Tapahtumatiedot

A (s. 1975) oli 3.7.2022 kävelemässä metsässä ja astui oksan päälle ja oksa petti alta, jonka seurauksena A:n vasen polvi vääntyi. A hakeutui 3.7.2022 etälääkärin vastaanotolle ja magneettitutkimuksessa 8.7.2022 polvessa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä. A haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista ammattiliittonsa tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 28.7.2022 asti, mutta antoi 13.9.2022 kielteisen korvauspäätöksen koskien polveen suunniteltua leikkausta, fysioterapiaa sekä lääkärikäyntiä 9.9.2022. Yhtiö katsoi, että terveeseen polveen kohdistuessaan tapaturma olisi aiheuttanut venähdysvammaan verrattavan vamman, joka olisi parantunut itsestään ilman isompia hoitotoimenpiteitä kolmessa viikossa. Yhtiön mukaan polven oireet ja paranemisen pitkittyminen johtuivat polven rappeumaperäisistä muutoksista.

A haki muutosta korvauspäätökseen ja vakuutusyhtiö antoi uuden kielteisen korvauspäätöksen asiassa 12.10.2022. Yhtiön mukaan terveen nivelkierukan revetessä kipu olisi ollut niin kovaa, että hoitoon olisi hakeuduttu välittömästi. Lisäksi yhtiö totesi, että polvessa ei nähty voimakkaan vammamekanismin aiheuttavia tapaturmaan viittavia muutoksia nivelessä, nivelsiteissä eikä luissa. Sen sijaan polvessa on ruston halkeilua koko ruston paksuudelta. Yhtiö katsoi, että kyseessä on rappeumaperäinen muutos, joka ei ole syntynyt tapaturman yhteydessä. A haki vielä muutosta yhtiön sisäisestä muutoksenhakuelimestä, josta sai kielteisen ratkaisusuosituksen 21.12.2022.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A:n mukaan magneettikuvassa 8.7.2022 ei radiologin lausunnon mukaan todettu nivelrikkoa, rappeumaa tai kulumia. Lisäksi A kertoo polven 22.12.2022 leikanneen lääkärin todenneen polven olevan siisti ja hyvässä kunnossa rakenteellisesti. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan kaksi lääkärikäyntiä syys-lokakuulta 2022 sekä polven leikkauksen 22.12.2022. A on toimittanut lisäselvityksenä FINEen radiologin lausunnon 8.7.2022 sekä leikkauksen 22.12.2022 toimenpidekertomuksen.

Vakuutusyhtiö on arvioinut asian uudestaan FINEen toimitetun lisäselvityksen perusteella todeten, ettei lisäselvitys anna aihetta muuttaa päätöstä. Yhtiö katsoo vammamekanismin olleen vähäinen A:n astuessa oksan päälle, jolloin polvessa on naksahtanut. Alkuvaiheessa ei ole ilmennyt merkittävää turvotusta eikä veripolvea. Yhtiön mukaan kyse on sairausperäisestä nivelkierukkarepeämästä. FINElle antamassaan vastineessa yhtiö toistaa aiemman kantansa viitaten 13.9.2022 ja 12.10.2022 antamiinsa korvauspäätöksiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumankuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 3.7.2022 jälkeen työterveyslääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa polvessa ei todettu merkittävää turvotusta, sisempi nivelrako oli kipeä. Lisäselvitykseksi tehtiin 8.7.2022 magneettitutkimus, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä ja polvilumpio-reisiluunivelessä reisiluun vastinepinnalla ruston halkeamaa. 10.7.2022 ortopedin vastaanottokäynnillä sisemmässä nivelraossa ei todettu merkittävää arkuutta. A ontui ja liikkuminen tapahtui sauvojen tuella. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja kyynärsauvojen poisjättö tilan helpottaessa. 15.7.2022 ortopedin kontrollissa polvi ei ollut kovin kivulias, liikkuminen oli tavallista. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja seuranta. Kontrollissa 28.7.2022 polvi tuntui paremmalta ja jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja polven voimakkaan kuormituksen välttäminen.

Toisen kirurgin arviossa 9.9.2022 alaraajojen lihaksiston todettiin olevan erinomaisessa kunnossa, kävelyn tasapainoista ja alaraaja-akselit olivat kunnossa. Tunnustellen todettiin polven sisäsivun arkuutta, polvinivelessä ei havaittu nestelisää, polvi oli vakaa, liikkeet kunnossa ja sivusuunnassa polvi oli aristamaton. Nivelkierukkatestissä ei todettu napsetta, sisäsivulla todettiin arkuutta, polvilumpion höyläys oli normaali, eikä arkuutta tai rahinaa todettu. 22.12.2022 polven tähystyksessä todettiin sisemmän nivelkierukan runko-osan takareunassa kieleke ja se poistettiin. Nivelkierukan todettiin muutoin olevan ehyt ja vakaa ja nivelpintojen siistit.

Erikoislääkäri Karjalainen katsoo käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella, että A:lla todetut sisemmän nivelkierukan repeämä ja polvilumpio-reisiluunivelessä reisiluun vastinepinnan ruston halkeama ovat 3.7.2022 sattunutta vahinkoa edeltäen kehittyneitä rakenteiden rappeumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole mahdollinen. Polvessa ei ole vahingon jälkeen todettu tuoreita rakenteiden vaurioita eikä niihin yleisesti liittyvää veripolvea ja rustopinnanalaista hohkaluun turvotusta. Karjalainen katsoo, että 22.12.2022 suoritettu toimenpide ei ole aiheellinen vahinkomekanismin, oirekuvan kehittymisen ja magneettitutkimuslöydöksen sekä toimenpidettä edeltäen todetun kliinisen tilan perusteella eikä se kuulu vahingon, polven venähdyksen hoitoon. Karjalainen lisää, että vahingosta on perustelua korvata ensikäynti eikä magneettitutkimus kuulu venähdyksen hoitoon, vaan sillä on selvitelty polven rakenteiden ja sairauksien tilaa.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa alkaen 1.1.2022 ehtokohdan 8 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
[…]

Ehtokohdan 9 (korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]

- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, ovatko A:n polven hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia 28.7.2022 jälkeiseltä ajalta.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle sattui 3.7.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän satutti vasemman polvensa astuessaan oksan päälle ja oksa petti alta. A hakeutui etälääkärin vastaanotolle tapahtumapäivänä. Polvessa ei todettu merkittävää turvotusta. Magneettitutkimuksessa 8.7.2022 vasemmassa polvessa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä ja polvilumpio-reisiluunivelessä reisiluun vastinpinnalla ruston halkeamaa.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polvessa ei todettu tuoreita tapaturmaisia löydöksiä. Asiantuntijan mukaan kyseessä on ennen tapaturmaa kehittyneestä rakenteiden rappeumasta johtuvasta sairausperäisestä tilasta eikä nivelkierukan repeäminen esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole mahdollinen.

FINE toteaa, että polven vääntyminen on sinänsä tyypillinen mekanismi, joka voi aiheuttaa polven nivelkierukan repeämän. Terveen ja normaalirakenteisen polven nivelkierukan repeäminen edellyttää kuitenkin A:n kuvaamaa vahinkotapahtumaa voimakasenergisempää vammamekanismia, johon usein liittyy polven vääntyminen vartalon painon alla hankalasti kaaduttaessa tai polven äkillinen ja voimakas kiertoliike esimerkiksi pallopelissä juostessa suuntaa vaihtaessa. Polven nivelkierukan repeäminen on mahdollista paitsi tapaturman seurauksena, myös sairaus- tai rappeumakehityksen myötävaikutuksesta. Sairauden tai rappeuman heikentämä nivelkierukka voi revetä tavanomaisen liikkeen tai vähäisenkin tapaturman seurauksena.

Edellä esitetty huomioiden FINE katsoo, että A:lla todettu vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämä ei ole syy-yhteydessä vammamekanismiltaan ja voimakkuudeltaan lievään tapaturmaan, vaan repeämän syynä ovat polvessa todetut rakenteiden rappeumamuutokset. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveeseen polveen olisi 3.7.2022 kuvatun tapaturman seurauksena aiheutunut korkeintaan venähdysvamma.

Asiassa esitetty selvitys ja hankkimansa asiantuntijalausunto huomioon ottaen, FINE katsoo, että A:n polven oireilu ja hoidontarve 28.7.2022 jälkeen eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä 3.7.2022 sattuneeseen tapaturmaan eivätkä siten A:n ammattiliiton ottaman tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.

FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen