Tapahtumatiedot
A haki korvausta silmälaseista vakuutuskassalta. Tilausvahvistusmaksuna A oli maksanut ennakkomaksua 50,00 euroa 23.7.2022 ja hakiessaan silmälasit 12.8.2022 A maksoi 127,00 euroa. A on ollut palkattomalla vuorotteluvapaalla 1.8.2022 – 9.11.2022.
Vakuutuskassa hylkäsi A:n korvaushakemuksen sääntöjen 14 §:n ja 18 §:n perusteella. Vakuutuskassa katsoi silmälasien ostopäiväksi 12.8.2022, jolloin A maksoi silmälasien loppusumman. A on ollut silmälasien ostopäivänä palkattomalla vuorotteluvapaalla, joten A ei ole oikeutettu lisäetuutta koskevaan korvaukseen.
Jäsenen vaatimukset ja vakuutuskassan kanta
A on tyytymätön vakuutuskassan päätökseen. Valituksessaan A toteaa, että kauppasopimus ja maksu on suoritettu optikkoliikkeen käytännön mukaisesti sinä päivänä, kun A on käynyt optikolla ja silmälasit on tilattu. Lasit ovat lähteneet ostopäivänä hiontaan. Silmälaseja ei saa heti ostopäivänä valmiiksi ja käyttöön. A kertoo olleensa tuona päivänä (23.7.2022) normaalisti palkallisessa virkasuhteessa. A kysyy, että jos ostopäivä olisi 12.8.2022 kuten vakuutuskassa on tulkinnut, miten hän on voinut maksaa laskun 23.7.2022. A katsoo, että vakuutuskassa ei tässä tapauksessa ole toiminut vakuutetun jäsenen edun mukaisesti.
Vakuutuskassan hallitus on käsitellyt kokouksessaan silmälasien korvattavuutta koskevan asian. Vastineessa todetaan, että ei ole esitetty sellaisia perusteita, joiden mukaan korvaus kustannuksista voitaisiin myöntää. Vastineessa viitataan vakuutuskassan sääntöjen kohtiin 14 § ja 18 §. Vakuutuskassa toteaa, että kassa katsoo ostopäivän olevan se päivä, jolloin tuote on maksettu kokonaan. Tästä on kerrottu kassan verkkosivuilla.
Vakuutuskassan säännöt
Vakuutuskassan sääntöjen (voimassa 1.5.2021 alkaen) 14 §:n mukaan vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi, sairauden estämiseksi ja hoitamiseksi sekä raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon.
Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.
Seuraavista, kohtien 3–11 kustannuksista, korvataan 50 % siten, että korvausten yhteissumma on enintään 600 euroa kalenterivuodessa
(…)
6) lääkärin tai optikon määräämät silmälasit ja piilolinssit ja näönkorjausleikkaukset. Lisäksi korvataan piilolinssien kanssa samalla kerralla ostetut piilolinssien hoitotarvikkeet. Linssit tulee olla hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. Aurinkolaseista ei makseta korvausta. Internetostoissa hakemukseen tulee liittää alle kaksi vuotta vanha optikon tai silmälääkärin antama määräys;
Tutkimuksissa ja hoidoissa kustannuksen katsotaan syntyneen hoidon käyntipäivänä. Silmälasit, piilolinssit, sidokset ja tuet sekä hierontasarjakortit korvataan ostopäivän mukaan.
Vakuutuskassan sääntöjen kohdan 18 §:n mukaan korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää:
1) palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi;
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus saada korvaus silmälasien hankintakustannuksista.
Jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia vakuutuskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Vakuutuskassan sääntöjen mukaan kustannuksina korvataan lääkärin tai optikon määräämät silmälasit. Silmälasit korvataan ostopäivän mukaan. Lisäetuuksia koskevan rajoituksen mukaan korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi.
A on 23.7.2022 tilannut ja maksanut silmälasien tilausvahvistusmaksuna 50,00 euroa. Loppuosan 177,00 euron silmälasien hankintakustannuksista A on maksanut 12.8.2022 hakiessaan silmälasit. A on ollut palkattomalla vuorotteluvapaalla 1.8.2022 – 9.11.2022 välisenä aikana.
Sääntöjen mukaan silmälasit korvataan ostopäivän mukaan. Lisäetuutta ei makseta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun kuin sairauden vuoksi. FINE katsoo, että silmälasien ostopäivänä on pidettävä sitä ajankohtaa, jolloin silmälasit on kokonaisuudessaan maksettu silmälasiliikkeelle. A on maksanut silmälasit kokonaisuudessaan 12.8.2022, jolloin hän on ollut palkattomasti pois työstä vuorotteluvapaan vuoksi. FINE katsoo, että vakuutuskassan antama kielteinen päätös on sääntöjen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen