Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s. 1989) kaksivuotias lapsi hyppäsi sängyssä asiakkaan vasemman jalan päälle 9.7.2022, jolloin vasen polvilumpio meni sijoiltaan. Polvi ei palautunut ennalleen, joten paikalle soitettiin ambulanssi, mutta ensihoitajat eivät onnistuneet saamaan polvea paikoilleen. Vasempaan polvilumpioon jäi epävakausoireistoa ja 19.1.2023 tehtiin polven tähystys ja polvilumpion sisäsivun rakenteiden vahvistus jännesiirteellä. Asiakas haki korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 22.9.2022 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta sillä perusteella, että kulut eivät ole enää syy-yhteydessä 9.7.2022 tapaturmaan, vaan johtuvat tapaturmasta riippumattomista vanhoista vammoista ja aiemmista leikkaustoimenpiteistä. Vakuutusyhtiön päätös pysyi ennallaan yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta vedoten 19.9.2022 päivättyyn lääkärinlausuntoon. Asiakas vaatii leikkauskulujen korvaamista.

Asiakas vetoaa lisäkirjelmässään 1.2.2023 vasemman polven leikkauskertomukseen, jossa kuvataan myös oikean polven tilaa. Tilankuvauksen mukaan oikean polven tukirakenteet ovat vaurioituneet. Asiakas toteaa, että tästä huolimatta hän on pärjännyt 20 vuotta ilman sijoiltaanmenoa kummassakaan polvessa, ja kyseessä on siten vakuutusehtojen määritelmän mukainen tapaturma. Asiakkaalle noin 20 vuotta sitten suoritetut polvien leikkaukset on saatu menestyksekkäästi päätökseen vuonna 2005, jolloin hoitoketju päättyi ja asiakas aloitti samana vuonna ratsastuslukion. Asiakas kertoo harrastaneensa ratsastusta ja kattavasti erilaisia urheilulajeja ilman kummankaan polven sijoiltaan menoja, pois lukien nyt kyseessä ollut tapaturmainen luksoituminen. Asiakkaalle ei ole tuotu ilmi vakuutussopimusta solmittaessa, että kyseiset toimenpiteet estäisivät vakuutuksen saamisen ja/tai korvauksen myöntämisen.

Asiakas viittaa Polvilumpio.fi -sivustoon, jonka mukaan MPFL:n (polvilumpion ja sisäsivunastan sekä sisemmän sivusiteen välisen siteen) rekonstruktion toteuttaminen terveeseen polveen tulee yleensä kyseeseen, jos aikuisiällä todetaan tapaturmainen polvilumpion sijoiltaanmeno etenkin, jos polvi on aiemmin ollut oireeton.  Asiakas katsoo, että traumaattinen luksaatio on siten omiaan aiheuttamaan vakuutusehtojen mukaisen tapaturmaisen vaurion terveelle kudokselle. Vasemman polven magneettitutkimuslausunnossa 6.2.2015 todetaan, että polven nivelsiteet ovat olleet ehjät, eikä tuolloin ole havaittu repeämää. Tapaturmaan liittyen lääkärinlausunnossa 8.8.2022 taas todetaan, että vasemman polven magneettikuvissa on havaittu MPFL-repeämä.

Asiakas kiinnittää lisäksi huomiota siihen, että vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin erikoistumisalaa ei ole mainittu ja ratkaisussa tulisi huomioida vakuutusyhtiön huolimattomuus ja viive korvauskäsittelyssä. Asiakas vaatii leikkauskulujen lisäksi korvausta matka- ja yöpymiskuluista sekä muista tapaturmaan liittyvistä hoitokuluista, kuten fysioterapiakuluista.

Asiakas viittaa lisäkirjelmässään 4.3.2023 vasemman polven jälkitarkastuslausuntoon, jonka mukaan nivelsiteiden repeämä vamman seurauksena ja siitä seurannut polven epävakaus ja kipuilu vaativat edellä mainitun toimenpiteen. Asiakas toteaa lisäksi, että vuonna 2011 tapaturmavakuutusta ottaessaan hänelle ei ole tullut mieleen, että nyt kyseessä oleva tai sen kaltainen tapaturma ja siitä seurannut hoidontarve olisi mahdollista evätä, kun kyseessä ei ole hoitokuluvakuutus tai vastaava, jossa polvien osalta tehtävä rajoitusehto olisi selkeä.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja lisää, että yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan löydös ei ole syy-yhteydessä 9.7.2022 sattuneeseen tapaturmaan, vaan aiempiin sijoiltaanmenoihin sekä useiden leikkausten jälkitiloihin. Tuoreessa magneettikuvassa todetaan, että polvilumpion ja sisäsivunastan sekä sisemmän sivusiteen välinen side on hyvin ohut aiempaan tapaan, eikä siinä näy aktuellia säikeiden katkeamista eli polven epävakauden syy ja korjausleikkauksen tarve johtuu aiemmasta.

Yhtiö toteaa lisävastineessaan 14.2.2023, että yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan korvaukseen oikeuttaa ohimenevästi polvilumpion sijoiltaanmeno, mutta polvilumpion epävakauden syy ja lumpion vakautusleikkauksen tarve johtuu ensisijaisesti asiakkaalla todetusta nivelten yliliikkuvuudesta sekä aiemmista leikkaushoidolla hoidetuista polvilumpion sijoiltaanmenoista.

Asiakkaan vaatimien lisäkulujen osalta yhtiö toteaa, että hoitokulut 22.9.2022 jälkeen eivät ole syy-yhteydessä 9.7.2022 tapaturmaan, eivätkä näin ollen toimenpiteeseen liittyvät matkakulut tai muut hoitokulut (mukaan lukien tikkien poisto ja fysioterapia) voi tulla korvattaviksi tapaturmavakuutuksesta.

Lisäksi yhtiö toteaa, että ehtokohdan 3.1.2 mukaisesti tapaturmavakuutuksen mukaan hoitokuluista korvataan kohtuulliset matkakulut paikalliseen lääkäriin tai hoitolaitokseen tai siihen hoitopaikkaan, jonka vakuutusyhtiö on kohdan 3.1.5 perusteella valinnut. Vakuutusyhtiö ei ole tässä tapauksessa valinnut hoitopaikkaa, koska toimenpidettä ei ole katsottu korvattavaksi tapaturmavakuutuksesta. Potilashotellin yöpymiskulut eivät yhtiön mukaan ole lainkaan korvattavia ehtojen mukaan.

Yhtiö toteaa lopuksi, että asiakas on ottanut tapaturmavakuutuksen 28.12.2011. Nyt kysymyksessä olevan toimenpiteen tarve ei ole ollut ajankohtainen vakuutusta otettaessa vuonna 2011, joten sen korvattavuudesta ei luonnollisesti ole voitu käydä tuolloin keskusteluja, eikä se todennäköisesti olisi ollut vaikuttamassa vakuutuksen ostopäätökseen. Lisäksi vakuutusmyyjä ei ota kantaa tapaturman korvattavuuteen, sillä jokainen tapaturma käsitellään erikseen ja korvauspäätös tehdään siihen kuuluvien selvitysten perusteella. Tässä tapauksessa yhtiö on korvannut polven sijoiltaanmenon hoitokuluja 22.9.2022 saakka. Toimenpidettä ei olla korvattu, koska lumpion vakautusleikkauksen tarve johtuu ensisijaisesti asiakkaalla todetusta nivelten yliliikkuvuudesta sekä aiemmista leikkaushoidolla hoidetuista polvilumpion sijoiltaanmenoista.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa todettiin polven olevan suorana, kivulias ja polvilumpio ulkosivulle siirtyneenä. Lisäksi polvissa todettiin runsaat arpimuutokset ja vasemmalla polvilumpion sisäsivulla kiertävä arpi. Vasen polvilumpio asetettiin paikoilleen suljetusti paikallispuudutuksessa, minkä jälkeen polvikipu rauhoittui. Polven ojennustoiminnon todettiin olevan kunnossa ja jatkohoidoksi määräytyi polvilumpiotuki ja liikkuessa tukena kyynärsauvat.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa sairauskertomustiedoissa mainitun, että molempien polvilumpioiden sijoiltaanmenoja on hoidettu aiemmin toimenpitein ja vasemmalla puolella on todettu polvilumpion rustorappeumaa.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan polvilumpion sijoiltaanmenon jatkotutkimukset ja hoidot eivät ole vahinkotapahtuman hoitoon kuuluvia, vaan asiakkaalla todettu vasemman polvilumpion sijoiltaanmeno johtuu ennen vahinkotapahtumaa todetun polvilumpion asentoa tukevien ja aiemmin toimenpitein vahvistettujen rakenteiden sairausperäisestä uudelleen löystymisestä ja lihastoimintojen heikkoudesta. Näin ollen vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti. Karjalainen katsoo lisäksi, että suoritettu toimenpide ei ole aiheellinen 8.8.2022 todetun kliinisen tilan perusteella. Riittävä hoito on lihastoimintojen edelleen vahvistaminen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1 (Tapaturma, voimanponnistus ja liike) alakohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapatuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
[…]

Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan
[…]

Tapaturmana ei myöskään korvata

• nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauiksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmassa, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

[…]

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ha haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys. 70.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. 70.3 §:n mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, ovatko asiakkaalle aiheutuneet hoitokulut 22.9.2022 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 9.7.2022 sattuneeseen tapaturmaan.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta hoitokuluista maksetaan vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui 9.7.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun asiakkaan 2-vuotias lapsi hyppäsi sängyssä osuen asiakkaan vasempaan polveen, joka meni sijoiltaan. Ensihoitajat eivät saaneet polvilumpiota paikallaan ja asiakas vietiin päivystykseen. Päivystyksessä polven todettiin olevan suorana, kivulias ja polvilumpio ulkosivulle siirtyneenä. Vasen polvilumpio asetettiin paikalleen suljetusti paikallispuudutuksessa. Vasemman polven magneettitutkimuksessa 19.7.2022 todettiin polvilumpion alasisänurkan pieni luumustelma sekä reisiluun vastinpinnan ulkosivulla aivan pieni luumustelma. Muutoin polven rakenteiden tila todettiin helmikuussa 2015 tehtyä magneettitutkimusta vastaavaksi. Polvilumpion sisäpuolen nivelside (MPFL) oli aiempaa tutkimusta vastaavasti paikoin hyvin ohut, mutta tuoretta säikeiden katkeamista siinä ei nähty. Samoin todettiin aiempaa kuvausta vastaavasti polvilumpion rusto-ohenemaa. Leikkaustoimenpiteessä 19.1.2023 tehtiin nivelsiteen korjaus siirteellä. FINElle toimitetuista asiakirjoista ilmenee, että asiakkaalle on kasvuiässä tehty leikkaustoimenpiteitä polvilumpioiden sijoiltaanmenojen vuoksi.

FINE toteaa, että asiakkaan vasemman polvessa ei magneettitutkimuksessa 19.7.2022 ole todettu merkittäviä tapaturmalöydöksiä, ja muun muassa polvilumpion sisäpuolen nivelsiteen tila on ollut aiemmin vuonna 2015 tehtyä magneettitutkimusta vastaava. Ottaen huomioon tämä, asiakkaan molempien polvien aiemmat polvilumpion sijoiltaanmenot, vasemmassa polvilumpiossa todettu rustorappeuma sekä polvilumpion sijoiltaanmenolle altistava polven rakenteiden löystyminen ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto FINE katsoo, että leikkaustoimenpiteen ja siihen liittyvän jatkohoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet edellä mainitut, tapaturmasta riippumattomat syyt. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 22.9.2022 jälkeen syntyneiden vasemman polven hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Siltä osin kuin asiakas on valituksessaan vedonnut korvauskäsittelyn viivästymiseen, FINE toteaa, että vakuutussopimuslain 70.3 §:n mukaan seuraus korvauspäätöksen viivästymisestä on viivästyskoron maksuvelvollisuus. Vakuutusyhtiölle ei synny korvausvelvollisuutta haetuista kuluista mahdollisen korvauspäätöksen viipymisen perusteella. Asiakas on vielä esittänyt, ettei hänelle ole vakuutusta tehtäessä kerrottu, että polvien aiemmat vaivat ja tehdyt leikkaustoimenpiteet vaikuttaisivat tapaturmien korvattavuuteen. FINE toteaa tältä osin, ettei vakuutusta tehtäessä voida ottaa kantaa mahdollisten tulevien tapaturmien korvattavuuteen. Tapaturman ja korvattavaksi haetun tutkimuksen ja hoidon tarpeen välinen syy-yhteys arvioidaan aina tapauskohtaisesti tapaturman sattumisen jälkeen ja tuolloin esitetyn lääketieteellisen ja muun selvityksen perusteella. FINE ei suosita leikkaustoimenpiteen ja muun jatkohoidon korvattavuutta myöskään näillä perusteilla.  

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta                 

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Taivalantti