Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1970) on kaatunut hiihtolenkillä 30.4.2018 kovassa vauhdissa ja satuttanut reitensä ja lonkkansa. Lääkäriin hän hakeutui runsas kuukausi tapaturman jälkeen. Vakuutusyhtiö katsoi aluksi tapaturmasta korvattaviksi reiden ja lonkan ruhjevammat, jotka lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan paranevat muutamissa viikoissa itsestään jättämättä pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö on myöhemmin tehnyt asiassa uuden päätöksen korvaten ENMG-tutkimuksen ja katsonut, että asiakkaalle on aiheutunut 30.4.2018 sattuneesta tapaturmasta reiden ja lonkan ruhjevammojen lisäksi oikean nivusen ihon pintahermohaaran vaurio (nervus cutaneus femoris lateralis).  Vakuutusyhtiö maksoi asiakkaalle 24.4.2023 haittaluokka yhden mukaisen pysyvän haitan korvauksen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii pysyvästä haitasta reisihermon halvauksen vuoksi haittaluokan viisi (5) mukaista korvausta. Asiakas kertoo olevansa hyväkuntoinen, aktiivinen hiihdon harrastaja. Tapaturmassa on tapahtunut iskeytyminen kovasta vauhdista kivikovalle luisteluladulle oikealle lonkalle ja oikean reiden päälle. Tapaturman jälkeen oikea lonkka ja oikea reisi olivat verihyhmän peitossa. Asiakas ei ollut hakeutunut välittömästi lääkäriin, sillä kivusta ja puutumisoireista huolimatta jalalla pystyi kävelemään. Koska toipumista ei noin kuukauden kuluessa ollut juuri tapahtunut, asiakas meni yksityislääkärin vastaanotolle.

Asiakkaan mukaan mustelma parani joidenkin viikkojen kuluessa, mutta oikean reiden ulkosyrjä jäi tunnottomaksi. Koska hoitaneen lääkärin mukaan toipuminen saattoi kestää vuosia, asiakas oli hakeutunut jatkotutkimuksiin vasta 2021, kun reiden tunnottomuus aiheutti paitsi vaikeutta arkitoiminnoissa, myös yöllistä heräämistä. Tässä vaiheessa vakuutusyhtiön korvauspäätös oli kielteinen. Pääosan korvauksista asiakas kertoo hakeneensa toisessa vakuutusyhtiössä olevasta henki- ja sairauskuluvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö oli todennut vahingon vakuutusehtojen mukaiseksi tapaturmaksi, mutta katsonut päätöksessään 23.3.2021, että nykyoireilla ja vahinkotapahtumalla ei ollut lääketieteellistä syy-yhteyttä. Asiakkaan mielestä päätös on virheellinen. Reidessä on pysyvä vaurio ja tunnottomuus oli yksiselitteisesti alkanut ja jatkunut tapaturmasta 30.4.2018 saakka. Lääketieteellinen syy-yhteys on osoitettu muun muassa ENMG-tutkimuksessa. Asiakas on vaatinut virheellisen päätöksen korjaamista pysyvän haitan osalta sekä määrättyjen fysikaalisten hoitojen korvaamista ja uuden ENMG-tutkimuksen korvaamista.

Lisäkirjelmissään asiakas on katsonut vakuutusyhtiön tehneen päätöksensä puutteellisilla tiedoilla. Väite siitä, että tapaturman 30.4.2018 aiheuttaman oikean reiden ja lonkan vammat ovat jo parantuneet eikä syy-yhteyttä tapaturman ja nykyoireiden välillä voida näyttää toteen, on perusteeton. Oikean reiden tunnottomuus on seuraus 30.4.2018 kaatumisesta ja vamma on pysyvä. Jatkohoidon kulut on korvattu toisessa vakuutusyhtiössä olevasta henki- ja sairasvakuutuksesta. Asiakas vaatii kuitenkin vakuutuksen omavastuuosuuden korvaamista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Pysyvän haitan korvaus on maksettava haittaluokka viiden mukaisesti. Tuntohermon vaurio vaivaa jatkuvasti ja aiheuttaa haasteita jokapäiväiseen toimintaan loppuelämän ajan. Reiden puutuminen vaikeuttaa nukkumista ja tekee öistä katkonaisia. Asiakas vetoaa 7.2.2023 päivättyyn E-lääkärinlausuntoon, laskun lääkärikäynnistä ja E-lausunnosta sekä valokuvaan vamma-alueelta. 

Asiakkaan mielestä vakuutusyhtiön päätöksen tulee perustua lääketieteelliseen tutkimusnäyttöön eikä yleisiin olettamuksiin. Asiassa toimitettu todistusaineisto vahingon sattumisesta ja aiheutuneesta vammasta on huomattavasti vakuutusyhtiön yleistä argumentointia vahvempi näyttö. Vakuutusyhtiö ei ole tuonut esiin sellaisia perusteluja, jotka antaisivat oikeutuksen kielteisiin päätöksiin.

Vakuutusyhtiön uudelleenkäsittelyn johdosta asiakas on lausunut, että yksityistapaturmavakuutuksen virheellisen päätöksen vuoksi hän oli joutunut hakeutumaan hoitoon sairauskuluvakuutuksensa kautta. Siten yksityistapaturmavakuutuksesta on suoritettava korvaus sairauskuluvakuutuksen omavastuuosuudesta ja vakuutuksen kautta korvatuista tutkimuksista. Kulut rasittivat korvatuilta osin sairauskuluvakuutuksen korvauskattoa. Tämä alenema on seurausta yksityistapaturmavakuutuksen alkujaan virheellisestä korvausmenettelystä.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö on vastineessaan viitannut korvauspäätöksiinsä ja toistanut kantansa. Yhtiö on katsonut ratkaisunsa oikeaksi ja vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukaiseksi. Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen asiakkaan toisen lisäkirjelmän jälkeen ja korvannut yksityistapaturmavakuutuksesta uuden ENMG-tutkimuksen ja arvioinut tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan sijoittuvan haittaluokkaan 1. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvaavansa asiakkaalle myös 6.4.2021 E-lääkärinlausunnossa määrättyä fysioterapiaa 10 hoitokertaa vamman hoitokuluna. Henki- ja sairauskuluvakuutuksen omavastuuosuuden ja korvattujen tutkimuskulujen osalta vakuutusyhtiö on todennut ottavansa niihin kantaa toisen vakuutusyhtiön mahdollisen takaisinsaantivaatimuksen perusteella.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 14.6.2018 mukaan tapaturman jälkeen asiakkaan oikeassa reidessä oli kipua ja lisäksi tikkuilua, mutta oire oli jo häviämässä. Käyntimerkinnän mukaan asiakkaalla oli jonkinlainen patti edelleen pakarassa (gluteus-lihaksessa) ja lievää arkuutta. Lääkärin mukaan kyseessä oli reisilihaksen- ja pakaran ruhje, joka oli jo parantumassa.

16.3.2021 asiakas hakeutui yksityislääkärin vastaanotolle, koska reisi ei ollut edelleenkään kuntoutunut. Reisi puutui ja myös lonkka oli alkanut toisinaan kipeytyä. Lausunnossa mainitaan, että tapaturman ja autolle hiihtämisen jälkeen asiakkaalla oli ollut massiivinen verenpurkauma oikean reiden ulkosyrjällä ja että asiakas oli kokenut iskun osuneen ison sarvennoisen seutuun. Reiden ulkosyrjän mainitaan olleen tunnoton meralgian tapaan.

6.4.2021 lantion ja oikean lonkan magneettikuvauksessa asiakkaalla todettiin oikealla lonkassa laaja anterosuperiorisen labrumin repeämä ja paralabraalista kystaa, mutta selkeää rustovauriota ei todettu. Oikealla gluteus minimus -jänteen ympärillä todettiin distaalisesti selvää poikkeavaa tendinopatiaan sopivaa ödeemaa. Jänne ulottui vielä insertioonsa, eikä siinä todettu repeämää.

6.4.2021 ENMG:ssä todettiin meralgia parestheticaan sopien n. cut. fem. lat. vaurio oikealla, eikä hermovaste ollut mitattavissa.

31.3.2023 ENMG:ssä todettiin meralgia parestheticaan sopien cutaneus femoris lateralis ja hermon vaste puuttui.

Kiviojan mukaan N. cut. fem. lat. hermon vaurio aiheutuu tavallisimmin pinteestä nivussiteen kohdalla. Tässä tapauksessa on kuvattu huomattavasti harvinaisempi kyseisen hermon vaurio lonkan seudun ruhjeeseen liittyen. Kivioja katsoo, että vaikka hoitoon hakeutumisviive on ollut puolisentoista kuukautta ja tuntohäiriöön on kiinnitetty huomiota vasta lähes kolmen vuoden kuluttua tapahtuneesta, on syy-yhteys todennäköinen. Asiakkaan reiden ulkosyrjälle on jäänyt laaja tunnoton alue, jossa on myös kiputuntemuksia.

Kivioja toteaa, että reisi- tai iskiashermon osittainen ja täydellinen halvaus luetellaan haittaluokituksessa erikseen, koska niiden vauriot motorisina hermoina aiheuttavat huomattavaa toiminnallista haittaa. Luokituksen tarkoittama reisihermo on latinaksi nervus femoralis. Asiakkaan tapauksessa esiintyvä hermo nervus cutaneus femoris lateralis on reiden ulkosyrjää hermottava puhdas ihotuntohermo. Asiakkaan tapauksessa ei siten ole kyse reisihermon (n. femoris) halvauksesta ja sitä kautta asiakkaan vaatimasta haittaluokka viidestä, vaan ihotuntohermon vauriosta. Kiviojan mukaan siitä aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokitusasetuksen 768/2015 alaraajoja koskevan kohdan 2.2 lievä toiminnanvajavuus mukaan, jossa haittaluokka on 0-5 (kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista). Haitta asettuu esitetyn tilankuvauksen perusteella asteikon alaosaan ollen haittaluokka yksi.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys, kaasumyrkytys ja paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.

Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei makseta korvausta. Korvausta maksetaan vain, jos lääkärinhoito on aloitettu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti.  Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0 - 20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa.  Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 11.6.2015 antama asetus 768 (Kohta 2.2. Alaraajat kokonaisuutena) lievä toiminnanvajavuus: kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista. Haittaluokka 0-5.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt tapaturman 30.4.2018 seurauksena suurempi kuin haittaluokka 1:n mukainen pysyvä haitta, sekä siitä, onko vakuutusyhtiön suoritettava korvausta asiakkaan toisessa vakuutusyhtiössä olleen sairauskuluvakuutuksen kautta korvattujen tutkimuskulujen osalta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaluokkaa arvioitaessa otetaan huomioon tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta, mutta ei mahdollisista muista sairausperäisistä muutoksista aiheutuvaa pysyvää haittaa.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavan pysyvän haitan arviointi on vakuutusehtojen mukaan tehtävä vahinkohetkellä voimassa olleen tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen perusteella. Tässä tapauksessa haitta on arvioitava valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen 11.6.2015/768 perusteella.

FINElle toimitettujen asiakirjojen mukaan asiakas on 30.4.2018 kaatunut hiihtolenkillä kovassa vauhdissa ja satuttanut reitensä ja lonkkansa. Lääkäriin hän on hakeutunut reilu kuukausi tapaturman jälkeen. Noin kolme vuotta tapaturman jälkeen asiakkaalla on ENMG-tutkimuksessa todettu oikean reiden ulkosyrjää hermottavan ihon tuntohermohaaran vaurio.

Asiakkaan kertoman mukaan tuntohermon vaurio vaivaa edelleen jatkuvasti ja aiheuttaa haasteita jokapäiväiseen toimintaan. Reiden puutuminen vaikeuttaa nukkumista ja tekee öistä katkonaisia ja asiakkaan suorituskyky on vääjäämättä alentunut.  Asiakkaan mielestä vammasta on jäänyt haittaluokkaa viisi vastaava pysyvä haitta, jonka mukaista korvausta hän on vaatinut.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on aiheutunut tapaturmassa 30.4.2018 noin kolmen vuoden viiveellä diagnosoitu oikean reiden ulkosyrjää hermottavan ihon tuntohermohaaran vaurio. Tilankuvauksen 11.4.2023 mukaan asiakkaan reiden ulkosyrjälle on jäänyt laaja tunnoton alue, jossa on myös kiputuntemuksia. Lääkärinlausunnon mukaan tunnottomuusalue ihossa vastaa mainitun hermon hermotusaluetta.

FINE katsoo, että tapaturmavammasta jäänyt haitta on tässä tapauksessa arvioitavissa haittaluokituksen kohdan 2.2, alaraajat kokonaisuutena, perusteella. Lievä toiminnan vajaus aiheuttaa haittaluokan 0-5 mukaisen haitan. Tällöin kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Asiantuntijalausunnon mukaan tässä tapauksessa ei ole kyse reisihermon halvauksesta, joka vastaisi asiakkaan vaatimaa haittaluokkaa viisi, vaan ihotuntohermon vauriosta. Reiden ulkosyrjää hermottavan ihon tuntohermohaaran vaurion aiheuttama toiminnanvajaus asettuu alaraajan lievän toiminnanvajauksen asteikon alaosaan. Vamman jälkitilasta käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten ja asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, että vamman jälkitila vastaa haittaluokkaa yksi.

Siltä osin kuin asiakas on vaatinut toisen vakuutusyhtiön korvaamien hoitokulujen hyvittämistä yksityistapaturmavakuutuksesta, FINE katsoo, että vaatimus on ennenaikainen eikä asiakkaalle ole osoitettu tältä osin aiheutuneen vahinkoa. 

Selostamillaan perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Hyytiäinen