Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 1.11.2022 mukaan vakuutettu A (s. 1989) oli 25.10.2022 pelaamassa padelia. Kulkusuuntaa vaihtaessa A:n vasen jalka ”petti” alta ja siinä kuului napsahdus. A hakeutui hoitoon 26.10.2022 ja hänellä todettiin akillesjänteen vamma. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista A haki yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 25.11.2022. Yhtiö katsoi, ettei kuvattu tapaturma ollut ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen akillesjänteeseen. Tapaturmasta oli aiheutunut venähdysvamma, jonka tutkimus- ja hoitokuluina vakuutusyhtiö korvasi 26.10.2022 aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisesti. Myöhempiä kuluja ei korvattu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Tapaturmasta aiheutui akillesjänteen repeämä, jota hoidettiin konservatiivisesti (kipsi- ja ortoosihoito sekä fysioterapia). A vaatii korvausta korvaamatta jääneistä vastaanottokäynneistä sekä 10 hoitokerrasta fysioterapiaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan terve akillesjänne ei repeä pelitilanteessa kulkusuuntaa muutettaessa. Akillesjänteen repeämä voi aiheutua terveeseen kudokseen voimakkaan vammamekanismin, kuten esimerkiksi akillesjänteeseen kohdistuneen kovan poikittaisen iskun seurauksena. A:n kohdalla tällaista vammamekanismia ei ole kuvattu, joten yhtiö katsoo, että akillesjänteen repeämän syynä on tapaturmasta riippumaton rappeumaperäinen muutos jänteessä. Jatkohoidon kulut, jotka ovat syntyneet 26.10.2022 jälkeen, ovat akillesjänteen repeämän, eivät tapaturmassa aiheutuneen venähdysvamman hoitoa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomustekstit 26.10.2022.

Työterveyslääkärin tekstin 26.10.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman nilkan tai pohkeen napsahdettua edellisenä iltana padelissa. Kävely ja painon varaaminen on ollut tämän jälkeen hieman hankalaa. Tutkittaessa pohjetta puristaessa ei ole todettu liikettä nilkassa. Akillesjänteessä on todettu selkeä kuoppa noin 5 cm jänteen etäisestä kiinnityskohdasta. Nilkka ja akillesjänteen seutu ovat olleet turvoksissa. A on ohjattu ortopedin arvioon.

Ortopedin tekstin 26.10.2022 mukaan A:lla on todettu kliinisestä selvä akillesvamma, joka soveltuu konservatiivisesti hoidettavaksi. Hoidoksi on määrätty ekvinuskipsi 8.11.2022 saakka ja tämän jälkeen Walker-ortoosi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle korvata yksityistapaturmavakuutuksesta akillesjänteen repeämän tutkimus- ja hoitokuluja tapaturman 25.10.2022 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 5.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata (…)
- akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…)

Ehtojen kohdan 6.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.

Vakuutuksen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että terve akillesjänne on lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella erittäin vahva. Terve akillesjänne ei lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella repeä ilman, että siihen kohdistuisi voimakas vammamekanismi. On kuitenkin osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Rappeumaan ei aina liity havaittavaa oireilua. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten ja vastaavien tapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät tyypillisesti akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A:n vasen jalka on pettänyt alta suunnanmuutostilanteessa pelin aikana ja siitä on kuulunut napsahdus. A:lla on tapaturman jälkeen todettu akillesjänteen repeämä. Jänteeseen ei ole kuvattu suuntautuneen vahinkotilanteessa esimerkiksi minkäänlaista iskua. Vakuutuslautakunta toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan kuvattu tapaturmamekanismi ei ole ollut mekanismiltaan tai energialtaan sellainen, että se voisi aiheuttaa repeämän entuudestaan terveeseen akillesjänteeseen. Näin ollen on todennäköistä, että akillesjännerepeämän syntymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut jänteen tapaturmasta riippumaton sairaus, kuten jännekudosta jo ennen tapaturmaa heikentänyt rappeuma. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 26.10.2022 jälkeen syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita muutosta päätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine