Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 15.12.2020 mukaan vakuutettu A (s. 2004) oli 8.10.2020 voimisteluharjoituksissa, kun voltin alastulo epäonnistui permannolla. A:n vasen nilkka vääntyi, koska voltin alastulossa jalka osui mattokasan reunaan, joka oli korkeammalla kuin permannon pinta. Nilkkaa hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta pitkittyneen kipuoireilun ja jäykkyystuntemusten vuoksi tehtiin 8.11.2021 tähystys, jossa poistettiin ärtynyttä nivelkalvoa ja nilkan takaosan lisäluu. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauspäätöksellään 6.7.2022 vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta leikkaustoimenpidettä ja sen jälkeisen fysioterapian kuluja. Yhtiö katsoi, että nilkan takaosan lisäluu oli tapaturmaan liittymätön muutos, eikä magneettitutkimuksessa todettujen pienten arpimuutosten poisto ollut välttämätöntä tapaturmavamman hoitoa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Nilkkaa hoidettiin pitkään fysioterapialla, joka korvattiin vakuutuksesta. Kun nilkka ei tullut kuntoon, lääkärit pitivät leikkaushoitoa tarpeellisena. Ennen tapaturmaa A:n vasen nilkka oli kunnossa SM-tason telinevoimistelun harjoittamiseen. Leikkaushoito oli tarkoitettu ainakin pääasiallisesti tapaturmasta aiheutuneen arpikudoksen poistamiseen. Mikäli leikkauksen yhteydessä korjaantui vähäisessä määrin jotain muuta, ei se poista vakuutusyhtiön vakuutusehtojen mukaista korvausvelvollisuutta tapaturman hoitokulujen osalta. Korvausta A vaatii kuluista 5.038,92 euroa korkoineen 20.4.2022 lähtien.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän, jossa korostaa, että nilkan vähäinenkin loukkaantuminen estää erityisesti hypyssä ja permannossa täysipainoisen harjoittelun ja kilpailun. A:lle on siksi otettu kilpaurheilijoille tarkoitettu erikoisvakuutus, josta nilkan loukkaantumisesta aiheutunut vamma tulisi korvata siten, että nilkka hoidetaan siihen kuntoon, kun missä se oli ennen loukkaantumista. A on koko ajan toiminut nilkan hoidossa ja kuntoutuksessa lääkärien ohjeiden mukaan. Lyhyen sairausloman jälkeen A osallistui harjoituksiin, mutta ei kyennyt kunnolla harjoittelemaan ponnahdusvoimaa vaativia harjoitteita eli lähinnä hyppy- ja permantosarjaharjoittelua. Myös hypyt alas puomilta ja nojapuilta olivat hankalia. Koska fysioterapia ei auttanut, oli leikkaus välttämätön SM-tason kilpauran jatkamiseksi. Leikkauksen jälkeen nilkka tuli kuntoon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksensä perusteluihin.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittamassaan lisävastineessa yhtiö katsoo lausunnon tukevan kantaansa. Yhtiö viittaa erityisesti asiantuntijalausunnossa todettuun, jonka mukaan nilkan lisäluu ei ole tapaturmainen muutos, ja että nilkan arpimuutokset voivat johtua pitkäaikaisesta nivelen ylikuormituksesta. Ensimmäinen yhtiölle toimitettu lääketieteellinen selvitys on päivätty vasta 5 kuukautta tapaturman jälkeen. Syy-yhteyden selvittämistä auttaa se, että hoitoon hakeudutaan viipymättä tapaturman jälkeen. Mitä pidempi hoitoonhakeutumisviive on, sitä vaikeampi on osoittaa, että vamma on seurausta tapaturmasta. Yhtiö korostaa, että leikkauksen jälkeinen fysioterapia voidaan korvata vain siinä tapauksessa, että itse leikkaustoimenpiteen katsotaan olevan tapaturmavamman tarpeellista hoitoa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.3.2021–4.1.2022.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 28.3.2021 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman nilkan vamman jälkitilan vuoksi. A on lokakuussa 2020 saanut telinevoimistelussa vasemman nilkan vamman, jonka jälkeen nilkassa on ollut kunnon turvotus. Yleislääkäri on tutkinut nilkan yksityisellä lääkäriasemalla; tukihoitoa ei ole ollut käytössä. Nilkka on jäänyt jäykäksi ja alkanut nyt vaivata: nilkka on ollut jäykkä ja kipuillut, mutta selvää pettämistä ei ole ollut. Vastaanotolla nilkassa on todettu hieman turvotusta sekä arkuus sisäkehräksessä ja erityisesti sen takareunassa sekä nilkan liikkeiden jäykkyyttä. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus.

Sairauskertomustekstin 6.4.2021 mukaan magneettikuvauksessa on todettu nilkan ulkosyrjällä lävistävän nivelsidevamman (FTA) jälkitila ja viitteitä pinnetilasta. Muut nivelsiteet ovat näyttäneet yhtenäisiltä. Nilkan sisäsivulla on nähty ärsytykseen sopivaa nesteilyä jännetupissa ja ihonalaista turvotusta. A on ohjattu fysioterapiaan.

Fysioterapeutin tekstin 16.4.2021 mukaan A on joutunut vamman jälkeen tekemään tiettyjä ponnistuksia vähemmän tai hän ei ole pystynyt tekemään niitä niin hyvin, samoin alastuloissa on ollut ongelmaa. Välillä harjoitusten jälkeen portaita alaspäin kävelleessä on ollut sisäkehräksen takana tuntemuksia. A:lla on ollut telinevoimisteluharjoituksia 20 tuntia viikossa. A:lle on ohjattu nilkan liikkuvuusharjoitteita, tasapainoharjoittelua ja vahvistavia harjoitteita. Tekstin 5.5.2021 mukaan A on kokenut nilkan tilanteen melko samanlaiseksi, mutta liikkuvuus on vähän ehkä parantunut. Harjoituksissa alastuloissa on edelleen ollut oireita. A on jumpannut säännöllisesti. Nilkan ojennuksessa on ollut liikerajoitusta oikeaan nilkkaan verrattuna. A:ta on neuvottu jatkamaan ahkeraa liikkuvuusharjoittelua sekä vahvistavia harjoitteita. Tekstin 26.5.2021 mukaan nilkkaan on edellisenä päivänä harjoituksissa hypystä alastulossa tullut mekaaninen vääntö liikerataa vastaan, ja nyt on ollut hieman ulkosivun turvottelua ja pohjeluun takaosan aristusta. A:lle on ohjeistettu nilkan vapaa käyttö omien tuntemusten mukaan ja nilkan sisäsivun liikeratoja avaavat harjoitteet. Tekstin 2.6.2021 mukaan nilkan tuntemukset ovat olleet ennallaan ja haasteita on ollut hypyissä ja varsinkin alastuloissa. Fysioterapeutti on suosittanut varaamaan ajan ortopedille.

Ortopedin tekstin 4.6.2021 mukaan kipualueelle on pistetty kortisoni-puuduteseospistos.

Liikuntalääkärin sairauskertomustekstin 4.8.2021 mukaan A:n vasemman nilkan oireet ovat pahentuneet heinäkuun 2021 alussa viimeisissä kisoissa ilman uutta tapaturmaa. Kisojen jälkeen nilkka on ollut turvoksissa ja siinä on ollut koputusarkuutta ja kipua sisäsivulla. A on ollut kisojen jälkeen viikon leirillä ja sen jälkeen levännyt. Tutkittaessa kävely on ollut kunnossa. Päkiäkävely on onnistunut. Vasemmassa nilkassa ei ole todettu mainittavaa turvotusta, tunnustellessa suurin arkuus on ollut hieman sisäkehräksen etupuolella. Kipua on ollut myös sääriluun varren etäisessä päässä. Nilkan taivutuksessa ja ojennuksessa on ollut noin 5–10 asteen liikerajoitus oikeaan nilkkaan verrattuna. A:lle on ohjelmoitu uusi magneettitutkimus. Tekstin 10.8.2021 mukaan magneettitutkimuksessa 9.8.2021 on todettu, että arpeutuneen FTA-nivelsiteen tilanne on ollut ennallaan maaliskuun 2021 tutkimukseen verrattuna. Nivelsiteen pinnalla on ollut 4 mm läpimittainen nivelkalvon arpimuhkura. FC- ja FTP-nivelsiteet ovat olleet ehjät ja säännölliset. Deltaligamentin (nilkan sisäsivun nivelsidekompleksin) alueella on näkynyt nivelsiderepeämän jäljiltä arpikudosta sekä hieman turvotusta, joka on kuitenkin vähentynyt aiempaan kuvaukseen nähden. Jännetuppien nesteily on vähentynyt aiempaan verrattuna.

Jalkaortopedin tekstin 31.8.2021 mukaan A:lle on suositeltu nilkan tähystysleikkausta, jossa poistettaisiin arpikudosta ja nilkan takaosan lisäluu (os trigonum). Leikkauskertomuksen 8.11.2021 mukaan toimenpiteessä on poistettu edestä ärtynyttä nivelkalvoa ja takaa lisäluu. Kontrollikäyntiä 4.1.2022 koskevan tekstin mukaan A on toipunut leikkauksesta hyvin, eikä kipuja ole ollut. Nilkassa on ollut edelleen jäykkyyttä ja fysioterapia on ollut käynnissä. Nilkan jäykkyyden takana on arvioitu edelleen olevan arpikudoksen aiheuttama liikerajoitus, jonka kuntouttamista on ohjattu jatkamaan fysioterapiassa ja omatoimisella venyttelyllä. A on saanut luvan palata vapaasti kaikkeen liikuntaan. Tekstin mukaan arpikudos muokkautuu ajan kuluessa, mutta vie aikaa leikkauksesta laskettuna 3–6 kuukautta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäinen käytettävissä oleva lääkärin merkintä 28.3.2021 on vasta runsaan viiden kuukauden kuluttua vammautumisesta. Tämä estää vammamekanismin ja mahdollisten hoitotoimenpiteiden arvioinnin alkuperäisistä sairauskertomusmerkinnöistä. Ei myöskään käy ilmi, kuinka pitkään A on joutunut olemaan poissa harjoituksista nilkkavamman vuoksi. Kuitenkin niiden tietojen perusteella tulisi voida arvioida, kuinka merkittävä vamma yksittäisessä tapaturmassa 8.10.2020 on nilkkaan aiheutunut. Ainakin merkinnän 5.5.2021 mukaan A on pystynyt jatkamaan harjoituksissa, mutta esimerkiksi harjoituksissa alastuloissa nilkassa on edelleen ollut tuntemuksia.

Kipuongelman lisäksi leikkausajatukseen fysioterapiavaiheen jälkeen on johdattanut nilkan liikerajoitus. Tilakuvausten perusteella leikkauksella ei ole ollut liikelaajuutta parantavaa vaikutusta. Leikkauksen pitkäaikaistulos ei ole tiedossa, kun kontrollit on lopetettu. Kummassakaan magneettitutkimuslausunnossa ei mainita nilkan lisäluusta tai sen ärsyyntymisestä mitään. Jännetuppien turvotuksen on jälkimmäisessä magneettitutkimuksessa todettu vähentyneen.

Tavanomaisesti, jos nilkka jää nyrjähdyksen jälkeen vaivaamaan, on siihen jäänyt löysyyttä sivusuunnassa sivusiteitten osalta. Tässä tapauksessa on kuvattu nilkan jäykkyyttä ylä-alasuunnassa, erityisesti ylöspäin.

Os trigonum lisäluuna nilkkanivelen takana ei ole tapaturmainen muutos, eikä sen poistoa voi perustella tapaturmaisin perustein. Nilkkanivelen edessä todettu arpikudos ja nivelkalvon ärsytystila eivät kuvaudu erityisen vaikeina. Leikkausindikaatio on ollut relatiivinen. Leikkauksella ylempään nilkkaniveleen ei ole saatu yhtään lisää liikettä.

Vastauksina lautakunnan esittämiin kysymyksiin Kivioja toteaa, että A:lle on aiheutunut tapaturman 8.10.2020 seurauksena vasemman nilkan nyrjähdysvamma. Sitä ei voi määritellä tarkemmin, koska ensimmäinen käytettävissä oleva sairauskertomusmerkintä on yli viiden kuukauden kuluttua tapahtuneesta. Magneettikuvauslausuntojen perusteella kyseessä on ollut sivusuuntainen nyrjähdys, koska arpikudosta on näkynyt sivusiteissä. Magneettikuvauslausunnoissa puhutaan nilkan nivelsiteiden arpimuutoksista. Niihin voi liittyä ärtynyttä nivelkalvopoimua eli synoviittia. Tällainen muutos on voinut aiheutua myös pitkäaikaisesta nivelen ylikuormituksesta, onhan harrastuksena ollut telinevoimistelu. Os trigonum, joka on nilkassa oleva ylimääräinen pikkuluu, on poistettu, koska siihen liittyen on todettu ärsytystä. Os trigonum ei ole tapaturmaperäinen muutos. A:lle tehdyn kaltaisten puhdistusleikkausten hyödyllisyyttä kuvataan kirjallisuudessa, mutta esitetyillä tiedoilla sitä ei voi pitää erityisen välttämättömänä. Leikkauksen jälkeisen fysioterapian osalta Kivioja toteaa, että jos tarkoituksena on leikkauksen avulla parantaa nilkan liikelaajuutta, on tämän varmistamiseksi muutama fysioterapeuttinen käynti leikkauksen jälkeen perusteltua, jottei leikkauksen aiheuttama arpeutumisprosessi rajoita liikelaajuuden paranemista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle 8.11.2021 tehty nilkan tähystystoimenpide ja siihen liittyvät vastaanottokäynnit ja fysioterapia korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 8.10.2020 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 12.8.2020–11.8.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Urheilijan hoitokuluvakuutuksen ehtojen kohdan 7.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulujen korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla myös yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Tuki- ja liikuntaelinterapian kuluja kattavan turvan ehtojen kohdan 8.2.1 (Tuki- ja liikuntaelinterapian kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on tuki- ja liikuntaelinterapian kuluista korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee olla myös yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Vakuutusehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuuden edellytys on, että tutkimukset ja hoidot ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Vakuutuslautakunnan käytännössä on vakiintuneesti tulkittu tämän kaltaista ehtoa siten, että vakuutuskorvaukseen oikeuttavat Suomessa vakiintuneen hoitokäytännön mukaiset hoidot.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A:n vasen nilkka on 8.10.2020 vääntynyt telinevoimisteluharjoituksissa voltin alastulossa, kun jalka osui mattokasan reunaan, joka oli korkeammalla kuin permannon pinta. Vahinkoilmoituksen tietojen mukaan A on ollut ensimmäisen kerran lääkärin tutkittavana samana päivänä, mutta tätä käyntiä koskevaa sairauskertomusta ei ole toimitettu Vakuutuslautakunnan käyttöön. Ensimmäinen lautakunnan käytössä oleva lääketieteellinen selvitys on ortopedin vastaanottokäynniltä 28.3.2021. Tämän sairauskertomustekstin mukaan ensikäynnillä on tehty kliininen tutkimus, mutta kuvantamistutkimuksia ei ole tehty eikä nilkan tukihoidon ole arvioitu olevan tarpeen. Nilkka on tapaturman jälkeen jäänyt jäykäksi ja alkanut sittemmin myös kipuilla. A:lle tehdyissä nilkan magneettitutkimuksissa on todettu nilkan sivusiteiden arpikudosta, mikä viittaa siihen, että tapaturmassa 8.10.2020 aiheutunut vamma on ollut nilkan sivusuuntainen nyrjähdys. Leikkaustoimenpiteessä 8.11.2021 on poistettu nilkan etuosasta ärtynyttä nivelkalvoa (synoviaa) ja nilkan takaosasta lisäluu (os trigonum).

Vakuutuslautakunta viittaa asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan tavanomaisesti, jos nilkka jää nyrjähdyksen jälkeen vaivaamaan, on siihen jäänyt sivusuunnassa sivusiteiden löysyyttä, kun A:n tapauksessa oireena on ollut nilkan ylä-alasuunnan jäykkyys. Edelleen asiantuntijalausunnon mukaan ärtynyt nivelkalvo eli synoviitti voi liittyä nivelsiteiden arpimuutoksiin, mutta se voi aiheutua myös pitkäaikaisesta nivelen ylikuormituksesta, joka sopisi A:n telinevoimisteluharrastukseen. Nilkan takaosan lisäluu ei ole tapaturmainen muutos.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että leikkauksen 8.11.2021 tarve olisi johtunut 8.10.2020 sattuneesta tapaturmasta. Käytettävissä olevat tiedot viittaavat lievään tapaturmavammaan: vamman ei ole alkuvaiheessa arvioitu vaativan kuvantamistutkimuksia tai tukihoitoa, eikä A ole lautakunnan käytössä olevan selvityksen perusteella hakeutunut ensikäynnin jälkeen hoitoon ennen kuin noin viiden kuukauden kuluttua. Lisäksi vastaanotolle 28.3.2021 hakeutumisen taustalla olleet oireet eivät ole olleet tyypillisiä nilkan nyrjähdyksen jälkitilalle. Leikkaustoimenpiteessä poistettu lisäluu ei ole tapaturmaperäinen, ja ärtyneen nivelkalvon taustalla voi nyrjähdyksen lisäksi olla nivelten pitkäaikainen ylikuormitus. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä leikkaustoimenpiteen ja sen jälkeisen fysioterapian ja kontrollien osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohajta Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov