Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1954) oli 28.6.2022 metsässä kävellessä taittanut kuivaa kuusenoksaa, joka katkesi puolivälistä ja löi voimalla ylähuuleen. Asiakas hakeutui 26.7.2022 hammaslääkärin vastaanotolle yläetuhampaan d. 22 kohdalla olleen fistelin eli ikenessä olevan märän ulostuloaukon vuoksi. Hammaslääkärin vastaanotolla 2.9.2022 ehdotettiin hampaan d. 22 poistoa ja korvaamista implanttikantoisella kruunulla, tehtiin hoitosuunnitelma ja poistettiin hammas. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta hoitosuunnitelman mukaisesta hammashoidosta korvausta.

Vakuutusyhtiö ilmoitti korvauspäätöksessä korvaavansa sen osan suunnitellusta hammashoidosta, mikä on seurausta vuoden 2022 onnettomuudesta ja maksoi hampaan hoitokuluja 16.9.2022 saakka. Hampaan poistoa ja jatkohoidoksi suunniteltua implanttihoitoa ei korvattu. Yhtiö katsoi, että korvatuilla hoidoilla on saavutettu tapaturmaa edeltävä tila. Tämän jälkeen hoidon tarpeen katsottiin johtuvan ennen tämän vakuutuksen voimaantuloa sattuneesta vuoden 1991 tapaturmasta, jossa hiihtohissin kapula oli osunut hampaaseen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja vaatii, että yhtiö korvaa hoitosuunnitelman 2.9.2022 mukaiset hoidot. Asiakkaan mukaan d. 22 on tapaturman seurauksena poistettu, eikä siten ole kyse tapaturmaa edeltävästä tilasta, kuten yhtiö sanoo.  Lisävastineessaan asiakas kertoo, että jonkun ajan kuluttua tapaturmasta, ikenestä hampaan kohdalta puhkesi mätäpaise. Tapahtumalla on ollut suora yhteys tapaturmaan, sillä hammas ei ole oireillut millään lailla kolmeenkymmeneen vuoteen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan ja lisävastineessaan tapahtumatiedot ja vakuutuksen ehdot ja viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Yhtiö toteaa, että korvauksen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perustana olevan tilan voidaan todeta oleva lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan vahinkotapahtumaan. Hampaan d. 22 implanttihoito ei ole syy-yhteydessä 28.6.2022 sattuneeseen tapaturmaan. Hampaan tila on ollut huono jo ennen tapaturmaa ja hampaan poisto ja jatkohoito eivät johdu tästä tapaturmasta, vaan kyse on tästä tapaturmasta riippumattoman hammassairauden hoito. 

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen on viitannut lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla on todettu 26.7.2022 fisteli eli märän ulostuloaukko hampaan d. 22 huulen puoleisessa ikenessä. Röntgentutkimuksen 26.7.2023 mukaan kyseessä oli tulehduksen aiheuttama luusulauma, syvä luutasku suulaen–keskiviivan puolella, jonka vuoksi hammas poistettiin 2.9.2022.

Piirosen mukaan hampaaseen d. 22 on tapaturman 1991 jälkeen tehty hoidoksi ns. nastakruunu. Kruunu tukeutuu hampaaseen juurikanavaan ulottuvalla nastalla ja on määrämuotoisen hionnan jälkeen sementoitu hammaskudokseen. Vuoden 1991 lohkeama on ulottunut syvälle ikenen alle suulaen puolella, jolloin kruunun reuna on ulotettu syvälle lohkeaman rajaan. Tämä aiheuttaa vääjäämättä syventyneen ientaskun, mikä on kuvattu hammaslääkärin lausunnossa 12.1.2023, eikä tällä ientaskulla ei ole todennäköisesti osuutta hampaan d. 22 poistotarpeeseen.

Erikoislääkäri Piironen toteaa, että hampaan d. 22 poistotarve johtuu hampaan juurimurtumasta tai -lohkeamasta, mikä on kliinisesti todettu poistotapahtumassa. Juurimurtuma tai -lohkeama voi syntyä nastakruunulla kruunutettuun hampaaseen pelkän purentapaineenkin seurauksena. Juurihoidettu hampaan juuri, jossa on nastakruunu, on heikompi kuin terve ja korjaamaton hammas. Hampaan juurikanavassa oleva nasta pyrkii periaatteessa aina sivuliikkeessä halkaisemaan juurihoidon ajan kuluessa heikentämän juuren. Tässä tapauksessa hammas on kestänyt pitkään, yli 30 vuotta. Purentarasituksen lisäksi juuri voi samalla mekanismilla murtua myös ulkoisen voiman vaikutuksesta tapaturmaisesti.

