Tapahtumatiedot

A haki korvausta 2.9.2022 ostamistaan silmälaseista 483,50 euroa, 4.8.2022 annetusta hammashoidosta 76,80 euroa ja 9.8.2022 annetusta hieronnasta 48,00 euroa. Vakuutuskassa hylkäsi A:n korvaushakemuksen, koska A oli ollut palkattomalla äitiyslomalla ajalla 27.7. 2022–2.9.2022. Lisäetuuskorvauksia ei makseta siltä ajalta, jolloin jäsen on yli kolme kalenteripäivää kestävällä palkattomalla lomalla.

Jäsenen vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutuskassan antamaan päätökseen. Valituksessaan A tuo esille, että hän on ollut siinä käsityksessä, että on koko äitiysloman ajan kassan piirissä, koska myös työterveyshuolto on ollut voimassa. A toteaa, että hän oli suunnitellut vajaan vuoden verran lasien uusimista. A:n mukaan lasit kannatti uusia vasta raskauden jälkeen, koska näkö saattoi muuttua raskauden aikana. A kertoo, että hän sai keväällä kolmannen lapsen neljän vuoden sisään. Tulot ovat olleet pienet ja A toteaa, että hän harkitusti ajoitti lasien hankinnan syksyyn 2022. A kertoo, että hän ymmärtää, että jos tarkkoja ollaan, niin hän ei ole korvaukseen oikeutettu. A pyytää tässä tilanteessa inhimillisyyttä.  

Vakuutuskassan hallitus on käsitellyt kokouksessaan palkattoman vapaan aikana syntyneiden silmälasien, hammashoidon ja hieronnan kustannusten korvattavuuden. Vastineessa todetaan, että kassan sääntöjen 14 §:n mukaan hoidoissa kustannusten katsotaan syntyneen hoidon käyntipäivänä ja silmälasien kustannukset korvataan ostopäivän mukaan. Sääntöjen 18 §:n mukaan korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi. Vastineessa todetaan, että päätöstä ei ole syytä oikaista.  

Vakuutuskassan säännöt

Vakuutuskassan sääntöjen (voimassa 1.5.2021 alkaen) 14 §:n mukaan vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi, sairauden estämiseksi ja hoitamiseksi sekä raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon.

Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Seuraavista, kohtien 3-11 kustannuksista, korvataan 50 % siten, että korvausten yhteissumma on enintään 600 euroa kalenterivuodessa
(…)
5) hieronta. Hoidon antajan tulee olla merkitty Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin koulutetuksi hierojaksi, fysioterapeutiksi tai kuntohoitajaksi. Hieronnan antajiksi hyväksytään myös vakuutuskassan internet-sivuilla mainituissa hierontakouluissa annettu hierontahoito;
6) lääkärin tai optikon määräämät silmälasit ja piilolinssit ja näönkorjausleikkaukset. Lisäksi korvataan piilolinssien kanssa samalla kerralla ostetut piilolinssien hoitotarvikkeet. Linssit tulee olla hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi. Aurinkolaseista ei makseta korvausta. Internetostoissa hakemukseen tulee liittää alle kaksi vuotta vanha optikon tai silmälääkärin antama määräys;
7) hampaiden ja suun hoito. Hoidon antaja voi olla hammaslääkäri, erikoishammasteknikko tai suuhygienisti. Lisäksi korvataan purentakiskot ja protetiikkaa sekä hammaslääkärin määräämät suun ja hampaiden hoitoon liittyvät tutkimukset. Korvausta ei makseta hammashoitovälineistä eikä kosmeettisista toimenpiteistä;
(…)

Tutkimuksissa ja hoidoissa kustannuksen katsotaan syntyneen hoidon käyntipäivänä. Silmälasit, piilolinssit, sidokset ja tuet sekä hierontasarjakortit korvataan ostopäivän mukaan.

Vakuutuskassan sääntöjen kohdan 18 §:n mukaan korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää:
1) palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi;
2) pois työstään työnseisauksen tai lomautuksen vuoksi.
Ulkomailla aiheutuneita kustannuksia korvataan vain silloin, kun ne ovat sairausvakuutuslain mukaan korvattavia.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus saada korvaus silmälasien hankinnasta, hammashoidon ja hieronnan kustannuksista palkattoman poissaolon vuoksi.

Jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia vakuutuskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa.  Vakuutuskassan sääntöjen mukaan kustannuksina korvataan 50 % lääkärin tai optikon määräämistä silmälaseista, hampaiden ja suun hoidosta ja hieronnasta siten, että korvausten yhteissumma on enintään 600 euroa kalenterivuodessa. Sääntöjen mukaan silmälasit korvataan ostopäivän mukaan. Tutkimusten ja hoitojen kustannusten katsotaan syntyneen vakuutuskassan sääntöjen mukaan hoidon käyntipäivänä.

Lisäetuuksia koskevan rajoituksen mukaan korvausta ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun syyn kuin sairauden vuoksi.

A on maksanut silmälasit 2.9.2022, hammashoidon hoitopäivä on ollut 4.8.2022 ja hieronnan hoitopäivä on ollut 9.8.2022. A on ollut palkattomalla äitiyslomalla pois työstä 27.7.2022–2.9.2022.

Sääntöjen mukaan lisäetuutta ei makseta siltä ajalta, jonka jäsen on yli kolme peräkkäistä kalenteripäivää palkattomasti pois työstä muun kuin sairauden vuoksi. Silmälasien kustannukset ovat syntyneet ja hammashoidon ja hieronnan hoitopäivät ovat olleet ajankohtana, jolloin A on ollut palkattomasti pois työstä muun kuin sairauden vuoksi. FINE katsoo, että vakuutuskassan antama kielteinen päätös siitä, että korvausta ei makseta yli kolme päivää kestävän palkattoman vapaan aikana ostettujen silmälasien, hammashoidon ja hieronnan kustannuksista, on sääntöjen mukainen.

Lopputulos

FINE katsoo, että vakuutuskassan antama kielteinen päätös on sääntöjen mukainen eikä suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen