määräytyi polvituki 30 asteen liikkeellä ja hipaisuvaraus.
Ortopedin vastaanottokäynnin 4.5.2021 tiedoissa mainitaan, että asiakkaalla on ollut reisijänteen repeämä 2001 ja se on parantunut hyvin. Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä todettiin nestelisää. Polven ojennus toimi, mutta sisäsivulla todettiin arkuutta. Vetolaatikossa todettiin myötääminen eteen ja sisempi sivuside antoi periksi. Magneettitutkimuksessa 4.5.2021 todettiin eturistisiteen repeämä ja ulompien nivelnastojen luuruhjeet sekä polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko, sisemmän nivelkierukan monimuotoinen repeämä ja ulomman nivelkierukan rappeuma. Kontrollissa 11.5.2021 jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana. Kliinisessä tutkimuksessa 10.6.2021 polven liike oli 0–110 astetta. Vetolaatikossa todettiin myötääminen eteen ja sisäsivun nivelsiteessä joustoa. Polvinivelen tähystyksessä 21.6.2021 korjattiin eturistiside polvilumpiojänne-luukiinnityssiirteellä ja tehtiin sisemmän nivelkierukan osapoisto. Magneettitutkimuksessa 4.1.2022 todettiin eturistisidekorjauksen asianmukainen jälkitila ja sisemmän nivelkierukan osapoiston jälkitila. Lisäksi todettiin ulomman nivelkierukan rappeuman eteneminen sekä aiemmin todettu polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko. Kantavan nivelen rustopintojen todettiin olevan kunnossa. 29.11.2022 polvi oli vakaa ja kyykistyminen onnistui. Polvinivelessä todettiin nestelisää ja erityisesti uloin nivelrako aristi. Ortopedi ehdotti, että polvi tähystetään ja nivelpinnat ja kierukat siistitään.
Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot 29.11.2022 saakka. Karjalainen katsoo, että esitetty polven uusi tähystysleikkaus ei kuulu tapaturmassa aiheutuneiden vammojen hoitoon. Se ei Karjalaisen mukaan kuulu myöskään tapaturmasta riippumattomien polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikon, ulomman nivelkierukan rappeuman eikä sisemmän nivelkierukan monimuotoisen repeämän hoitoon.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 3.1 mukaan vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella ja joita ei ole korvattu muusta vakuutuksesta. (…)
Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. (…)
Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…)
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaalle polven tähystysleikkauksen yksityistapaturmavakuutuksesta.
FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutukseen ehdon mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Asiakas satutti oikean polvensa laskettelurinteessä 30.4.2021. Magneettitutkimuksessa 4.5.2021 todettiin eturistisiteen repeämä ja ulompien nivelnastojen luuruhjeet sekä polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko ja sisemmän nivelkierukan monimuotoinen repeämä ja ulomman nivelkierukan rappeuma. 21.6.2021 polvinivelen tähystyksessä korjattiin eturistiside jännesiirteellä ja tehtiin sisemmän nivelkierukan osapoisto. Magneettitutkimuksessa 4.1.2022 todettiin eturistisidekorjauksen jälkitila ja sisemmän nivelkierukan osapoiston jälkitila. Lisäksi todettiin, että ulomman nivelkierukan rappeuma oli edennyt. 29.11.2022 polvi oli vakaa ja kyykistyminen onnistui. Polvinivelessä todettiin nestelisää ja erityisesti uloin nivelrako aristi. Ortopedi ehdotti, että polvi tähystetään uudelleen.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan polvessa magneettitutkimuksessa 4.1.2022 todetut löydökset eivät ole yhteydessä kuvattuun vahinkotapahtumaan, eikä asiakkaalle ehdotettu polven uusi tähystysleikkaus siten asiantuntijan mukaan liity tapaturmaisesti syntyneen vamman hoitoon tai ole aiheellinen muutenkaan.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että ehdotettu polven uusi tähystysleikkaus olisi vahinkotapahtumassa 30.4.2021 aiheutuneen vamman jälkitilan hoidon kannalta tarpeellista hoitoa. Edellä mainituilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen