Tapahtumatiedot
Puhelimitse 19.7.2021 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A (s.1959) kompastui 19.7.2020 kantaessaan taulua ja lasin siru teki parin millin haavan oikean käden nimettömään. Viikon aikana käteen tuli verenmyrkytys ja bakteeri elimistöön, minkä seurauksena A:n ojentajajänteet II-IV katkesivat ja niitä korjattiin tähystystoimenpiteissä 18.3.2021 ja 15.10.2021. A haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö epäsi pysyvän haitan korvauksen sillä perusteella, että A:lla on todettu seropositiivinen nivelreuma ja käden alueen nivelrikko, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia sairauksia. Nämä sairaudet ovat altistaneet bakteeritulehdukselle ja ovat syynä oireiden pitkittymiseen. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvatulla vammamekanismilla terveeseen käteen olisi tullut korkeintaan haava, joka paranee muutamassa viikossa eikä pysyvää haittaa aiheutuisi.
Vakuutusyhtiölle tehdyn uudelleenkäsittelypyynnön johdosta annetun vastauksen mukaan tulehdus on alkanut samasta paikasta, johon on laitettu kortisonipistoksia paria päivää aiemmin, mutta sormen haava-alueella ei ole todettu tulehdusta. Yhtiö katsoo näin ollen, että verenmyrkytyksellä ja sitä seuranneella ojentajajänteiden repeämällä ei ole yhteyttä tapaturmassa aiheutuneeseen haavaan, vaan aiheuttajana on ollut kortisoni-injektion yhteydessä iholta vereen päässyt bakteeri.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kiinnittää valituksessaan huomiota siihen, että kortisonipistoksen yhteydessä 29.7.2020 lääkäri oli poistanut neulansuojan suullaan/hampaillaan. Lääkärit ovat epäilleet Staphylococcus aureus -infektion aiheutuneen kortisonipistosta.
A toteaa, että bakteeritulehduksen seurauksena ojentajajänteet katkesivat, eikä käden toiminnallisuus ole palannut kahdenkaan leikkauksen jälkeen. Haava on A:n mukaan aiheutunut tapaturmaisesti. A on ollut yhteydessä häntä ensikäynnillä hoitaneeseen lääkäriin, joka oli pahoitellut, ettei ollut huomannut haavaa tuolla käynnillä. A:n mukaan lääkärin olisi tullut huomata haava vastaanottokäynnillä ja kirjata se lausuntoon.
Tällä hetkellä käden puristusvoima on olematon, eivätkä sormet enää ojennu suoriksi. Lisäksi käsi ei toimi esimerkiksi silloin, kun A käyttää saksia, napittaa paitaa tai avaa kahvipakettia. Lisäksi käden heikot toiminnot aiheuttavat merkittävää haittaa myös muissa arjen toimissa. A kertoo käden olleen oireeton ennen tapaturmaa. A:n näkemys on, että käden haitta on seurausta haavasta ja siihen tulleesta infektiosta. Haittaluokkataulukon mukaan haitta-aste olisi 6–8.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja viittaa perusteluiden osalta aiemmin antamiinsa päätöksiin.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.7.2020 – 16.1.2023.
23.7.2020 päivätyn terveyskeskuskäynnin esitietojen mukaan A:n oikea kämmen oli toissa yönä turvonnut ilman edeltävää vammaa. A oli edeltävästi pyöräillyt paljon ja vaihtanut oikealla peukalolla vaihteita ja epäili toistuvaa rasitusta. Oikean peukalon liike on rajoittunut kivun vuoksi. Oikeassa kämmenessä ja kämmenselässä todettiin radiaalisesti hajanaista turvotusta ja aristusta. Kämmennivelten I ja II alueella todettiin aristusta ja turvotusta ja kämmenluiden I ja II alueella hajanaista turvotusta. Peukalon liike todettiin rajoittuneeksi. Iho oli ehjä ja siisti, eikä punoittanut, joskin todettiin lievää kuumotusta. Pika-crp oli 78 ja lämpöä 36,6 astetta. Keuhkofibroosilääkitys laitettiin tauolle ja nostettiin insuliinimäärää. Lisäksi nostettiin kortisonilääkitystä kahdeksi vuorokaudeksi 30 milligrammaan ja tämän jälkeen neljäksi vuorokaudeksi 20 milligrammaan. Terveyskeskuslääkäri arvioi oireiden sopivan nivelreuman aktivoitumiseen.
A on käynyt lääkärin vastaanotolla todennäköisesti 29.7.2020 (päivämäärätieto ja lääkärin nimi puuttuvat) käden ja peukalon tyvinivelen kivun vuoksi. Tilakuvaus vastaa 23.7.2020 käyntikirjauksen mukaista tilaa A:lle kirjoitettiin lähete laboratoriotutkimuksiin. CRP arvo oli 63. Kortisoniannostusta pienennettiin 10 milligrammaan vuorokaudessa.
Päivystyksen käyntikirjausmerkinnän 1.8.2020 mukaan A on hakeutunut hoitoon käden/sormen oireen/vaivan vuoksi. Esitietojen mukaan A:lle on vuonna 2015 aloitettu reumalääkityksenä Azamun. Leuko- ja trombosytopeniataipumuksen vuoksi Azamun-annosta jouduttiin laskemaan. Kesällä muuton yhteydessä A kertoo kantaneensa paljon tavaroita ja oikea ranne ja peukalo ovat kipeytyneet ja turvonnet. A:n kerrotaan käyneen edellisenä päivänä reumatologin arviossa. Röntgentutkimuksessa kädessä todettiin voimakasta artroosia. Käteen pistettiin kortisonia. A:n vointi oli kohtalainen, oikea ranne ja kämmen olivat voimakkaasti turvonneet ja sormien liikkeet olivat rajoittuneet turvotuksen vuoksi. A:lla epäiltiin septistä artriittia. Useiden yritysten jälkeen saatiin pieni määrä märkäistä nivelnestettä näytteeksi bakteeriviljelyyn.
A otettiin sairaalahoitoon hoitojaksolle 1.–7.8.2020. Diagnoosina oli Staphylococcus aureus -bakteerin aiheuttama septikemia. Osastolla CRP saatiin laskemaan 245:stä 29:ään. Tilanne oli lähtenyt rauhoittumaan ja A oli tarkoitus siirtää kotisairaalaan. Illalla 5.8.2020 todettiin kuitenkin, että oikean käden sormi 3 ei enää ojentunut ja sormi 4 oli myös huonosti. Kämmenselällä todettiin pistelevää tunnetta ja heräsi epäily jännevauriosta. Ultraäänitutkimuksessa todettiin nestekertymä ja A siirrettiin tapaturmasairaalaan.
7.8.2020 päivätyn käsikirurgian esitietomerkinnän mukaan A:lla on ollut viikon verran ollut sairaalassa hoidossa sepsiksen takia. Tulehdus on alun perin mahdollisesti lähtenyt IV sormen pienestä haavasta. Jännetuppi avattiin II ja IV säteellä. Haavasta purkautui reilusti harmahtavaa nestettä. Nesteen seassa tuli poikkiolevat jänteet mukana. Turvotus hävisi kädestä. Hoitojakso osastolla oli 7.8 -13.8.2020.
13.8.2020 päivätyn käsikirurgian fysioterapian käyntimerkinnän mukaan kämmenselkä todettiin turvonneeksi. A pystyi nyrkistämään sormet II-IV sekä koko nyrkkiin että sormen tyviniveltä toisella kädellä tukien myös käsinyrkkiin. Sormen tyviniveliin ei tullut ojennusta. Passiivisesti ojennus oli täysi. Peukalon ulkoloitonnus jäi aktiivisesti vajaaksi, eikä passiivisesti saatu kivun vuoksi täyttä liikettä. Peukalon kämmennivelessä todettiin kulumamuutoksia ja nivel rutisi liikkeessä. Ranteen ojennus-koukistus onnistui osittaisella liikeradalla, mutta kipu esti koko liikeradan. A kotiutettiin.
18.3.2021 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan A:n oikean käden sormijänne korjattiin jännesiirteellä ja siirrettiin käden jänteen kiinnityspiste.
23.8.2021 päivätyn väliarvion mukaan käden kuntoutuminen on ollut vajavaista jänteiden rekonstruktion jälkeen. Uusintatoimenpide, jossa suunnitellaan jänteiden vapautus ja jännesaumojen kiristys, oli ohjelmoitu. Toimenpide suoritettiin 15.10.2021.
19.4.2022 päivätyn käsikirurgian vastaanottokäyntimerkinnän mukaan A tuli vastaanotolle pysyvän haitan arvioon. Arvet todettiin siisteiksi ja alla olevaan kudokseen nähden liikkuviksi. Ojennuksessa II – V sormien osalta todettiin selkeä kyynärluun suuntainen vinous. Ojennusvajetta todettiin tyvinivelessä II 50 astetta, tyvinivelessä III 60 astetta, tyvinivelessä IV 50 astetta ja tyvinivelessä V 40 astetta. Peukalon pinsettiote onnistui etusormeen, mutta vitossormeen ei yltänyt lainkaan ja muiden sormien päihin vaivalloisesti. II – IV sormien osalta ei todettu ojennusvoimaa. Puristusvoima oli oikealla 20/35 KP ja avainote 6/6,5 kg.
16.1.2023 päivätyn kirurgian potilaskertomusmerkinnän mukaan kädessä on vaikea toimintavajaus ja ei-jäykät virheasennot, joita ei voi korjata motoriikan vajavuuden takia. A:n käden toimintavajaus nykyisellään vastaa haittaluokkaa 6–8 (keskivaikea toiminnanvajaus).
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että useilla vahinkotapahtumaa 19.7.2020 seuranneilla lääkärikäynneillä eri lääkäreiden luona ei mainita mitään vammasta tai vahinkotapahtumasta, vaan käynnit ovat johtuneet ranteen ja peukalon kipeytymisestä. A:n siirtyessä Töölön sairaalaan, ensitietoihin ilmaantui merkintä sormen haavasta. Ensimmäisen lähes kahden viikon aikana ilmoitetusta vahinkotapahtumasta ja mahdollisesta nimettömän sormen tulehduksesta ei mainita mitään. Tapaturmasairaalassa sormen haavaa on pidetty mahdollisena, mutta tästä ei ole mitään objektiivista näyttöä. Kaikki ensimmäisen kahden viikon ajan käynnit ovat olleet ranteen peukalonpuolen ja itse peukalon kivun vuoksi. Kivioja pitää mahdollisena, että sormeen on tullut haava vahinkotapahtuman yhteydessä, mutta sillä ei käytettävissä olevien tietojen valossa ole merkitystä jatkossa kehittyneelle komplikaatiosarjalle.
Tapaturmasta riippumattomana sairautena, joka on myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tai niiden paranemisen pitkittymiseen, Kivioja mainitsee A:lla todetun reumasairauden sekä sen hoidossa käytetyn Azamun-immunosuppression, joka on aiheuttanut A:lle valkosolumäärän (leukosyyttien) laskua niin, että annosta on jouduttu pienentämään. Kiviojan mukaan myös suun kautta otettava kortisoni vähentää vastustuskykyä infektioille. Edellä kerrottu huomioiden Kivioja katsoo, että tapaturmasta 19.7.2020 ei ole jäänyt pysyvää haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla todettu oikean käden bakteeritulehduksen ja verenmyrkytyksen seurauksena aiheutunut ojentajajänteiden repeämä sekä käden toimintavajaus syy-yhteydessä 19.7.2020 tulleeseen sormen haavaan.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määritetään valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.
Korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan, kun tapaturmasta on kulunut vuosi.
Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa, ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.
Ehtojen kohdan 7 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
[…]
Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut tapaturmassa 19.7.2022 sormen haava. Sen sijaan on erimielisyyttä siitä, onko verenmyrkytys ja siitä seurannut ojentajajänteiden repeämä syy-yhteydessä tapaturmassa aiheutuneeseen haavaan.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 19.7.2020, kun hän taulua kantaessaan kaatui ja taulun lasi aiheutti haavan A:n oikean käden nimettömään sormeen. A hakeutui hoitoon 23.7.2020 oikean ranteen turvotuksen ja kivun johdosta ilman edeltävää vammaa. Oireiden epäiltiin johtuvan nivelreuman aktivoitumisesta. Vastaanottokäynnillä (todennäköisesti) 29.7.2020 A:n käteen laitettiin kortisonipistos.
31.7.2020 A hakeutui sairaalahoitoon. Esitietomerkinnän 1.8.2020 mukaan A:lle oli vuonna 2015 aloitettu reumalääkityksenä Azamun. Leuko- ja trombosytopeniataipumuksen vuoksi Azamun-annosta jouduttiin laskemaan. A otettiin sairaalahoitoon ja veriviljelyssä todettiin Staphylococcus aureus. 5.8.2020 heräsi epäily jännevauriosta ja ultraäänitutkimuksessa todettiin nestekertymä. A siirrettiin tapaturmasairaalaan, missä 7.8.2020 A:n oikean käden jännetuppi avattiin II ja IV säteellä, milloin käden poikkiolevat jänteen tulivat nesteen mukana. Jänteitä pyrittiin korjaamaan kahdessa eri leikkauksessa 18.3.2021 ja 15.10.2021, mutta käsi jäi oireilevaksi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että ensimmäinen merkintä sormen haavasta on kolmen viikon kuluttua tapaturmasta. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella kyseessä on ollut suhteellisen lievä vammamekanismi, jolla terveeseen käteen olisi tullut haava, joka paranee lääketieteellisen kokemuksen perusteella muutamissa viikoissa. Selvityksen perusteella A:n n käteen on kehittynyt bakteeri-infektio ja verenmyrkytys, mikä on vaurioittanut ojentajajänteitä. Epäselvää sen sijaan on, mistä bakteeri-infektio on saanut alkunsa.
Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että ensikäynnillä ei ole todettu kädessä haavaa. Asiassa ei siten ole näytetty, että bakteeri-infektio olisi aiheutunut tapaturman seurauksena. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle ei ole aiheutunut 19.7.2020 sattuneen tapaturman seurauksena pysyvää haittaa ja vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös pysyvästä haitasta on yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukainen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov