Tapahtumatiedot
A (s. 1984) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja tapaturman tutkimus- ja hoitokuluja. A hakeutui 1.7.2021 työterveyshoitajan vastaanotolle toukokuun 2021 alkupuolella alkaneen vasemman olkapään kivun vuoksi ja hänet ohjattiin fysioterapeutin konsultaatioon. A:lle annettiin 15.9.2021 olkapäähän kortisonipistos, joka auttoi oireiluun. Oireilun jatkuttua A ohjattiin fysioterapiaan maaliskuussa 2022. A hakeutui 20.9.2022 ortopedin vastaanotolle, jossa todettiin kliinisesti kiertäjäkalvosimen ja hauislihaksen pitkän pään jänteen ongelmaan viittaavat löydökset. Hänelle tehtiin 27.9.2022 magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa ylemmän lapalihasjänteen osarepeämä. Ortopedi suositteli tutkimuslöydösten ja oireiden perusteella olkapään tähystystä, jossa tehtäisiin tarvittavat toimenpiteet, todennäköisesti hauisjänteen katkaisu ja kiinnitys. A haki sairausvakuutuksesta korvausta olkapään hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja, mutta kieltäytyi korvaamasta ehdotettua leikkaushoitoa. Yhtiö antoi 23.11.2022 korvauspäätöksen, jossa totesi, että hoitokulujen korvattavuus edellyttää vakuutusehtojen mukaan, että kyseessä on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman hoito. Yhtiö katsoi, että A:n olkapäävaiva tulisi vallitsevan lääketieteellisen näkemyksen mukaan hoitaa konservatiivisesti, eikä leikkaushoidolle ollut aihetta. Yhtiön päätös ei muuttunut A:n muutoksenhaun johdosta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n olkapää kipeytyi toukokuussa 2021 ja hoito aloitettiin työterveyshuollon kautta. A on saanut fysioterapiaa ja kortisonipistoksia. Fysioterapeutin ohjeistama kuntoutus on kipeyttänyt olkapäätä vain lisää, ja kipu on alkanut haitata normaalia arkea ja yöuniakin. A pitää suunniteltua leikkausta perusteltuna ja huomauttaa olevansa alle 40-vuotias ja tarvitsevansa olkapäätään vielä pitkään.
A ilmoittaa päässeensä leikkausjonoon julkiselle sairaanhoitosektorille. A ihmettelee, miksi julkinen sektori tekee leikkauksen, jota ei korvata kalliista vapaaehtoisesta vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että A:lla on 27.9.2022 todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen kuormituskipua ja ehdotettu jänteen katkaisua ja kiinnitystä. Yhtiö on ohjannut A:n konsultaatioon toiselle ortopedille, jonka tutkimuksessa ei ole tullut esille selkeää leikkausindikaatiota. Yhtiö katsoo, ettei ehdotettu toimenpide ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.7.2021–10.12.2022.
Työterveyshoitajan tekstin 1.7.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman olkapään kivun vuoksi. Kipu on alkanut toukokuun 2021 alkupuolella. Jossain olkapään keskellä on ollut vihlontaa, joka on ollut pahinta yöllä ja aamulla herätessä. Kipua on ollut tietyissä liikkeissä, lähinnä silloin, kun A on nostanut kättä suorana olkapäätasolle sivusuunnassa tai eteenpäin. Vasemmalle kyljelle käännyttäessä olkapäässä on ollut vihlontaa. Olkapään kipeytymiseen ei ole liittynyt tapaturmaa tai rasitusta. Työterveyshoitaja on arvioinut, että kyseessä voisi olla jonkinlainen tulehdus. A:lle on tehty lähete fysioterapeutin konsultaatioon ja kerrottu, että oireisiin voi kokeilla tulehduskipulääkekuuria. Fysioterapeutin merkintöjen 5.7.2021 ja 20.7.2021 mukaan A on saanut ohjeita olkapääharjoituksiin.
Työterveyslääkärin tekstin 16.8.2021 mukaan olkapään kipuoireisto on jatkunut. Fysioterapeutin ohjaamilla harjoituksilla olkapää on kipeytynyt lisää. Vastaanotolla olkapään aktiiviset liikelaajuudet ovat olleet täydet ja kivuttomat. A:lle on kirjoitettu tulehduskipulääkekuuri ja ohjeistettu välttämään kipua aiheuttavaa kuormitusta, jos kipua on VAS-asteikolla yli 5/10. Lisäksi on kehotettu jatkamaan omahoitojumppaa olan vahvistamiseksi, kun akuutit kivut ovat helpottaneet. A:ta on ohjeistettu hakeutumaan uudelleen vastaanotolle, jos olkapää ei parane 1–2 kuukaudessa. Tekstin 15.9.2021 mukaan olkapää on edelleen vaivannut etenkin öisin ja aamuisin ja nostoissa on lievää vaivaa. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on ylemmän lapalihaksen jänteen ärsytystila tai olkalisäkkeenalaisen limapussin tulehdus. Olkapäähän on pistetty kortisoni-puuduteseospistos.
Työterveyslääkärin tekstin 19.1.2022 mukaan A:n vasen olkapää on jouluun 2021 saakka ollut ongelmaton; A on selvästi hyötynyt kortisonista. A on käynyt fysioterapiassa ja työergonomia on ollut kunnossa. Nyt vasen olkapää on alkanut oireilla jälleen. Päivisin ongelmia ei ole ollut. Lääkärin arvion mukaan kipu on sopinut ylemmän lapalihasjänteen ärsytystilaan. A:lle on ohjelmoitu olkapään magneettitutkimus ja määrätty tulehduskipulääkekuuri. Tekstin 26.1.2022 mukaan magneettitutkimuksessa 25.1.2022 on todettu lievää turvotusta olkalisäkkeenalaisessa limapussissa ja ylemmän lapalihasjänteen etuosissa ärsytykseen sopien. Tekstin 4.3.2022 mukaan A:lle on annettu kortisonipistos ja tehty lähete fysioterapiaan.
Ortopedin vastaanottokäyntiä 20.9.2022 koskevan tekstin mukaan A:n vasen olkapää on kipeytynyt jälleen noin 3–4 kuukauden kuluttua kortisonipistoksesta. Fysioterapeutin ohjeiden mukainen jumppaohjelma on lisännyt ja pahentanut vaivoja. Ortopedin vastaanotolla on todettu, että olkapään liikerata on täysi, eikä nivelkapselin ärsytystilaan viittaavaa tai takakapselikireyttä ole todettu. Olkalisäke-solisluunivel ei ole aristanut, mutta nivelen vikaan viittaavassa cross-arm-testissä on kuitenkin tullut kipua. Loitonnus on aristanut voimakkaasti ja ulkokierto lievästi. Hauislihaksen pitkän pään jänteen tilan arvioinnissa käytettävässä Speedin testissä on niin ikään tullut esiin kipuoire. Ortopedi on arvioinut, että löydökset viittaavat kiertäjäkalvosinoireeseen ja hauislihaksen pitkän pään jänteen oireeseen. A on ohjattu uuteen magneettitutkimukseen.
Radiologin E-lausunnon 27.9.2022 mukaan olkapäässä on todettu ohentavaa osavauriota ylemmässä lapalihasjänteessä. Isossa olkakyhmyssä on kiinnitysalueella todettu paikallista hohkaluuturvotusta ja vähäistä kystisyyttä. Lavanaluslihaksen jänne on kuvantunut säännöllisenä ja alempi lapalihasjänne on ollut normaalipaksuinen. Lihassurkastuman merkkejä ei ole todettu. Rustoreunuksessa ei ole nähty repeämän merkkejä eikä rustopinnoissa puutteita. Hauislihaksen ankkuri on ollut siisti ja jänne on ollut kulku-urallaan. Olkalisäke-solisluunivelessä on todettu vähäistä turvotusta ja lievää liikakasvua.
Ortopedin E-lausunnon 29.9.2022 mukaan A:lle on suunniteltu olkapään tähystystä ja sen yhteydessä tarvittavia toimenpiteitä, todennäköisesti hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisua ja kiinnitystä.
Toisen ortopedin E-lausunnon 28.10.2022 mukaan vakuutusyhtiö on ohjannut A:n arvioon olkapäätilanteen vuoksi. Vastaanotolla A on kertonut kipuoireen paikantuvan olkanivelen etuosiin ja olkavarren yläosaan. Tunnustellen ei ole todettu poikkeavaa. Liikelaajuudet ovat olleet normaalit. Kiertäjäkalvosimen voimatestauksissa voimantuottoa on löytynyt, mutta kipua hieman provosoitunut. Hauislihaksen pitkän pään jänteen tutkimisessa käytettävässä Yergasonin testissä ja rustoreunuksen tutkimisessa käytettävässä O’Brienin testissä on todettu lievää aristusta. Olkalisäke-solisluunivel on ollut aristamaton. A on itse toivonut leikkaushoitoa, kun 1,5 vuoden konservatiiviset hoitoyritykset eivät ole tuottaneet tulosta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että puolentoista vuoden ajan esiintyneen olkakivun taustalta ei ole löytynyt kahdessa magneettikuvauksessa selkeätä anatomista vikaa. Pelkän kiputilan vuoksi suunnitellussa toimenpiteessä liikutaan harmaalla alueella, vaikka olisi toteutettu ”tulokseton” fysioterapia yleisen ohjeen (esim. Käypä hoito) mukaisesti. On ymmärrettävää, että kaksi olkakirurgia voivat tällaisessa tapauksessa olla eri mieltä tai olla selkeästi lausumatta mielipidettään.
Periaatteessa leikkauspäätöksiä tehdään yhdistelmästä oirekuva, kliiniset löydökset, kuvantamistulokset ja hoitokokeilut. Tässä tapauksessa oirekuva on ollut ennen kaikkea yöllinen särky. Olkanivelessä on kuvattu täydet, aktiiviset, kivuttomat liikkeet. Kuvantamislöydökset ovat olleet vähäiset ilman selkeää anatomista leikkausindikaatiota. Magneettikuvaus tehdään toki vain yhdessä asennossa, joten se, muljuisiko hauiksen jänne urassaan, ei välttämättä näy siten, kuin ultraäänitutkimuksessa tai tähystystoimenpiteessä näkyisi. A:lle on useamman kerran järjestetty fysioterapiaa ja kortisonipistoksia, ja hän on saanut niistä apuakin. Vaikka konservatiivista hoitoa olisi asianmukaisesti toteutettu ja vaiva silti jatkuu, ei se automaattisesti tarkoita sitä, että leikkaus auttaisi poistamaan vaivan, tai että leikkaus olisi välttämätön. On myös mielenkiintoista todeta, ettei A ole juuri käyttänyt särkylääkkeitä, vaikka leikkauksen pääperuste olisi pitkittynyt kiputila. Tekstin 18.1.2022 mukaan A:lla ei ole ollut olkapääongelmia päivisin.
Olkapääleikkauksen tulisi parantaa olkapäässä oleva vaiva. Kun olkanivelen liikelaajuus on täysi, lihasvoimissa ei ole moittimista eikä magneettikuvauksessa näy mitään merkittävää rakenteellista poikkeavuutta, olisi leikkauksen pääindikaatio ennen tietoa tähystysleikkauksesta kiputila. Tuolla ainoalla indikaatiolla ei yleensä ole syytä lähteä leikkaukseen. Toisaalta kyseessä on erittäin kokeneen olkakirurgin käsitys siitä, että tähystysleikkaus ja mahdollinen hauiksen jänteen toimenpide saattaisi auttaa. Tuota käsitystä on vaikea kyseenalaistaa. Yksiselitteistä vastausta siihen Vakuutuslautakunnan kysymykseen, onko A:lle suunniteltu leikkaustoimenpide hoidollisesti perusteltu ja Suomessa noudatettavan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen, ei Kiviojan mukaan voida antaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suunniteltu vasemman olkapään tähystystoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan hoitokulujen edellytyksenä on, että (…) tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Asian arviointi
Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n vasemman olkapään oireilu on alkanut toukokuussa 2021. Ongelmana on ollut särky erityisesti yöaikaan ja aamuisin, mutta kipua on ollut myös tietyissä liikkeissä. Liikerajoituksia tai voimanalenemaa A:lla ei ole todettu. A on aluksi ohjattu fysioterapeutin konsultaatioon, mutta olkapää on kipeytynyt harjoitteista enemmän. Kortisonipistokset ovat auttaneet kipuoireeseen noin 3–4 kuukauden ajan. Kun oireilun on jatkunut noin 1,5 vuoden ajan, eikä fysioterapialla tai kortisonipistoksilla ole saatu pysyvää apua, A on hakeutunut ortopedin vastaanotolle. Magneettitutkimuksessa 27.9.2022 on todettu ylemmän lapalihasjänteen osavaurio. Hauiksen ankkuri on ollut siisti ja jänne on ollut urassaan. Ortopedi on pitänyt A:n olkapääoiretta hauislihaksen pitkän pään jänteeseen liittyvänä ja esittänyt tähystystä, jossa tehtäisiin tarvittavat toimenpiteet, todennäköisesti jänteen katkaisu ja kiinnitys.
Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen mukaan kiertäjäkalvosimen korjaustoimenpiteen liitännäistoimenpiteinä voidaan tarvittaessa vapauttaa hauislihaksen pitkän pään jänne kiinnityskohdastaan (tenotomia) tai kiinnittää se kulkureitilleen olkaluun etuosaan (tenodeesi). Molemmilla edellä mainituilla toimenpiteillä voidaan saavuttaa parannusta potilastyytyväisyydessä ja toiminnallisten mittareiden tuloksissa, myös kiertäjäkalvosinkorjausten yhteydessä. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:n vasemman olkapään kipuoiretta on seurattu ja hoidettu konservatiivisesti noin 1,5 vuoden ajan. Konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta. Vaikka odotettavissa olevaan leikkaushyötyyn liittyy lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella epävarmuustekijöitä, lautakunta kiinnittää huomiota pitkäaikaiseen oireiluun, konservatiivisten hoitoyritysten epäonnistumiseen sekä edellä lausuttuun koskien Käypä hoito -suositusta ja katsoo, että leikkaushoitoa voidaan A:n tapauksessa pitää perusteltuna. Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseessä on vakuutusehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa leikkauksen A:n sairausvakuutuksesta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa suunnitellun tähystystoimenpiteen A:n sairausvakuutuksesta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Shteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Sario
Sibakov