Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1966) on 12.9.2022 törmännyt polkupyörällä sähkömopoon ja kaatunut. Tapaturman jälkeen päivystyksessä asiakas on kertonut oikean polven, alaselän ja posken kivusta ja silmäkulmassa on todettu pieni ruhje. Asiakas on 12.10.2022 hakeutunut ortopedin vastaanotolle tapaturman jälkeen tapahtuneen vasemman ranteen kipeytymisen vuoksi. Asiakas on hakenut korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on korvannut tutkimus- ja hoitokuluja 19.11.2022 saakka tapaturmaperäisenä. Kyseisen ajankohdan jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö on katsonut asiakkaan vasemman ranteen oireiden ja hoidon tarpeen johtuvan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii, että viisi fysioterapiakäyntiä korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lisäkirjelmässään asiakas toteaa, ettei vakuutusyhtiö ole vieläkään kyennyt näyttämään, että ranteen kuntouttaminen ei olisi tarpeen. Ennen tapaturmaa ranne ei ole milloinkaan oireillut, eikä siten vaatinut myöskään fysioterapiaa. Asiakas lisää, että hänen ikänsä huomioon ottaen kulumaakin on varmasti, kuten kaikilla 56 vuoden ikäisillä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa ja viittaa asiassa annettuun päätökseen ja vakuutuksen ehtoihin. Yhtiö katsoo edelleen, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukainen. Asiakkaan valituksessa esittämät asiat eivät yhtiön mukaan tuo vahinkoasiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella korvausratkaisua olisi muutettava.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman jälkeen päivystyksessä asiakkaan yleistila oli hyvä ja asiakas saapui kävellen. Oikeassa polvessa, alaselässä ja poskessa todettiin kipua ja silmäkulmassa pieni ruhje. Asiakas hakeutui 13.9.2022 ortopedin vastaanotolle alaselän kivun vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä ja liikkuminen sujuvaa. Varvas- ja kantapääkävely onnistuivat. Etutaivutuksessa sormet jäivät 15 senttiä lattiasta, ja taaksetaivutus ja sivutaivutukset olivat sujuvat ja hyvät. Lonkkahermo-oireistoa ei todettu. Lisäselvitykseksi tehtiin lannealueen magneettikuvaus.

Ortopedin vastaanottokäynnin 12.10.2022 tiedoissa mainitaan, että asiakas on kaatuessa satuttanut selkänsä ja vasemman peukalon seudun. Kipu on siirtynyt ranteen puolelle ja polkupyörän vaihteen vaihtaminen on kivuliasta ja kipu jatkuu edelleen. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä ja ranteen liikkeet täydet. Kyynärvarren etäinen osa todettiin puristettaessa kivuliaaksi ja värttinäluun puikkolisäkkeessä todettiin lievää kipua. Voimakkain kipu aiheutui nuuskakuoppaa painettaessa. Ranteen röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Ranteen magneettitutkimuksessa 10.11.2022 todettiin veneluun ja puolikuuluunvälisen nivelsiteen rakenteessa poikkeavuutta. Nivelväli oli normaali. Lisäksi todettiin ranteen kyynärluunpuoleisen ojentajajänteen osittainen repeämä. Kliinisessä tutkimuksessa 19.11.2022 ranteen selkämyksessä todettiin lievää turvotusta. Ranteiden ojennus ja taivutus olivat 70 astetta ja kyynärvarren kierrot 80 astetta. Sormet liikkuivat normaalisti, eikä kyynärluunpuoleinen ojentajajänne mennyt sijoiltaan. Ranteessa ei todettu kipua eikä epävakautta. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tuella.

Karjalainen katsoo, että nyt käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalle ei ole tapaturman yhteydessä syntynyt vasemman ranteen vammaa, eivätkä kuvantamistutkimukset siten ole olleet vahingon hoidossa aiheellisia. Ranteen röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ja magneettitutkimuslöydökset ovat sairausperäisiä rappeumamuutoksia. Kliinisissä tutkimuksissa ei todettu ranteen eikä kyynärluunpuoleisen ranteen ojentajajänteen toiminnoissa alentumaa.

Karjalainen katsoo, että käytössä olevien selvitysten perusteella tapaturman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti lääkärissä. Asiakkaalle 19.11.2021 ehdotettu fysioterapia ei Karjalaisen mukaan ranteen oireiden, eikä magneettitutkimuslöydösten tai todetun kliinisen tilan perusteella kuulu vamman hoitoon eikä se ole myöskään todetun rappeuman hoidossa aiheellinen.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 lähtien) kohdan 3.4 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Kohdan 9.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata (…)

• tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle suositeltu fysioterapia yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattava.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta hoitokuluista maksetaan vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui 12.9.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän törmäsi polkupyörällä sähkömopoon ja kaatui. Tapaturman jälkeen päivystyksessä asiakkaan oikeassa polvessa, alaselässä ja poskessa todettiin kipua ja silmäkulmassa pieni ruhje. Vasemman ranteen kipeytyminen mainitaan ensimmäisen kerran E-lääkärinlausunnossa 12.10.2022, jonka mukaan asiakas on tapaturmassa satuttanut vasemman peukalonsa, ja kipu on sittemmin siirtynyt ranteen puolelle ja pahentunut viime aikoina. FINE toteaa, että tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, ja oireiden kehittyminen viiveellä tapaturman jälkeen ja paheneminen ajan myötä viittaa muuhun kuin tapaturmaperäiseen syyhyn oireiden taustalla. Lisäksi ranteen röntgentutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä vaurioita, ja magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset sopivat FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan olemaan sairausperäisiä, tapaturmasta riippumattomia muutoksia. Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu ranteen eikä kyynärluunpuoleisen ranteen ojentajajänteen toiminnoissa alentumista.

Esitetty selvitys ja hankkimansa asiantuntijalausunto huomioon ottaen FINE katsoo, että asiakkaan ranteen oireilu ja hoidon tarve 19.11.2022 jälkeen eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä 12.9.2022 sattuneeseen tapaturmaan. 19.11.2022 jälkeen syntyneet hoitokulut eivät siten ole yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä fysioterapian osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta              

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen