Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1991) liukastui 19.10.2022 padelin lyöntitilanteessa ja hänen oikea polvensa vääntyi. Tapaturman jälkeen polvi turposi ja kipeytyi ja asiakas hakeutui lääkäriin 19.12.2022. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi 19.10.2022 syntyneen oikean polven venähdysvamman hoitokuluja 17.1.2023 saakka. Yhtiö katsoi, että oikean polven magneettitutkimuksessa ei ole todettu selkeitä tapaturman aiheuttamia löydöksiä. Sen sijaan magneettitutkimuksessa on todettu paikallisia rustovaurioita reisiluun sisemmässä ja ulommassa nivelnastassa sekä reisiluun urassa. Tapaturmamekanismin ja lääketieteellisten selvitysten perusteella yhtiö katsoi, että asiakas on 19.10.2022 vahinkotapahtuman yhteydessä saanut oikean polven venähdystasoisen vamman. Jatkohoidon kuluja yhtiö ei syy-yhteyden puuttuessa ole korvannut yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Valituksessaan asiakas toteaa, että vakuutusyhtiön päätöksessä korvataan kulut 17.1.2023 asti ja vedotaan siihen, että rustovauriot polvessa ovat voineet olla jo ennen tapaturmaa oireettomana. Ortopedi oli kuitenkin sitä mieltä, että kyseessä ovat tapaturman aiheuttamat muutokset, eikä polvi ole oireillut lainkaan ennen tapaturmaa. Asiakas toteaa, että kyseisiä rustovaurioita voisi nähdä nivelen kuluman merkkinä, mutta tällaista prosessia 30-vuotiaalla asiakas pitää epätodennäköisenä ja samaa mieltä oli hoitava ortopedi. Asiakas kertoo, että polvi oireilee edelleen, turpoaa rasituksesta eikä hän ole pystynyt palaamaan täysipainoisesti urheiluharrastustensa pariin.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin, asiassa annettuun päätökseen ja vakuutusehtoihin ja toistaa kielteisen kantansa korvattavuuteen. Yhtiö katsoo, että asiakkaan oikean polven vamma on tullut korvatuksi 17.1.2023 mennessä. Tämän jälkeen syntyvistä oikean polven sairaanhoitokuluista ei makseta korvausta asiakkaan vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen perusteella.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologia dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan oikea polvi vääntyi padelia pelatessa 19.10.2022. Tapaturman jälkeen ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 19.12.2022 mukaan polvi oli vääntynyt padelia pelatessa ja asiakas oli odottanut vamman paranevan itsestään, mutta polvi oli edelleenkin kipuillut ja turvotellut. Magneettikuvauksessa näkyi reisiluun sisemmän nivelnastan keskirustossa paikallinen noin 5x4 mm kokoinen rustovauriopesäke ulottuen lähelle luuta. Ulommassa nivelnastassa todettiin toinen samankokoinen ja -näköinen rustovaurio. Kummassakaan rustovauriossa ei kuitenkaan todettu ruston alaista luuturvotusta. Sisemmän nivelnastan takaosassa oli pieni rustopesäke. Reisiluun etu-urassa oli rustovaurio lähes 10x10 mm.
Kivioja toteaa, ettei yksittäisestä polven vääntövammasta voi aiheutua noin montaa rustovauriota. Vaurioiden pitkäaikaisuuden puolesta puhuu Kiviojan mukaan myös se, ettei magneettitutkimuksessa ole todettu tuoreeseen vammaan viittaavaa rustonalaista luuruhjetta. Lisäksi Kivioja kiinnittää huomiota pitkään hoitoonhakeutumisviiveseen, joka osaltaan puhuu myös lievän vamman puolesta. Kivioja toteaa, että vaikeassa polvivammassa hakeudutaan heti hoitoon.
Edellä mainituilla perusteilla Kivioja katsoo, että magneettitutkimuksessa todetut laaja-alaiset rustovaurioalueet ovat erittäin todennäköisesti syntyneet pidemmän ajan kuluessa.
Kiviojan mukaan 19.10.2022 sattuneen tapaturman johdosta yksityistapaturmavakuutuksesta on perusteltua korvata hoito- ja tutkimuskulut magneettivastauksen kuulemiskäyntiin 17.1.2023 saakka
Sopimusehdot
Tapaturmaan sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 lähtien) kohdan R200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan R200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Kohdan R200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien R200.4.1.1 - R200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja 17.1.2023 jälkeen yksityistapaturmavakuutuksesta.
FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Käytettävissä olevien selvitysten mukaan asiakkaan oikea polvi on 19.10.2022 padelin lyöntitilanteessa vääntynyt ja tapaturman jälkeen polvi turposi ja kipeytyi. Asiakas hakeutui lääkäriin 19.12.2022. Magneettitutkimuksessa todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan keskirustossa paikallinen n. 5x4 mm kokoinen rustovauriopesäke ulottuen lähelle luuta. Ulommassa nivelnastassa todettiin toinen samankokoinen ja -näköinen rustovaurio. Kummassakaan rustovauriossa ei kuitenkaan todettu ruston alaista luuturvotusta. Lisäksi sisemmän nivelnastan takaosassa oli pieni rustopesäke ja reisiluun etu-urassa lähes 10x10 mm kokoinen rustovaurio.
FINElle toimitetun selvityksen mukaan hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut noin kahden kuukauden viiveellä. Viiveen hoitoon hakeutumisessa on yleensä katsottu viittaavaa lievään tapaturmavammaan.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen, hoitoonhakeutumisviiveen ja asiassa hankitun asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaalle olisi aiheutunut tapaturman 19.10.2022 seurauksena sellaisia vammoja, että hoito tai tutkimus olisi tapaturmaan liittyen perusteltua enää 17.1.2023 jälkeen. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen