Tapahtumatiedot
A (s.1984) viilsi vahingossa puukolla vasemman käden etusormen jänteen poikki 8.10.2019 avatessaan kitaran johtoja paketista. Vasemman II sormen ojentajajännevamma ommeltiin, mutta se jäi oireilemaan ja A haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle ei ollut jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Yhtiö viittaa lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan käteen on jäänyt lievä liikerajoitus (koukistusvaje keskinivelen alueella), mutta ojennus on kuitenkin täysi. Kyseessä ei myöskään ole A:n oikea eli dominantti käsi.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A kertoo tarvitsevansa vasemman käden sormia ammatissaan muusikkona ja vasemman käden etusormeen jäänyt haitta vaikeuttaa soittamista. A vaatii korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa lisäksi, että haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen haittaluokkataulukon 1.1, Sormet ja välikämmenluut, mukaisesti. Saatujen lääkärinlausuntojen mukaan yhtiö katsoo, että vasemman käden II sormen haitta ei yllä haittaluokkaan yksi (1).
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja toteaa, että tapaturman 8.10.2019 jälkeen päivystyksessä kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemman etusormen tyvijäsenen selkämyksessä poikittainen kahden sentin haava ja sorminivelten ojennus ja koukistus sujuivat, mutta ojennuksessa oli hankaluutta. Haavan etäpuolella todettiin jänteen katkopää eikä jänteen tyviosa ollut löydettävissä. Seuraavana päivänä kirurgi totesi haavan tutkimisessa etusormen ojentajajänteen vaurion ja suoritti korjauksen. Kontrollikäynnillä 13.11.2019 etusormen tuntojen todettiin olevan kunnossa ja etusormessa todettiin ojennustoiminto. Kontrollikäynnillä 19.11.2019 arpi todettiin siistiksi ja toimenpidealue araksi. Etäiset tunnot olivat kunnossa ja A pystyi koukistamaan etusormen niveliä. Korjattu ojentajajänne näytti toimivan. Kontrollikäynnillä 20.1.2020 etusormen liike oli 10–100 astetta vastaten muiden sormien toimintoja ja etusormen tunnot olivat kunnossa. Arven alueella todettiin kiinnittymistä pohjaan, mutta arpi rypistyi jo sivusuunnassa nipistettäessä. Kontrollikäynnillä 26.10.2022 etusormen tuntojen todettiin olevan kunnossa ja nivelet olivat vakaat. Ojennus onnistui, mutta siinä tuntui kipua ja koukistuksessa sormi jäi neljä senttiä kämmenpoimusta. Magneettitutkimuksessa 2.11.2022 todettiin ojentajajänteen korjausalueella lievää paksunnosta, muttei muutoin poikkeavaa.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingosta ei aiheutu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Kontrolleissa vasemman etusormen ojentajajänteen on todettu toimivan ja etusormen tunnot ovat kunnossa eikä jälkitilaan liity erityistä kivulloisuutta, millä perusteella pysyvää haittaa tulisi tarkistaa.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.
Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi ei oikeuta lisäkorvaukseen.
Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.
Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
1) tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
2) tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
3) pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on osapuolten välillä erimielisyyttä siitä, onko A:lle aiheutunut pysyvä haitta tapaturman 8.10.2019 seurauksena.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. A:n vakuutuksen ehtojen mukaan sovellettava haittaluokitus on sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009. Pysyvän haitan tulee ehtojen mukaan vastata sormivammoissa vähintään haittaluokkaa 1, että korvausta voidaan maksaa.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen, käytetään yleisempi arviointiperusteita (esimerkiksi yläraajat kokonaisuutena).
Haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut mukaisesti etusormen kärki- ja keskijäsenen menetys vastaa haittaluokkaa yksi. Kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena, mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Tällaista tilaa vastaava haittaluokka on 0–3. Yläraajavammoissa vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.
A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 8.10.2019, kun hän viisi pakettia avatessaan puukolla vasemman etusormen jänteen poikki. Jänteen korjaus tehtiin seuraavana päivänä. Kontrollikäynnillä 20.1.2020 etusormen liike oli 10–100 astetta vastaten muiden sormien toimintoja ja etusormen tunnot olivat kunnossa. Arven alueella todettiin kiinnittymistä pohjaan, mutta arpi rypistyi jo sivusuunnassa nipistettäessä. Kontrollikäynnillä 26.10.2022 etusormen tuntojen todettiin olevan kunnossa ja nivelet olivat vakaat. Ojennus onnistui, mutta siinä tuntui kipua ja koukistuksessa sormi jäi neljä senttiä kämmenpoimusta. Magneettitutkimuksessa 2.11.2022 todettiin ojentajajänteen korjausalueella lievää paksunnosta, muttei muutoin poikkeavaa.
FINE katsoo, ettei A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkataulukon kohdassa 1.1, Sormet ja välikämmenluut, tarkoitettua kärki- ja keskijäsenen menetystä, jota vastaava haittaluokka olisi alin korvattava eli haittaluokka 1. Vasemman etusormen lievästä liikerajoituksesta ei myöskään käytettävissä olevien tilakuvausten perusteella aiheudu sellaista toiminnanvajausta, joka vastaisi haittaluokkataulukon kohdassa 1.3 tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta ja vähintään haittaluokkaa 1. FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytössä olevista selvityksistä tilankuvauksista ei ilmene sellaista yleistä toiminnanvajausta, joka aiheuttaisi A:n vasempaan etusormeen vakuutusehtojen tarkoittamaa, korvattavaa pysyvää haittaa.
FINE toteaa vielä selvyyden vuoksi, etteivät A:n kuvaamat, vammasta aiheutuvat vaikeudet muusikon ammatissa vaikuta haittaluokka-arvioon.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti