Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 3.5.2022 mukaan vakuutettu A (s. 1975) oli ajamassa kuorma-autolla 16.3.2022 ja pysähtyi tarkistaakseen kuorman sidonnan, jolloin hän liukastui matkalla perälautaa kohden kaatuen selälleen. Tapaturman jälkeen A:n oikean lavan seutu on ollut aristava ja kipu on säteillyt niskaan ja oikeaan yläraajaan, mistä syystä A hakeutui hoitoon 14.4.2022. Magneettitutkimuksessa 27.5.2022 todettiin kaularangassa C6–7 välissä oikeavoittoinen välilevytyrä, joka painoi C7:n oikeanpuoleista hermohaaraa.  A haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta hoitokuluista sekä päivärahaa työkyvyttömyysajalta.  

Vakuutusyhtiö maksoi päivärahaa työkyvyttömyydestä ajalla 14.4. – 1.5.2022 sekä hoitokuluja liikennevakuutuksesta. Yhtiö epäsi päivärahakorvauksen työkyvyttömyydestä sekä hoitokulujen osalta 1.5.2022 jälkeen. Yhtiö katsoi tapahtumakuvaus, lääkärissä todetut löydökset ja viive hoitoon hakeutumisessa huomioiden, että kyseessä ei ole niin voimakasenerginen tapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa tapaturmaperäisen välilevytyrän. Kyseessä oli yhtiön mukaan venähdys, joka on tullut riittävästi korvatuksi 1.5.2022 mennessä, eikä tämän jälkeinen hoidon tarve ollut enää syy-yhteydessä 16.3.2022 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, vaan vamman laajuuteen ja paranemisen pitkittymiseen olivat vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset syyt.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. A toistaa tapahtumatiedot ja vetoaa lääketieteelliseen selvitykseen. Selvitysten mukaan A:n mukaan työkyvyttömyys johtuu ensi sijassa hänelle 16.3.2022 aiheutuneesta tapaturmasta ja työkyvyttömyys sekä hoitokulut tulisi korvata myös 1.5.2022 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että ensimmäisellä lääkärikäynnillä A:lla todettiin olkanivelessä sekä kaularangassa täydet liikelaajuudet. Ulkoisia vamman merkkejä ei todettu. Tutkimusten perusteella ei ollut aihetta epäillä venähdystasoista vakavampaa vammaa, eikä kuvantamistutkimuksia siten määrätty.

Myöhemmin tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin nikamien C6-C7 välinen välilevynpullistuma. Yhtiö toteaa yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen viitaten, että välilevynpullistuma on yleensä seurausta tapaturmasta riippumattomasta välilevyjen rappeumasairaudesta. Terve välilevy sen sijaan vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakasenergisen tapaturman, kuten korkealta putoamisen. Tällöin seurauksena on usein myös nikamamurtuma. Lisäksi tapaturmaisen välilevytyrän aiheutumiselle on luonteenomaista toimintakyvyn välitön, selkeä laskeminen sekä voimakas kipuoireisto, mitkä seikat johtavat nopeaan hoitoon hakeutumiseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.4 – 24.10.2022.

Sairaskertomusyhteenvedossa ajalta 14.4. – 17.6.2022 todetaan käyntimerkinnän 14.4.2022 mukaan, että potilaalle on sattunut työtapaturma 16.3.2022. A on kaatunut liukkaalla selälleen ja siitä lähtien oikean lavan seutu on ollut aristava säteillen siitä ylös niskaan sekä myös oikeaan yläraajaan lähinnä olkavarren ja yläkäsivarren alueelle. Kliinisessä tutkimuksessa A:n olkapää, käsi ja kaularanka on todettu lähes normaaleiksi ja olkanivelessä täydet ja kivuttomat liikelaajuudet. Kaularanka on liikkunut kaikkiin suuntiin normaalirajoissa, mutta eteentaivutus, taaksetaivutus sekä sivutaivutukset ovat aristaneet. Kiertoliikkeet on todettu kohtuullisen hyviksi ja kivuttomiksi, eikä kompressio ole tuonut kipua. Proksimaaliset ja distaaliset raajavoimat sekä hienomotoriikka, refleksit ja ihotunto ovat olleet normaalit ja symmetriset molemmissa yläraajoissa.  Hoidoksi on määräytynyt aluksi konservatiivinen hoito ja kipulääkitys. Kontrollikäynti on suunniteltu 3 viikon päähän. A-todistuksen 14.4.2022 mukaan A:ta on pidetty työkyvyttömänä ajalla 14.4 – 1.5.2022. Merkittävimpänä työkykyä alentavana tekijänä on mainittu muun tai määrittämättömän hartiaseudun osan nyrjähdys tai venähdys. A-todistuksen 13.5.2022 mukaan potilasta on pidetty työkyvyttömänä ajalla 13.5 – 29.5.2022. Merkittävimpänä työkykyä alentavana tekijänä on mainittu kaularangan nyrjähdys tai venähdys ja muuna työkykyä alentavana sairautena nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto.

Käyntimerkinnän 27.5.2022 mukaan A:lle on tehty magneettitutkimus kaularankaan. Tutkimuksessa on todettu 6–7 välissä oikeavoittoinen välilevytyrä, joka painaa C7:n oikeanpuoleista hermohaaraa. A-todistuksen mukaan A:ta on pidetty työkyvyttömänä ajalla 30.5 – 19.6.2022, jonka jälkeen on sovittu kliininen kontrollikäynti. Merkittävimpänä työkykyä alentavana tekijänä on mainittu kaularangan nyrjähdys tai venähdys ja muuna työkykyä alentavana sairautena nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto.

Käyntimerkinnän 17.6.2022 mukaan A:n tila ei ollut kohentunut. Niskakipu on ehkä hieman hellittänyt, mutta käteen säteilevä oire on ollut ennallaan. A-todistuksessa A:ta on pidetty työkyvyttömänä ajalla 20.6. – 10.7.2022. Merkittävimpänä työkykyä alentavana tekijänä on pidetty kaularangan nyrjähdystä tai venähdystä.

A-todistuksen 1.8.2022 mukaan A:ta on pidetty työkyvyttömänä 1.8. – 10.8.2022 ja A-todistuksen 15.8.2022 mukaan ajalla 15.8 – 15.9.2022. Merkittävimpänä työkykyä alentavaan tekijänä on mainittu kaularangan nyrjähdys tai venähdys. A-lääkärintodistuksessa 13.9.2022 A:ta on pidetty työkyvyttömänä ajalla 15.9 – 7.10.2022.

B1-lausunnossa 24.10.2022 A:n yleistilan on kuvattu olleen hyvä. Yläraajavoimat on todettu täysiksi, eikä sensorisia puutoksia ole todettu. A:n oirekuvan on mainittu helpottaneen keväästä ilman fysioterapiaa. A:lle on suositeltu konservatiivisen hoitolinjan jatkamista ja fysioterapian aloittamista.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle 21.2.2023 mennessä.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että vahinkotapahtuman 16.3.2022 jälkeen A:lla todettiin niskan venähdysvamman jälkitila. Kivioja lisää, että kaikki todetut muutokset eivät johdu tapaturmista. Välilevyn luiskahdus on pääsääntöisesti rappeumaperäinen sairaus ja tässä tapauksessa A:n oireiden taustalla on kaularangan välilevypullistuma. Tapaturmaperäinen välilevyn luiskahdus johtaisi hoitoon hakeutumiseen ja sairaslomaan heti tapaturman jälkeen ja niskavammaan liittyisi kaulanikaman murtuma. Tässä tapauksessa hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä, eikä A ole lopettanut työntekoa tapaturman satuttua.

Kivioja toteaa, että A on ilmoittanut kaatuneensa selälleen, eikä ole loukannut päätään tai niskojaan. Nyt todetut löydökset ovat niskan alueella. Niskan alueelle kohdistunut vammamekanismi on ollut vähäinen. Kyseessä ei ole tapahtuma, jossa terve kudos olisi vaurioitunut.

Vastauksena Vakuutuslautakunnan esittämään kysymykseen siitä, onko A ollut työkyvytön tapaturmaisin syin 1.5.2022 jälkeen Kivioja vastaa kieltävästi. Käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella A:ta ei ole katsottu työkyvyttömäksi ajalla 2.5 – 12.5.2022.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä 1.5.2022 jälkeisen työkyvyttömyyden korvaamisesta. A on ammatiltaan autonkuljettajayrittäjä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 330.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut, äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Jos vakuutus on myönnetty ilman terveysselvitystä, vakuutus kattaa hoitokulujen osalta korvauspiirin mukaisesti myös tapaturman aiheuttamat vammat, jotka ovat sattuneet ennen vakuutuksen voimaantuloa.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Ehtojen kohdan 330.2 mukaan vakuutus ei korvaa
- tapaturmaa tai vammaa, joka on sattunut ennen vakuutukseen liittymistä
- vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa
[…]
- vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta tapaturmasta

Tapaturmana ei korvata
- rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi

Ehtojen kohdan 352 (Päiväraha tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä) mukaan, jos vakuutettu on ollut tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle tapaturman sattuessa voimassa ollut päivärahakorvaus.

Jos vakuutettu on ollut osittain työkyvytön tai osittain kykenemätön suorittamaan päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle työ- tai toimintakyvyn menetystä vastaava osa tapaturman sattuessa voimassa olleesta päivärahakorvauksesta.

Vakuutetun tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle työkyvyssään tapahtuneista muutoksista.

Vakuutusyhtiön lääkäri määrittelee tarvittaessa työkyvyttömyysasteen. Määrittely perustuu vakuutettua hoitaneen lääkärin antamaan lausuntoon ja lääketieteellisiin tutkimustuloksiin.

Päivärahakorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä lähtien. Päivärahakorvauksen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi.

Jos pysyvän haitan korvaus maksetaan alle vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta, ei päivärahakorvausta enää sen jälkeen makseta. Päivärahakorvauksen suuruus ja omavastuuaika määräytyvät tapaturmahetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän ja omavastuuajan mukaisesti.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 16.3.2022, kun hän on kaatunut selälleen. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä 14.4.2022 A on kertonut, että tapaturman jälkeen A:n oikean lavan seutu on ollut aristava säteillen siitä ylös niskaan sekä myös oikeaan yläraajaan lähinnä olkavarren ja yläkäsivarren alueelle. Kliinisessä tutkimuksessa A:n olkapää, käsi ja kaularanka todettiin lähes normaaleiksi ja olkanivelessä täydet ja kivuttomat liikelaajuudet. A:lle tehtiin 27.5.2022 kaularangan magneettitutkimus, jossa todettiin kaularangan 6–7 välissä oikeavoittoinen välilevytyrä, joka painoi C7:n oikeanpuoleista hermohaaraa. A:lle on kirjoitettu oireiden johdosta sairauslomaa ajalla 14.4 – 1.5.2022, 13.5 – 10.7.2022, 1.8 – 10.8.2022 sekä 15.8 – 7.10.2022.

Yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella nikamavälilevytyrän kehittyminen tapaturmaisesti edellyttää voimakasenergistä vammamekanismia. Asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmaiseen kaularangan esiinluiskahdukseen liittyy kaulanikaman murtuma, jollaista tässä ei ole todettu. Niskan alueelle kohdistunut vammaenergia on ollut vähäinen, eikä kyseessä siten ole tapahtuma, jossa terve kudos voisi vaurioitua, vaan kyseessä on sairausperäinen välilevyn pullistuma. Lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi sopii aiheuttamaan niskaan lähinnä ohimenevän venähdystyyppisen vamman, joka paranee muutamissa viikoissa.  

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että A on hakeutunut 16.3.2022 sattuneen tapaturman jälkeen lääkärin hoitoon noin kuukauden viiveellä (16.3 -14.4.2022). Pitkän hoitoonhakeutumisviiveen voidaan yleensä tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. A:lla ei ole tapaturman jälkeen todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä, eikä A:ta ei myöskään käytettävissä olevan selvityksen perusteella ole todettu työkyvyttömäksi ajalla 2.5 – 13.5.2022.

Ottaen huomioon pitkän viiveen hoitoon hakeutumisessa, vammamekanismin, tapaturman jälkeen todetut löydökset sekä Vakuutuslautakunnan hankkima asiantuntijalausunto, Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n työkyvyttömyys 1.5.2022 jälkeen ei ole syy-yhteydessä 16.3.2022 sattuneeseen tapaturmaan, vaan on seurausta tapaturmasta riippumattomasta sairausperäisestä välilevyn pullistumasta. Lautakunta pitää siten vakuutusehtojen mukaisena vakuutusyhtiön korvauspäätöstä, jonka mukaan päivärahaa ei makseta 1.5.2022 jälkeen.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov