Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1957) ilmoitti 29.1.2021 puhelimitse vakuutusyhtiölle, että hän käveli 3.1.2021 ulkorappusia ylös kantaen puita, jolloin hän kaatui rappusilla, löi oikean kyynärpäänsä rappusiin ja hänen vasen nilkkansa nyrjähti. A ilmoitti hakeutuneensa lääkärin hoitoon 6.1.2021 ja haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista.

Sairauskertomustekstien mukaan A oli 6.1.2021 tuotu ambulanssilla päivystykseen huonovointisuuden, sekavuuden ja jalkojen kantamattomuuden vuoksi. Sairaalaan tullessa A:lla oli taustalla usean kuukauden alkoholiputki, joka oli loppunut muutamaa päivää aiemmin. Päivystyksessä todettiin mustelmia kauttaaltaan sekä oikean kyynärpään haava, kyynärvarren punotus, kuumotus ja turvotus. A oli sairaalahoidossa 22.1.2021 saakka muun muassa hyponatremian, deliriumin ja kyynärpään limapussintulehduksen vuoksi. A oli kertonut sairaalassa, että vartalon ruhjeet olivat tulleet paria päivää aiemmin tapahtuneesta pahoinpitelystä, josta A ei halunnut keskustella eikä ilmoittaa poliisille.

Kirjeessään vakuutusyhtiölle 7.6.2021 A kiisti tulleensa pahoinpidellyksi. Kyynärpäähän oli tullut haava A:n kaatuessa portaissa. Seuraavana päivänä käsi turposi, A oli huonovointinen, hänelle nousi kuume ja hän oli sekava, jolloin A:n puoliso soitti ambulanssin.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 16.7.2021. Yhtiö katsoi, että sille oli esitetty tapahtuneesta ristiriitaisia tietoja, eikä ilmoitettua kaatumistapaturmaa ollut siten ollut aukottomasti ja uskottavasti osoitettu. Myöskään pahoinpitelyn sattumista ei ollut osoitettu. Lisäksi yhtiö katsoi, ettei oikean kyynärpään limapussintulehdus sopinut ajallisesti ilmoitetun tapaturman aiheuttamaksi. Merkittävä osa A:n hoidosta oli liittynyt sairauden, kuten märkivän ihorikon ja alkoholin haittavaikutusten, hoitoon. Haettua korvausta ei siten maksettu.

A:n oikaisupyynnön johdosta yhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 22.9.2022. Korvausratkaisua ei muutettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo kaatuneensa puita hakiessaan, jolloin hän satutti oikean kyynärpäänsä. Kyynärpään vamma vaati sairaalahoidon lisäksi haavanhoitoa terveyskeskuksessa ja kotona. Lopuksi, kun kyynärpää ei parantunut, se leikattiin toisen kerran. A hakee yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta sairaalamaksuista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin ja katsoo, ettei A:n valituksessa ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lisävastineen, jossa katsoo, ettei luotettavaa syy-yhteyttä yksittäiseen korvattavaan vahinkotapahtumaan saatujen selvitysten perusteella ole. A on kiistänyt pahoinpitelyn, eikä pahoinpitelystä ole tehty rikosilmoitusta, joka tarvitaan vahingon käsittelemiseksi pahoinpitelyn aiheuttamana tapaturmana. Mahdollisen kyynärvarren iskuvamman alkuperäistä syntytapaa ei ole voitu luotettavasti osoittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.1.–19.5.2021.

Päivystyspoliklinikan tekstin 6.1.2021 mukaan A on tuotu ambulanssilla päivystykseen huonokuntoisuuden ja jalkojen kantamattomuuden vuoksi. A:lla on ilmeisesti ollut takana usean kuukauden alkoholiputki, joka on nyt loppunut. A:n puoliso on soittanut ambulanssin, sillä A on ollut huonovointinen ja puhunut sekavia. Tutkittaessa A on ollut tärisevä ja sekava. Hänellä on todettu kauttaaltaan mustelmia. Vatsalla on ollut pieni ja alaselällä erittäin kookas verenpurkauma. Oikeassa kyynärpäässä on ollut haava ja oikea kyynärvarsi on ollut punoittava, kuumottava ja turvottava. Laboratoriokokeissa on todettu vaikea hyponatremia, jonka hoitoon A on otettu teho-osastolle. Oikean käden bakteeritulehduksen hoitoon on aloitettu suonensisäinen antibioottihoito ja deliriumin hoitoon tarvittaessa Diapam.

Teho- ja tehovalvontahoidon hoitoaikaa 6.–11.1.2021 koskevan loppuarvion mukaan A:n elimistön tila (hyponatremia, hypokalemia, hypofosfatemia ja hypomagnesemia) on saatu palautumaan normaaliksi tehohoitojakson aikana. Oikeassa kyynärpäässä todetun ihonalaisen rasvakudoksen tulehdustilan vuoksi on 7.1.2021 tehty kyynärpään limapussin avaus. Tehohoitojakson päättyessä tulehdusparametrit ovat olleet hyvin laskussa ja A on ollut kuumeeton. A on siirretty jatkohoitoon sisätautiosastolle.

Sisätautien loppuarvion 14.1.2021 mukaan A on kertonut sairaalassa, että vartalon laaja-alaiset verenpurkaumat ja ruhjeet ovat tulleet pari päivää aiemmin tapahtuneesta pahoinpitelystä, josta A ei ole halunnut enempää keskustella tai ilmoittaa poliisille. Sisätautien hoitojakson aikana A:n vointi on kohentunut. Hän on tehnyt lyhyitä WC-reissuja omatoimisesti ja pystynyt syömään ja juomaan normaalisti. Deliriööttisiä oireita A:lla ei ole ollut. Elektrolyyttihäiriöt ovat korjautuneet ja CK (kreatiinikinaasi) normaalistunut. Infektiotilanne on ollut myös rauhoittumassa. Oikeassa kyynärpäässä on ollut edelleen kipua, mutta punoitus on ollut laskemassa. Limapussin haava on edelleen erittänyt märkäistä eritettä. A:n ei ole arvioitu olevan vielä kotikuntoinen, ja hänet on siirretty jatkohoitoon ja kuntoutukseen terveyskeskukseen. Kyynärpään haavanhoidon on katsottu olevan tarpeellista päivittäin, kunnes eritys loppuu.

Kirurgian kuntoutusosaston hoitoaikaa 15.–22.1.2021 koskevan loppuarvion mukaan A:n oikean kyynärpään haavaa on hoidettu Sorbact-nauhalla. Haava on ollut auki. Osastolla A on pystynyt syömään ja juomaan normaalisti. Kotiutuksen jälkeen haavanhoito on jatkunut terveyskeskuksessa. Terveyskeskuksen tekstien 25.1.–18.3.2021 mukaan haavaa on hoidettu vastaanotolla ja kotikäynneillä. Terveyskeskuslääkärin tekstin 23.3.2021 mukaan haava on ollut edelleen auki, ja on tehty lähete kirurgialle. Kirurgian poliklinikan tekstin 19.5.2021 mukaan haava on todettu siistiksi. Paikallispuudutuksessa on siistitty haavaa ja poistettu kalkkeutunutta limapussia.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä ja muuta selvitystä. Karjalainen katsoo, että A:lla todettu kyynärpään haava sopii 3.1.2021 sattuneeksi ilmoitetun kaatumistapaturman tai pahoinpitelyn yhteydessä syntyneeksi. Haavan seurauksena kehittyi haavan hoitamattomuuden ja elimistön alentuneen toiminnallisen tilan vuoksi kyynärvarren alueen ihonalaisen rasvakudoksen ja kyynärpään limapussin tulehdustila. Annetut hoidot ovat haavan hoitamiseksi perusteltuja. Tulehdustilan paraneminen todettiin 19.5.2021. Kyynärpään limapussin toimenpide ei uusiutumisriskin vuoksi ole ollut aiheellinen, kun tulehdustila sitä ennen rauhoittunut. Kyseinen toimenpide ei kuulu tapaturman hoitoon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean kyynärpään haavan ja sen seurauksena kehittyneiden kyynärvarren alueen ihonalaisen rasvakudoksen tulehduksen ja kyynärpään limapussin tulehduksen tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.9.2020–31.8.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut (…)
- vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta (…)

Vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen kohdan 11.1 (Korvauksen hakijan velvollisuudet, VSL 32 §, 69 § ja 72 §) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko sattunut vakuutustapahtuma, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on maksettava. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 6.1.2021 tuotu ambulanssilla päivystykseen huonokuntoisuuden, jalkojen kantamattomuuden ja sekavuuden vuoksi. A:lla on todettu vaikea hyponatremia ja delirium, jotka Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan ovat liittyneet pitkäaikaiseen, runsaaseen alkoholinkäyttöön. A:lla on lisäksi todettu kyynärpään haava, kyynärvarren ihonalaisen rasvakudoksen tulehdus ja kyynärpään limapussin tulehdus sekä laajoja vartalon ruhjeita.

A on tehnyt vakuutusyhtiöön vahinkoilmoituksen puhelimitse 29.1.2021. Hän on tuolloin kertonut, että on kävellyt ulkorappusia ylös kantaen puita, jolloin hän on kaatunut ja lyönyt oikean kyynärpäänsä rappusiin, ja vasen nilkka on nyrjähtänyt. Vakuutusyhtiölle toimittamassaan, 7.6.2021 päivätyssä kirjeessä A on kertonut, että kyseessä oli harhaan astuminen tai liukastuminen, jonka seurauksena hän kaatui oikean kyynärpäänsä päälle. A kiistää tulleensa pahoinpidellyksi. Pahoinpitely mainitaan sisätautiosaston loppuarviossa 14.1.2021. Tämän merkinnän mukaan A:n vartalolla todetut laaja-alaiset verenpurkaumat ja ruhjeet olisivat johtuneet pahoinpitelystä.

A on hakenut korvausta kyynärpään haavan ja siitä seuranneiden tulehdustilojen hoidosta. Korvaushakemusta ei ole esitetty vartalon ruhjeiden osalta. Vakuutuslautakunta toteaa, että A on kertonut ensimmäisestä vahinkoilmoituksesta lähtien, että kyynärpään haava on aiheutunut, kun A on kaatunut ulkoportaissa puita hakiessaan. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kyynärpään haava sopii aiheutuneeksi ilmoitetusta kaatumisesta. Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, ettei A ole esitetyn selvityksen perusteella sairaalassa pahoinpitelystä kertoessaan sanonut haavan aiheutuneen pahoinpitelyn seurauksena. Lisäksi potilasasiakirjojen mukaan A on ollut sairaalassa sekava ja häntä on hoidettu deliriumin vuoksi, mikä voi selittää kertomuksen pahoinpitelystä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole antanut kyynärpään haavan synnystä ristiriitaisia tietoja.

Vakuutuslautakunta katsoo esitetty selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden, että A:n kyynärpään haava on aiheutunut ilmoitetun kaatumistapaturman seurauksena, ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan yksityistapaturmavakuutuksesta haavan ja siitä seuranneiden tulehdustilojen hoitokulut. Korvausvelvollisuutta ei ole siltä osin, kuin kyse on ollut tapaturmaan liittymättömien sairauksien, kuten hyponatremian ja deliriumin hoidosta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle korvauksen kyynärpään haavan ja siitä seuranneiden tulehdustilojen hoidosta. Vahingon määrä jää osapuolten välisen selvittelyn varaan.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov