Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s.1954) oli tekemässä 31.7.2022 mökillä halkoja, jolloin puulastu tarttui A:n kynteen halkaisten sen. A (ammatiltaan siivooja) haki korvausta hoitokuluista sekä päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta.

Vakuutusyhtiö epäsi korvaukset ja totesi korvauspäätöksessään, että A:lle ei ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, vaan kyseessä on sairaus. Yhtiön mukaan kynnen sisäänpäin kasvaminen ei aiheudu päivässä vaan kehittyy kuukausien kuluessa. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A kertoo tehneensä mökillä halkoja 31.7.2022, kun puulastu työntyi vasemman peukalon kynnen alle halkaisten kynnen osittain ja katkaisi kynnen haljenneelta osalta. Kynnen puolikkaan tynkä painautui ihon sisään. Seuraavana päivänä kynnen alue punoitti ja oli kipeä. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan vahinkotapahtuman aiheuttamat kulut eli lääkärikäynnin, lääkekulut sekä matkakulut ja päivärahan työkyvyttömyysajalta.

Lisäkirjelmässään 8.2.2023 A toteaa, että vakuutusehtojen mukaan kyseessä oli tapaturma. A myös huomauttaa, että vastineessa ja muutoksenhaun ratkaisussa on siteerattu potilaskertomuksia puutteellisesti, eikä missään ole mainittu, millaisesta sairaudesta mahdollisesti on kyse, jos kyse ei ole tapaturmaperäisestä oireilusta. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 18.2.2023 A toteaa ostaneensa vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen, johon kuuluu päiväraha- ja kulukorvaukset. Lääkäri määrää sairasloman, jos katsoo sen tarpeelliseksi. A kertoo olevansa ammatiltaan siivooja. A myös huomauttaa, ettei FINEn asiantuntijalääkäri ole tavannut häntä kasvotusten, vaan lausunto perustuu oppikirjoihin.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa. Yhtiö katsoo, etteivät vastaanottokäynnillä 1.8.2022 todetut löydökset sovi kuvatun tapaturman aiheuttamiksi, vaan kyseessä on sairausperäinen oireilu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen työterveyslääkäri totesi 1.8.2022 A:n vasemman etusormen kynsivallin tulehduksen ja kynnen kasvamisen värttinäluun puolella kynsivallin sisään. Karjalaisen mukaan todetun kynsivallin tulehduksen hoito ei liity edellispäivän vahinkoon, kynnen lohkeamiseen. Lisäksi kliinisen tilan kuvauksessa kynnen vauriosta ei ole selvitystä.

Kyseessä on Karjalaisen mukaan vahingosta riippumattoman sairauden, kynsivallitulehduksen hoito eikä tulehdustilan kehittyminen kynnen kynsivallin sisään tunkeutumisineen ole ajallisesti esitetyn vahinkotapahtuman aiheuttama mahdollinen. Vahingosta ei siten aiheudu työkyvyttömyyttä.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1 (Tapaturma, voimanponnistus ja liike) alakohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
[…]

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutusta koskevan ehtokohdan 3 (Korvauslajit) alakohdan 3.1 (Hoitokorvaus) alakohdan 3.1.1 (Oikeus hoitokorvaukseen) mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy silloin, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.

Ehtojen kohdan 3.2 (Päiväkorvaus) oikeus päiväkorvaukseen työkyvyttömyysajalta syntyy, kun vakuutettu tulee työkyvyttömäksi päiväkorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi.
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko A:lle sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka perusteella vakuutusyhtiön tulisi korvata aiheutuneet hoitokulut sekä työkyvyttömyysajan päiväraha.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on tapaturman korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

FINEn ohjesäännön 9 §:n mukaan FINE voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijalääkäri ei tutki asiakasta, vaan FINE antaa ratkaisusuosituksensa sille toimitetun kirjallisen aineiston, kuten lääkärinlausuntojen, perusteella. Ratkaisu annetaan lopulta kokonaisarvioinnin perusteella.

A on kertonut vahinkoilmoituksessaan tehneensä 31.7.2022 mökillä halkoja, kun puulastu tarttui A:n kynteen halkaisten sen.

Työterveyslääkärin vastaanottokäyntimerkinnän 1.8.2022 mukaan A:n kynsi oli lohjennut edellisenä päivänä ja aiheuttanut kynsivallin tulehduksen. Kynnen todettiin kasvaneen sisään värttinäluunpuoleisella sivulla. Työterveyslääkäri suoritti paikallispuudutuksessa kynnen reunan noston ihon pintaan ja määräsi tulehduksen hoitoon viikon antibioottikuurin. FINE viittaa käytössään olevaan, A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla on todettu vastaanottokäynnillä kynnen kasvaminen sisään sekä kynsivallin tulehdus, joiden kehittyminen vaatii asiantuntijalausunnon mukaan pidemmän kuin yhden vuorokauden ajan. FINE katsoo, että todetut löydökset eivät siten ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan 31.7.2022, vaan ovat siitä riippumattomia, sairausperäisiä löydöksiä. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä hoitokulujen sekä työkyvyttömyyspäivärahan korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa päätöksen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti