Tapahtumatiedot
A (s. 1963) ajoi 2.12.2021 töistä tullessaan autolla pihaan. Autosta ylös noustessaan hän liukastui ja löi oikean olkapäänsä ja niskansa auton astinlautaan. A haki yksityistapaturmavakuutuksestaan päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta aina 31.12.2022 saakka. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 24.1.—4.9.2022.
Vakuutusyhtiön katsoi 26.9.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:n oikean olkapään korvattava kiertäjäkalvosimen vamma oli tullut riittävästi korvatuksi 4.9.2022 mennessä. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n työkyvyttömyys 4.9.2022 ja sen jälkeen johtui tapaturmasta riippumattomasta olkapään rappeuttavasta jännesairaudesta sekä A:lla todetusta syöpäsairaudesta. Yhtiö ei maksanut A:lle päivärahakorvausta ajalta 4.9.—31.12.2022.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A kertoo palanneensa töihin 1.12.2022. A vaatii, että hänelle maksetaan päivärahakorvaus myös työkyvyttömyysajalta 4.9.—30.11.2022. A kertoo saaneensa leikkaavalta lääkäriltä lausunnon, jossa todetaan revenneen olkapään parantuneen todella hyvin. A katsoo, ettei hänellä ole olkapään rappeumasairautta.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A:ta koskevien lääketieteellisten selvitysten perusteella oikean olkapään magneettitutkimuksessa on todettu sairausperäisenä löydöksenä lavanaluslihaksen jänteessä rappeuttavaan jännesairauteen sopiva löydös. Lisäksi magneettitutkimuksen perusteella on todettu olkanivelen ja olkasolisnivelen nivelrikko. Yhtiö katsoo, että A:n työkyvyttömyys 4.9.2022 ja sen jälkeen on johtunut sairausperäisestä vaivasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on lisäksi liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän mukaan A oli edellisenä päivänä varastolle tulleessaan kaatunut koko painollaan oikean olkapäänsä päälle. A:n vasen olkapää oli vuonna 2019 leikattu kiertäjäkalvosimen repeämän takia. A:lle 7.12.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa ylemmässä lapalihasjänteessä läpäisevä vaurio noin 10 millimetrin matkalla ja vetäytymää 1–2 senttimetrin verran. Lisäksi todettiin muun muassa olkaluun nivelpinnan ohenemista. A:lle tehtiin 2.2.2022 leikkauksessa kiertäjäkalvosimen uudelleen kiinnitys sekä hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu. A:lla todettiin olkaluun nivelpinnalla nivelrikkoon sopivaa merkittävää nivelpinnan menetystä. A:lle 11.5.2022 tehdyssä uudessa magneettitutkimuksessa epäiltiin kiinnityksen pettäneen. Lisäksi A:lla todettiin nivelrikkoa olkaluun päässä ja lapa-solisnivelessä. A:n olkapään tilanteen kuvattiin 6.9.2022 olevan kivuton. Käsi nousi etu- ja sivukautta ylös asti. Voimantuotto oli vielä hieman alentunutta.
Kivioja toteaa, että kiertäjäkalvosimen vaurio voi olla rappeuma- tai vammaperäinen. Molemmista käytetään sanaa repeämä. A:lle 7.12.2021 tehdyn magneettitutkimuksen lausunnossa käytetään sanaa ylemmän lapalihasjänteen läpäisevä vaurio, jolloin ei oteta kantaa siihen, onko kyseessä ollut tuore vai vanha vaurio. Muut löydökset, kuten lapa-solisnivelen lievä rappeuma, lavanaluslihaksen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeumat sekä olkaluun rustopinnan oheneminen sopivat rappeumaperäisiksi.
Kivioja toteaa, että A:ta koskevista asiakirjoista löytyy yhtenäinen jakso sairauslomatodistuksia 31.7.2022 saakka. Tämän jälkeen asiakirjoista löytyy sairauslomatodistus 1.9.2022 alkaen. Kivioja kysyy, onko tässä välissä ollut jokin lääkärissäkäynti, jonka yhteydessä A:lle olisi kirjoitettu sairauslomaa ja joka nyt puuttuisi papereista.
Kivioja toteaa, että 16.6.2022 päivätystä lausunnosta ilmenee A:n olkapään tilanteen kehittyneen suotuisasti. A oli suunnitellut työkeikkojen aloittamista elokuulla. Lausunnosta, joka on päivätty 6.9.2022, käy ilmi samanaikainen paksusuolisyövän hoito alkavine sytostaattihoitoineen. A:lla oli ollut paksusuolisyöpään liittyvä leikkaus heinäkuun 2022 alussa. A:n olkapään toiminnallinen tilanne kuvautui tuolloin varsin hyvänä. Käytettävissä olevien asiakirjojen ja sairauslomatodistuksien perusteella Kivioja arvioi, että A:n työkyvyttömyys on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 31.7.2022 saakka ottaen huomioon, että sairauslomatodistus puuttuu elokuun osalta.
Sopimusehdot
Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1—200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 200.5.2.1 mukaan työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä.
Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. […]
Ehtojen kohdan 200.5.2.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Päiväkorvausta maksetaan kuitenkin vasta vakuutuskirjaan tai uudistuskuittiin merkityn omavastuuajan päätyttyä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko A:n työkyvyttömyysaika 4.9.—30.11.2022 korvattava vakuutuksesta.
Päivärahan korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että työkyvyttömyyden ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että oireet ovat ilmenneet tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet vakuutusehdoissa määritellystä korvattavasta tapaturmasta.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 2.12.2021 autosta ylös noustessaan liukastui ja löi oikean olkapäänsä ja niskansa auton astinlautaan. A:lle 7.12.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa ylemmässä lapalihasjänteessä läpäisevä vaurio noin 10 millimetrin matkalla ja vetäytymää 1–2 senttimetrin verran. Lisäksi todettiin muun muassa olkaluun nivelpinnan ohenemista. A:lle tehtiin 2.2.2022 leikkauksessa kiertäjäkalvosimen uudelleen kiinnitys sekä hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu. A:lla todettiin olkaluun nivelpinnalla nivelrikkoon sopivaa merkittävää nivelpinnan menetystä. A:lle 11.5.2022 tehdyssä uudessa magneettitutkimuksessa epäiltiin kiinnityksen pettäneen. Lisäksi A:lla todettiin nivelrikkoa olkaluun päässä ja lapa-solisnivelessä. A:n olkapään tilanteen kuvataan 16.6.2022 päivätyssä lausunnossa kehittyneen suotuisasti. Lausunnossa 6.9.2022 olkapään kerrotaan olleen lähinnä kivuton ja sen liikkeiden täydet, vaikkakin voimantuotto on ollut vielä hieman alentunutta. Lisäksi edellä mainitusta lausunnosta ilmenee, että A:lla oli leikattu paksusuolisyöpä heinäkuussa 2022, ja hänelle annettaisiin sytostaattihoitoja kuuden kuukauden ajan.
Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lla tapaturman 2.12.2021 jälkeen todettu ja leikkauksessa 2.2.2022 korjattu ylemmän lapalihasjänteen repeämä on ollut tapaturmaperäinen. FINE viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n oikean olkapään tila on 6.9.2022 ollut jo varsin hyvä ja sen toiminnanvaje vähäinen. Ottaen huomioon tämä sekä se, että A:n oikeassa olkapäässä on esitetyn selvityksen perusteella todettu myös sairausperäisiä muutoksia, FINE katsoo, ettei A:ta voida enää 4.9.2022 jälkeen pitää tapaturmaisin syin työkyvyttömänä. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä työkyvyttömyysajan 5.9.–30.11.2022 osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pippola