Tapahtumatiedot

Asiakas oli 5.9.2022 koiransa kanssa eläinfysioterapeutin vastaanotolla. Eläinfysioterapeutti kehotti asiakasta hakeutumaan koiran kanssa eläinlääkäriin, sillä koira oli selvästi poikkeava käytökseltään ja se reagoi selkään ja vatsaan.

Asiakas vei koiran eläinlääkäriin 5.9.2022. Eläinlääkärin laatiman käyntikertomuksen mukaan koira tuotiin vastaanotolle, koska se oli aristanut takapäätään sekä pissannut omituisesti. Yleistutkimuksessa koira oli virkeä. Lämpö oli normaali, 38,6 astetta. Vatsa oli tunnustelussa pinkeä, eikä elimiä pystynyt tunnustelemaan. Koira painui matalaksi takapään aluetta koskettaessa. Lannerangan alkuosasta selkälihakset olivat jäykät. Vulva oli siisti ja siitä tuli hyvin pieni määrä limaa. Virtsaviljelyssä ei todettu bakteerikasvua. Verinäytteet olivat normaalit ja tulehdusarvo CRP oli alle 10. Ultraäänitutkimuksessa kohdun runko-osassa ja molemmissa sarviosissa todettiin melko kaiutonta nestesisältöä koko kohdun sarvien matkalla. Nestesisällön halkaisija oli noin 1,5–1,7 senttimetriä. Diagnoosiksi asetettiin märkäkohtu (pyometra) tai limakohtu (mykometra). Hoitosuosituksena oli kohdun ja munasarjojen poisto tulehduksen vuoksi.

Kohdun ja munasarjojen poisto tehtiin 6.9.2022. Kohtu oli laajentunut ja halkaisijaltaan noin 2–2,5 senttimetriä. Kohdussa todettiin kirkasta nestesisältöä, joten kyseessä todettiin olevan nestetäytteinen kohtu (hydrometra). 

Asiakas haki korvausta koiran sterilisaatioleikkauksesta. Vakuutusyhtiö hylkäsi asiakkaan korvaushakemuksen 30.9.2022 antamallaan korvauspäätöksellä. Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan nartun sterilisaatio korvataan vain, jos se liittyy kohtusairauksiin selvillä kliinisillä oireilla tai muihin vakuutusehdoissa mainittuihin sairauksiin. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan ehdot korvauksen saamiselle eivät täyttyneet.

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja haki siihen muutosta. Asiakas totesi, että koiralla todettiin 5.9.2022 ultraäänitutkimuksessa kohtutulehdus, jonka vuoksi sterilisaatio oli välttämätön. Asiakkaan mukaan koira oli kipeä 5.9.2022 aamulla jo eläinfysioterapeutin vastaanotolla, jossa koira ei antanut hoitaa itseään. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään vaan katsoi edelleen, että koiralla ei ollut todettu kohtusairautta selvillä kliinisillä oireilla.

Asiakas otti 16.12.2022 yhteyttä FINEen vaatien sterilisaatiokulujen korvaamista. Asiakkaan mukaan kaksi eläinlääkäriä oli steriloinnin kannalla, vaikka koiraa oli suunniteltu jalostukseen kasvattajan kanssa.

Vakuutusyhtiön eläinlääkärin antaman vastauksen perusteella kyseessä on nestetäytteinen kohtu (hydrometra). Jos sterilisaatioleikkaus tehdään hydro- tai mukometran vuoksi, jotta tila ei kehittyisi märkäiseksi kohtutulehdukseksi (pyometraksi), on kyseessä ennaltaehkäisevä toimenpide eikä kohtusairauden hoito. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii, että sterilisaatioleikkauksen kulut korvataan vakuutuksesta. Asiakas on toimittanut kopion eläinfysioterapiakäynnistä 5.9.2022. Käyntikertomuksen mukaan koira oli todella jännittynyt lihaksistosta, ja koiralta tuli muutama tippa pissaa. Vatsalinja ja takareidet olivat ajat. Eläinfysioterapeutti epäili jonkinlaista tulehdusta sekä suositteli asiakasta viemään koiran eläinlääkäriin, sillä koira oli selvästi poikkeava käytökseltään. Lisäksi se reagoi selkään ja vatsaan, eivätkä alustalle tulleet läikät olleet normaaleja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko asiakas osoittanut koiran sterilisaation perustuneen vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla kohtusairauteen selvillä kliinisillä oireilla.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Koirarotuvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan A.9. alakohdan D (Kastraatio ja sterilisaatio) mukaan nartun sterilisaatio korvataan vain, jos se perustuu johonkin seuraavista:
- diabeteksen (diabetes mellitus) hoitotoimiin
- epänormaaliin kehon kasvuun (akromegalia)
- kohdun traumaan
- kohtusairauksiin selvillä kliinisillä oireilla
- synnytysvammoihin
- emättimen laskeumaan
-kasvaimeen emättimessä, kohdussa tai munasarjoissa.
[…]

Ehtojen kohdan B (Yleiset rajoitukset) mukaan vakuutus ei korvaa:
- ennaltaehkäisevää hoitoa tai toimenpidettä
[…]

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on lähtökohtaisesti näyttötaakka siitä, että vakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma on sattunut. Näyttövelvollisuus perustuu vakuutussopimuslain 69 §:ään.

Asiakas katsoo, että sterilisaatio oli kohtutulehduksen vuoksi välttämätön.  Asiakas on toimittanut vakuutusyhtiölle korvauskäsittelyn yhteydessä hoitaneen eläinlääkärin täydentävät lausunnot. Eläinlääkärin lausunnon mukaan koiralla todettiin ultraäänitutkimuksessa runsaasti nestesisältöä kohdussa, minkä vuoksi hoitosuositus oli kohdun ja munasarjojen poisto mahdollisimman pian. Leikkauksen jälkeen todettiin, että kohdun sisältö oli kirkasta nestettä (hydrometra), joka on myös patologista. Erotusdiagnoosia märkäisen kohtutulehduksen (pyometran), nestetäytteisen kohdun (hydrometran) ja limakohdun (mukometran) välillä ei pystytä 100 prosentin varmuudella tekemään ennen leikkausta. Ensisijainen hoitosuositus on kaikissa tapauksissa kohdun ja munasarjojen poisto. Hoitavan eläinlääkärin lausunnossa 22.11.2022 todetaan edelleen, että kohdussa todettiin nestettä koko kohdun matkalla, mikä on luonnollisesti epänormaalia, kun koiran kiima oli ollut kesäkuussa. Neste oli melko kaiutonta, joten on mahdollista, että neste on limaa eli mukometra. Tässäkin indikaatio on kirurginen hoito etenkin, kun koiralla on kliinisiä oireita.

Vakuutuslautakunta toteaa saadun eläinlääketieteellisen selvityksen perusteella, että eläinlääkäri suositteli kiireellistä sterilisaatiota epäillyn tulehduksen vuoksi. Ultraäänitutkimuksessa todettiin kohdussa runsasta nestesisältöä, ja koiralla havaittiin kliinisessä tutkimuksessa vatsan pinkeyttä, takapään aristusta sekä lannerangan selkälihasten jäykkyyttä. Löydösten perusteella diagnoosivaihtoehdoiksi esitettiin märkä- tai limakohtua. Sterilisaatioleikkauksen 6.9.2022 jälkeen todettiin, että kohdussa oli kirkasta nestesisältöä, joten kyseessä oli nestetäytteinen kohtu (hydrometra).

Vakuutusyhtiön eläinlääkärin antaman vastauksen mukaan hydrometra itsessään ei ole kohtusairaus vaan nimitys nestekertymälle, joka on leikkaamattomalla narttukoiralla juoksukiertoon liittyvä normaalilöydös ja yleisesti terveen koiran sterilisaatiossa sivulöydös. Leikannut eläinlääkäri on kirjoittanut, että myös hydrometra on patologinen löydös. Eläinlääkäri ei ole perustellut kantaansa tai sitä, mihin hydrometran patologinen luokittelu perustuu. Yleisen eläinlääketieteellisen tietämyksen perusteella hydrometra on kohtuun kertyvää steriiliä nestettä, eli siinä ei ole mitään sairauksia aiheuttavia tekijöitä, kuten esimerkiksi bakteereja. Leikanneen eläinlääkärin mukaan ensisijainen hoitosuositus hydrometrassa, mukometrassa ja pyometrassa on kohdun ja munasarjojen poisto, koska näiden vaivojen erotusdiagnostiikkaa ei pystytä 100 prosentin varmuudella tekemään. Tämä ei kuitenkaan vakuutusyhtiön eläinlääkärin mukaan tarkoita, että hydro- ja mukometra olisivat kohtusairauksia, vaikka ne voivat niille altistaa. Jos sterilisaatioleikkaus tehdään hydro- tai mukometran vuoksi, jotta se ei kehittyisi märkäiseksi kohtutulehdukseksi (pyometraksi), on kyseessä ennaltaehkäisevä toimenpide eikä kohtusairauden hoito.

Ehtokohdan sananmuodon mukaan nartun sterilisaatio korvataan, jos se perustuu esimerkiksi kohtusairauteen selvillä kliinisillä oireilla. Vakuutuslautakunta pitää edellytystä selvistä kliinisiistä oireista verrattain tulkinnanvaraisena. Ehtoihin ei sisälly määritelmää siitä, mitä sairauksia on pidettävä kohtusairauksina, eikä ehtokohdan sananmuoto edellytä, että kliinisten oireiden tai kohtusairauden tulisi olla juuri tulehduksellisia.

Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että nestetäytteinen kohtu eli hydrometra ei olisi varsinainen kohtusairaus. Hoitavien eläinlääkäreiden lausuntojen perusteella sterilisaatiolle oli kuitenkin selvä eläinlääketieteellinen aihe: kohdussa todettiin runsaasti nestesisältöä, koiralla oli selvästi havaittavia kliinisiä oireita, ja nestetäytteisellä kohdulla on selvä taipumus kehittyä märkäiseksi kohtutulehdukseksi (pyometraksi). Märkäinen kohtutulehdus on koiralle potentiaalisesti hengenvaarallinen sairaus, jonka hoito on kohdun ja munasarjojen poisto. Koiraa hoitaneet eläinlääkärit ovat arvioineet, että kohdun runsas nestesisältö ei ollut normaali löydös, ja kiireellinen sterilisaatio oli tämän koiran tapauksessa aiheellinen ja asianmukainen hoito.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön tulkintaa kohtusairaudesta tässä tapauksessa ongelmallisena, sillä kyseessä oli eläinlääkärin suosittelema kiireellinen sterilisaatio epäillyn tulehduksen vuoksi. Sterilisaation perusteena oli selviä oireita aiheuttaneen poikkeavan tilan hoitaminen, eikä sterilisaatio siten ollut pelkästään ennaltaehkäisevä toimenpide. Ehtokohdassa ei myöskään nimenomaisesti edellytetä, että kohtusairauden tulisi olla juuri kohtutulehdus (pyometra). Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa on tullut riittävällä tavalla osoitetuksi, että koiran sterilisaation syynä on ollut kohtusairaus selvillä kliinisillä oireilla vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa koiran sterilisaatiosta aiheutuneet kustannukset.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa koiran sterilisaation kustannukset laillisine viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet:
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho