Tapahtumatiedot
A:n (s. 2011) vasen polvi kipeytyi luistellessa jääkiekon harjoituspelin aikana 8.10.2022. Luistellessa polvessa alkoi yhtäkkiä ns. muljahduksen tunne. A joutui jättämään pelin kesken ja hän hakeutui pelin jälkeen lääkäriin. Polvessa todettiin nivelruston repeämä ja polvi leikattiin 19.10.2022. Leikkauksesta aiheutuneet hoitokulut korvattiin A:n sairauskuluvakuutuksesta. A:lle määrättiin leikkauksen jälkeen kuusi kertaa fysioterapiaa ja A haki näitä korvattavaksi sairauskulu- ja yksityistapaturmavakuutuksestaan.
A:n sairauskulu- ja yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan fysioterapia kuului vakuutuksen piiriin ainoastaan tapaturman yhteydessä. Vakuutusyhtiö antoi fysioterapian osalta kielteisen korvauspäätöksen 5.12.2022 katsoen, ettei A:lle ole sattunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, eikä kyse ole ollut myöskään vakuutusehtojen mukaisesta yksittäisestä liikkeestä ja voimanponnistuksesta aiheutuneesta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä.
A vaati vakuutusyhtiötä käsittelemään korvausasian uudestaan ja toimitti lisäselvityksenä hoitokertomuksen ensimmäiseltä lääkärikäynniltä 8.10.2022. Vakuutusyhtiö ilmoitti 9.12.2022, ettei lisäselvitys sisältänyt sellaista uutta olennaista tietoa, joka antaisi aihetta muuttaa aikaisemmin annettua korvauspäätöstä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta asiassa. A:n isän laatimassa lausuntopyynnössä katsotaan, että kyseessä on tapaturma. Ensimmäinen lääkäri epäili, että kyseessä on sijoiltaanmeno ja myöhemmin magneettikuvassa selvisi, että kyseessä olikin ruston repeämä. Leikkaava lääkäri vahvisti diagnoosiksi ”tuore polven nivelruston repeämä”. Lisäksi hoitavan lääkärin kerrotaan vahvistaneen, ettei polven nivelrusto repeä kuin tapaturmaisesti. A katsoo, että lääkärinlausunnot osoittavat, että kyseessä on selkeästi ollut tapaturma, jolloin myös fysikaalinen hoito tulisi korvata vakuutuksesta.
A:n puolelta FINElle toimitetussa lisäkirjelmässä on kerrottu vakuutetun osallistuneen jääkiekon harjoituspeliin, jossa kontaktin seurauksena jalka ei enää kantanut. Tämän tarkemmin tapahtumaa ei 11-vuotiaan vakuutetun kertomuksesta todella hektisessä pelitilanteessa pysty arvioimaan. Kyseessä oli pienpeli kolme vastaan kolme pelaajaa ja vaihto yhden minuutin välein. A tuli kesken minuutin vaihdon pois kentältä kivusta itkien. Koska kylmä ei auttanut ja polvi muljahteli, A vietiin heti päivystykseen. A:n puolelta huomautetaan, että vakuutusyhtiön vastineessa on vedottu kolme viikkoa jatkuneeseen polvikipuun. Tapaturmapäivystyksen lausunnossa kuitenkin todetaan polven olleen kipeä kolme viikkoa aiemmin. A oli polvien kipeytymisen jälkeen vähentänyt treenejä, jotta polvet saisivat levätä. Lisäksi kyseinen polvikipu on ollut reilusti polven yläpuolella ja tätä vaivaa on ollut molemmissa jaloissa rankkojen treeniviikkojen jälkeen aiemminkin. Kipuun on auttanut, kun harjoituskertoja on vähennetty. Aiempi kipu otettiin esille tapaturman jälkeen, koska aiemman kivun oletettiin liittyvän tapahtumaan, mutta lääkärin tutkimusten mukaan näin ei ollut ja kahden A:ta hoitaneen ortopedin lääkärinlausunnoista ilmenee, että kyseessä on ollut tapaturma. A:n polven leikannut ortopedi totesi leikkauksen jälkeen, että tämän kaltainen ruston repeämä vaatii syntyäkseen tapaturmaisen vääntymisen.
Vakuutusyhtiö on 18.1.2023 antamassaan vastineessa toistanut kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että asiakkaalla on todettu reisiluun ulomman nivelnastan etureunasta irronnut rustoa sisältävä irtokappale. Yhtiön mukaan tapaturmaperäisenä kyseinen vaurio edellyttäisi selkeää suurienergistä tapahtumaa ja kyseinen irtokappale voi kehittyä myös ilman tapaturmaa. Lisäksi yhtiö viittaa 8.10.2022 päivättyyn hoitokertomukseen, jossa kuvataan polven olleen kipeä noin kolmen viikon ajan. Yhtiö katsoo, ettei selvityksissä ole kuvattu 8.10.2022 sattuneen ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, eikä kyseessä ole myöskään vakuutusehtojen mukainen yksittäisestä liikkeestä ja voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. Koska fysioterapia ei ole ehtojen mukaista tapaturmavammasta johtuvan leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeistä fysikaalista hoitoa, ei vakuutuksesta voida maksaa korvausta fysioterapiasta.
Sopimusehdot
Vahinkotapahtumaan sovelletaan 1.1.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Ehtokohdan 270.5.2.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan 270.5.2.1 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimuksia eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtokohdan 270.5.1.2 mukaan vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat kustannukset tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi, enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.
Ehtokohdan 270.6.2 mukaan korvausta hoitokuluista ei makseta fysikaalisesta tai siihen rinnastettavasta hoidosta paitsi kohdassa 270.5.1.2 tarkoitetuissa tapauksissa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tulisiko A:lle leikkauksen jälkeen määrätty fysioterapia korvata A:n sairauskulu- ja tapaturmavakuutuksesta. Fysioterapia voi vakuutusehtojen mukaan tulla vakuutuksesta korvattavaksi ainoastaan tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen tai kipsauksen yhteydessä. Asiassa tulee arvioitavaksi, onko A:lle vasempaan polveen aiheutuneessa kivussa ollut kyse vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa asiakkaalla.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. FINE toteaa, että pelkkä vakuutetun oma voimanponnistus tai liike ilman ulkoista tekijää ei tee vahinkotapahtumasta vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, vaikka vakuutettu loukkaantuisikin vahinkotapahtuman yhteydessä.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan vakuutetulle on kesken jääkiekon harjoituspelin yhtäkkiä tullut kipu polveen, ja polvessa on tuntunut muljahduksen tunne. Vahinkoilmoituksessa tai alkuvaiheen lääketieteellisissä selvityksissä ei kuvata mitään ulkoista tekijää, joka olisi aiheuttanut kivun. Polvessa on aluksi epäilty sijoiltaanmenoa ja myöhemmin magneettikuvauksessa on todettu reisiluun ulommasta nivelnastasta irronnut rustoa sisältävä irtokappale. A:n isä on sittemmin muutoksenhaussaan FINEen täsmentänyt tapahtumakuvausta ja kertonut, että tilanteeseen liittyi kontaktitilanne. Kontaktitilanteesta tai muusta A:han pelitilanteessa kohdistuneesta ulkoisesta tekijästä ei kuitenkaan ole mainintoja A:ta koskevissa hoitotiedoissa tai vahinkoilmoituksessa.
Alkuvaiheen tapahtuman kuvauksiin ei liity mitään sellaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen korvattavan tapaturman määritelmän. FINE toteaa, että alkuvaiheen tapahtumankuvausta on yleensä pidettävänä uskottavimpana selvityksenä tapahtumasta. Asiakirjojen mukaan A:n polvessa oli ilmennyt kipuja jo ennen ilmoitetun vahinkotapahtuman sattumista. FINEn käsityksen mukaan nyt kyseessä olevan kaltainen nivelruston irtoama voi syntyä myös ilman vakuutusehtojen mukaisen tapaturman sattumista. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n vasemman polven oireisto olisi aiheutunut vakuutusehtojen mukaisesta, ulkoisen tekijän aiheuttamasta tapaturmasta. Tämän vuoksi A:lle leikkauksen jälkeen määrätystä fysioterapiasta aiheutuneet kustannukset rajautuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Toukonen