Erikoislääkäri Piirosen mukaan murtuman mekanismia arvioitaessa huomio kiinnittyy 26.7.2022 otettuun ns. periapikaaliröntgenkuvaan. Kuvassa näkymä tulehdussulauma viittaa koon, sijainnin ja tarkkarajaisuutensa vuoksi enemmänkin vanhempaan prosessiin (hiushalkeama tai halkeama), kuin vajaan kuukauden vanhaan tapaturmaan. Toisaalta huomio kiinnittyy myös siihen, ettei hoitomerkinnöissä ole mitään mainintaa tapaturmasta ensimmäisellä hoitokäynnillä 26.7.2022, hammaslääkärikäynnillä 2.8.2022 eikä myöskään suuhygienistikäynnillä 15.8.2022. Ensimmäinen maininta tapaturmasta on vasta 22.8.2022. Piironen katsoo, etteivät mainitut löydökset johdu vuoden 1991 tapaturmasta, koska vamman hoitamiseksi tehty asianmukainen hoito on heikentänyt hammasta edellä kuvatulla tavalla. On myös todennäköisempää, että löydökset eivät ole seurausta esitetystä tapaturmasta 28.6.2022 vaan seurausta purentavoimien aikaan saamasta murtumasta heikentyneessä hammasjuuressa.

Piirosen mukaan ehdotettu hoito on lääketieteelliseltä kannalta hyvin perusteltu, mutta ei tapaturmaperäisin syin. Koska d. 22 on poistettu, sitä ei voi saattaa entiseen tilaansa. Hammas voidaan korvata kiinteästi joka hammasimplantilla tai -sillalla. Molemmissa tapauksissa hoidon lopputulos on laadullisesti oleellisesti parempi kuin yli 30 vuotta vanha nastakruunurakenne.

Edellä mainituin perustein Piironen katsoo, että hoitosuunnitelman 2.9.2022 hoito ei ole todennäköisesti tapaturmaperäisin syin perusteltu. Ehdotettu hoito johtuu hampaiston nykytilasta eikä tapaturmasta.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (1.1.2020) kohdan vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteiden mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kun hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kyse siitä, onko asiakkaan yläetuhampaan d.22 poisto ja siitä aiheutuva implanttihoidon tarve korvattava tapaturmasta 28.6.2022 johtuvana.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää syy-yhteyttä sattuneen tapaturman ja ilmenneiden oireiden välillä. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

FINEn käyttöön toimitetun selvityksen perusteella kuusenoksa katkesi ja löi asiakasta ylähuuleen 28.6.2022. Asiakas hakeutui 26.7.2022 hammaslääkärin vastaanotolle entuudestaan juurihoidetun hampaan d. 22 kohdalla olleen fistelin eli ikenessä olevan märän ulostuloaukon vuoksi. Hammaslääkärin vastaanotolla 2.9.2022 hoidoksi ehdotettiin hampaan poistoa ja implanttikantoista kruunua, tehtiin asiasta hoitosuunnitelma ja poistettiin hammas.

Yhtiö maksoi tapaturman osuutena muut hoitokulut 16.9.2022 saakka, mutta ei 2.9.2022 suoritetun hampaan poiston kustannuksia. Korvaamillaan hoidoilla yhtiö katsoi, että hampaiden tila on palautettu ennen tapaturmaa olleeseen tasoon. Hampaan tila on ollut huono jo ennen tapaturmaa. Hampaan d. 22 poisto ja jatkohoidoksi suunniteltu implanttihoito eivät ole syy-yhteydessä 28.6.2022 sattuneeseen tapaturmaan.

Suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piironen on FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa kiinnittänyt huomioita siihen, että tapaturman jälkeisissä hoitokäyntimerkinnöissä 26.7.2022, 2.8.2022 ja 15.8.2022 ei ole mainintaa tapaturmasta. Tapaturmasta on ensimmäinen maininta käynnin 22.8.2022 hoitomerkinnöissä. Piirosen mukaan röntgentutkimuksessa 26.7.2022 todettu tulehdussulauma viittaa koon, sijainnin ja tarkkarajaisuutensa vuoksi enemmänkin vanhempaan prosessiin (hiushalkeama tai halkeama), kuin vajaan kuukauden vanhaan tapaturmaan. Piirosen mukaan tapaturmamekanismi ei ollut riittävä aiheuttamaan juurihalkeamaa terveeseen hampaaseen eikä mainittu hampaan oireisto, poisto ja korvaamista implanttikantoisella kruunulla johdu tapaturmasta. Oireiden taustalla on purentavoimien aikaan saama murtuma heikentyneessä hammasjuuressa ja ehdotetun hoidon tarve johtuu asiakkaan hampaiston nykytilasta eikä tapaturmasta.

FINE katsoo, että asiakkaan hampaan d. 22 huonoon kuntoon ja hammashoidon tarpeeseen on röntgentutkimuksen 26.7.2022 ja 26.7.2022, 2.8.2022, 15.8.2022 ja 22.8.2022 tehtyjen käyntimerkintöjen perusteella olennaisesti myötävaikuttanut vakuutuksen rajoitusehdon 4.1.2 tarkoittamalla tavalla tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli tässä kyseessä on purentavoimien aikaan saama murtuma heikentyneessä hammasjuuressa, mikä ei johdu tapaturmasta. FINE katsoo, ottaen huomioon vahinkomekanismin voimakkuuden, tapaturman jälkeen tehdyt löydökset sekä edellä mainitun asiantuntijalausunnon, että ehdotetut hoitotoimenpiteet eivät johdu tapaturmasta. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre