Haku

FINE-055197

Tulosta

Asianumero: FINE-055197 (2023)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 16.03.2023

Lakipykälät: 3, 3.2, 5, 5.1, 5.3, 9, 9.1, 15, 15.1, 18, 22, 23, 26

Koiran iho-oireet. Oliko kyse ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta sairaudesta? Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus. Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana. Takautuva muutos. Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus ennen sopimuksen tekemistä. Etäeläinlääkäripalvelu.

Tapahtumatiedot

A siirsi perheensä vakuutukset (auto- ja liikennevakuutus, kotivakuutus, puolisoiden tapaturmavakuutukset sekä kahden koiran hoitokuluvakuutukset) kilpailutuksen yhteydessä nyt kyseessä olevaan vakuutusyhtiöön (jäljempänä uusi vakuutusyhtiö). Tapauksessa on kysymys A:n koira L:n (s. 29.3.2017) laajasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta, joka alkoi uudessa vakuutusyhtiössä 28.3.2022.

A haki L:n eläinlääkärikuluvakuutuksesta korvausta eläinlääkärikäynnin 7.6.2022 kustannuksista. Korvauspäätöksessään 4.7.2022 vakuutusyhtiö totesi koiraa hoidetun iho-oireiden vuoksi. Koiran vakuutus oli alkanut 28.3.2022. Potilastiedoista ilmenee, että koiralla oli ollut ihosairautta ja erilaisia ihoon liittyviä oireita jo ennen vakuutuksen voimaantuloa. Ennen vakuuttamista alkanutta sairautta jatkohoitoineen ei ehtojen mukaan korvata vakuutuksesta.

A oli ilmoittanut ennen vakuutuksen ottamista täyttämässään terveysselvityksessä koiran olevan terve. Terveysselvityksen mukaan koiralla ei aiemmin ollut ilmennyt terveysselvityksellä kysyttyjä tai muitakaan sairauksia, sairauden oireita tai tapaturmia. Korvauskäsittelyssä saatujen tietojen mukaan koiraa on kuitenkin tutkittu ja hoidettu eläinlääkärin vastaanotolla ennen vakuutuksen alkamista. A:n antamat tiedot ovat olleet puutteellisia ja virheellisiä.

Jos vakuutusyhtiöllä olisi ollut tieto koiran sairaushistoriasta ennen vakuutuksen voimaantuloa, vakuutukselle olisi asetettu rajoitus hoitohistorian perusteella. Tämän takia vakuutukselle on takautuvasti asetettu koirakohtainen rajoitus. Rajoituksen mukaan vakuutus ei korvaa iho-oireita ja sairauksia (mm. kutina ja punoitus), allergiaa, eikä allergisia oireita komplikaatioineen. Rajoitus on pysyvä.

Vakuutusyhtiö lähetti A:lle 5.7.2022 L:n vakuutusta koskevan muutosvahvistuksen, jonka mukaa edellä mainittu rajoitusehto koskee henkivakuutusta ja eläinlääkärikuluvakuutusta vakuutuskaudella 28.3.2022 – 28.2.2022. Rajoitus on pysyvä.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että vakuutukseen lisätty rajoitusehto poistetaan ja vakuutusyhtiö korvaa eläinlääkärikäynnin 7.6.2022 kulut sekä käyntiin liittyvät myöhemmät lääkekulut.

A:n vakuutukset vaihdettiin toisesta vakuutusyhtiöstä nyt kyseessä olevaan yhtiöön maaliskuussa 2022. A vei kesäkuussa L:n eläinlääkäriin tarkoituksenaan selvittää, onko koiralla kipuja (oudosta käytöksestä johtuen). Koiralle aloitettiin Apoquel-lääkitys. A merkitsi korvaushakemukseen käynnin syyksi iho-oireet, koska ajatteli, että näin kuuluu tehdä ja lääkityskin oli määrätty. Vakuutusyhtiö alkoi kysellä aiemmista käynneistä eläinlääkärissä, ja A lähetti vakuutusyhtiölle tiedot aiemmasta kahdesta käynnistä vuoden 2021 joulu- ja tammikuussa. Tuolloin L:llä epäiltiin atopiaa ja koiralle annettiin vähän aikaa Apoquelia. Mitään varmaa diagnoosia koiralla ei kuitenkaan ole ollut, eikä sellaista ole A:n mukaan vieläkään

A valitti vakuutusyhtiölle kielteisestä korvauspäätöksestä ja vakuutukseen lisätystä rajoituksesta. Prosessi kesti kauan, eikä A:lle luvattua yhteydenottoa tullut pitkään aikaan. Useiden tiedustelujen jälkeen A:lle ilmoitettiin, ettei vakuutusyhtiön puolella ole tapahtunut virhettä

A keskusteli kertomansa mukaan vakuutusta otettaessa vakuutusmyyjä X:n kanssa yleisesti koirista.  A mainitsi myyjälle, että L oli käynyt aiemmin lääkärissä, kun epäiltiin ”jotain atopiaa tms.” Hän ei kuitenkaan maininnut tästä asiasta terveysselvityksessä, koska myyjä sanoi, ettei terveysselvityksessä tarvitse ilmoittaa kaikkea aiempaa, jos on jotain pientä ollut. Lisäksi X kertoi, että vakuutuksen ottamisella olisi kiire, koska L oli muutaman päivän päästä täyttämässä 5 vuotta, minkä jälkeen sille ei saisi enää laajennettua hoitokuluvakuutusta. Terveysselvitys täytettiin 28.3.2022 ja L täytti 5 vuotta 29.3.2022. A:n mukaan myyjä nimenomaisesti kertoi, että iho-oireita ei kannata mainita terveysselvityksessä, koska mitään varmaa diagnoosia ei ole, ja iho-oireista mainitseminen voisi hidastaa vakuutuksen saamista.

A huomauttaa lisäksi, että L käytettiin vakuutusyhtiön määräämässä eläinlääkärin tarkastuksessa, joka oli tehtävä vakuutuksen voimaan saamiseksi. Käynnillä L todettiin terveeksi. L:llä ei ollut tuolloin mitään lääkitystä, eikä eläinlääkäri havainnut koirassa ihottumaa tai muuta poikkeavaa.

A valittaa myös siitä, että vakuutusyhtiön etäeläinlääkäripalvelun ei kerrottu vähentävän vakuutuksen korvaussummaa 36 eurolla / käyttökerta. Aiemmalla vakuutusyhtiöllä vastaava palvelu oli ilmainen.

A toteaa, että hän ei olisi koskaan lähtenyt vaihtamaan vakuutusyhtiötä, jos hänelle olisi kerrottu lopputuloksesta, johon L:n vakuuttaminen johtaa. Aiempi vakuutusyhtiö korvasi Apoquel -lääkityksen, jonka jäämisestä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle aiheutuu merkittävä taloudellinen menetys, jos lääkitys muodostuu pysyväksi.  

A haluaa vielä korostaa, että hoitokäynnissä 7.6.2022 oli pääosin kyse lenkillä ilmenneen L:n poikkeavan käytöksen selvittämisestä. Eläinlääkärikäynnillä havaittiin selkäjumi, ja koira kävi hierojalla 2 kertaa eläinlääkärikäynnin jälkeen. A:n arvion mukaan hoitokäynnillä havaitut ihottumat olivat pääosin kovalla alustalla makaamisesta aiheutuneita. Nämä ovat kyseisellä rodulla tyypillinen ongelma, joka ei aiheuta erityisiä toimenpiteitä.

A hämmästelee vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkärin kommentteja allergiatestauksista. A:n käsityksen mukaan allergiatestit eivät ole koirilla luotettavia erityisesti ruoka-aineiden suhteen. Myös erityisruokavalmisteet, joita A kokeili yhden säkillisen verran, voivat valmistusprosessista riippuen aiheuttaa allergisia oireita. A:n mukaan koiraa ei ole käytetty lääkärissä aikavälillä 17.1 - 7.6.2022, koska tälle ei ole ollut mitään tarvetta.

Vakuutusmyyjä X:n myyntitilannetta koskevan selvityksen johdosta A myöntää, että hänelle ei ole myyntitilanteessa kerrottu vakuutukseen liittyvän neuvontapalvelun olevan maksuton. Myöskään palvelun maksullisuudesta ei kuitenkaan ole kerrottu. A:n käytössä oli aiemmassa vakuutusyhtiössä vastaava palvelu, joka oli maksuton. A kiinnitti asiaan huomiota vasta, kun hän havaitsi toisen koiransa osalta palvelun käyttämisen aiheuttaneen vähennyksen vakuutuksen korvausmäärään. Jos X kerran unohti kertoa neuvontapalvelun maksullisuudesta, tätä voidaan pitää A:n arvion mukaan viitteenä siitä, että vakuutuksesta on muutenkin annettu puutteellista tai epäselvää tietoa. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiön mukaan eläinlääkärikäynti 7.6.2022 on ollut ennen vakuutuksen ottamista alkaneen iho-oireen ja ihosairauden aiheuttama kontrollikäynti. Vakuutuksesta ei korvata ennen vakuuttamista alkaneita oireita ja sairauksia, vaikka niiden lisätutkiminen ja hoito ajoittuisivat vakuutuksen voimassaolon jälkeiseen aikaan. Lisäksi vakuutukseen on asetettu takautuva korvausrajoitus, joka koskee erilaisia iho-oireita ja -sairauksia (mm. kutina, punoitus) sekä allergiaa ja allergisia oireita komplikaatioineen. Iho-oireiden tutkimusta ja hoitoa koskeva kustannus ei ole korvattavissa myöskään rajoitusehdon perusteella.

A on esittänyt, että hoitokäynnin 7.6.2022 syynä olisi iho-oireiden lisäksi ollut kipuoire-epäily oudon käytöksen vuoksi. Vakuutusyhtiön mukaan pitää sinänsä paikkansa, että potilastiedoissa on iho-oireiden lisäksi maininta lihasjumista tai selkäjumista taikka mahdollisista selkärangan tai nivelten ongelmista. Eläinlääkärikäyntiä koskevalla laskulla ei kuitenkaan ole veloitettu esimerkiksi tutkimus- tai hoitokuluja tähän liittyen. Vaikka ajateltaisiin, että lihasjumin todentamisesta aiheutuneet kustannukset sisältyisivät käyntiä koskevaan laskun loppusummaan, nämä kustannukset jäisivät joka tapauksessa alle vakuutuksen omavastuun, joka on 60 euroa + 25 % sen ylittävistä kuluista eläinlääkärissäkäyntikertaa kohti. Esimerkiksi jos laskutetun ”peruskäynti 2”:n kulusta 50 %:n osuus katsottaisiin lihasjumin todentamisesta aiheutuvaksi kuluksi, olisi tätä koskeva osuus 48 euroa. Tämä määrä jäisi alle vakuutuksen omavastuun Muut laskutetut kulut koskevat ennen vakuutuksen voimaantuloa kehittyneen iho-oireen tutkimista ja hoitoa, jonka osuutta ei korvata vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on A:n valituksen johdosta pyytänyt asiantuntijaeläinlääkäriltään arvion koiralla todetun iho-oireen ja sairauden laadusta. Asiantuntijaeläinlääkärin mukaan ennen vakuutuksen alkamista 15.12.2021 ja 17.1.2022 tapahtuneet hoitokäynnit ja vakuutuksen voimassaoloaikana 7.6.2022 ollut eläinlääkärikäynti muodostavat hoitokokonaisuuden, joka koskee yleisen eläinlääketieteellisen mukaan samaa yhtäjaksoista iho-oireen taustalla epäiltyä allergia- ja/tai atopiasairautta.

Koiran vakuutus alkoi vakuutusyhtiössä 28.3.2022. A:n vakuuttamistilanteessa antaman terveysselvityksen mukaan koiralla ei ollut terveysselvityksen allekirjoitushetkellä tai koskaan aiemminkaan havaittu mitään terveysselvityksellä erikseen kysyttyjä tai muitakaan sairauksia, sairauden oireita, tapaturmia tai mitään muuta poikkeavaa. Koska koiralle vakuutusta varten tehdyssä eläinlääkärin terveystarkastuksessakaan koirassa ei tullut esiin huomautettavaa, vakuutus myönnettiin ilman eläinkohtaisia korvausrajoitteita.

Terveysselvityksellä annettavat tiedot sekä eläinlääkärin tekemässä vakuutustarkastuksessa ilmoitetut tiedot vaikuttavat vakuutuksen myöntämiseen ja sisältöön. Jos jommassakummassa näistä ilmenee tietoja tai löydöksiä esimerkiksi ennen vakuuttamista ilmenneistä sairauksista, oireista ja niiden mahdollisesti vaatimista hoitokäynneistä, vakuutusta ei vakuutusyhtiön mukaan voida myöntää ilman eläinkohtaisia korvausrajoitteita. Toisinaan vakuutusta ei voida myöntää lainkaan.

Tässä tapauksessa terveysselvityksessä ei ole kerrottu koiralla ennen vakuutuksen hakemista olleista iho-oireista tai epäillystä atopiasairaudesta. Terveysselvityksellä ei ole myöskään ollut tietoa iho-oireiden Apoquel-lääkityksistä tai myöskään siitä, että toinen vakuutusyhtiö on korvannut samaa sairauskokonaisuutta jo aiemmin. Tiedoilla olisi ollut merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Nyt takautuvasti vakuutukselle asetettu rajoitus olisi asetettu vakuutukselle jo sitä myönnettäessä, jos mainittu koiran hoitohistoria olisi tuotu esille terveysselvityksessä. Vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on ollut oikeus asettaa vakuutukseen eläinkohtainen korvausrajoitus takautuvasti, kun yhtiö on saanut tiedon aiemmista hoidosta eläinlääkärikäynnin 7.6.2022 korvauskäsittelyn yhteydessä.

A:n valituksen johdosta vakuutusyhtiö on pyytänyt selvityksen vakuutuksen myyntitilanteesta vakuutusmyyjältä (vakuutusedustaja X). X:n 15.11.2022 antaman selvityksen mukaan vakuuttamistilanne alkoi puhelinkeskustelulla 22.3.2022. A:lle lähetettiin tarjouspaketti sähköpostitse samana päivänä. Sähköpostin liitteenä olivat vakuutustarjoukset, tuoteseloste ja terveysselvityslomake sekä viestin mukana erillinen linkki vakuutusmateriaaleihin (mm. avaintietoasiakirja ja vakuutusehdot osoitteessa www.[yhtiönimi].fi/henkilö/sivut/vakuutusmateriaalit, josta löytyvät ehdot sekä muut materiaalit).

Tarjousten toimittamisen jälkeen A:n kanssa sovittiin tapaaminen vakuutusyhtiön toimistolle. Vakuutustarjous hyväksyttiin 28.3.2022 toimistokäynnillä, jonka yhteydessä käytiin vielä tuoteselosteen avulla vakuutukseen liittyviä keskeisiä asioita läpi. Vakuutusyhtiön mukaan toimistokäynnillä todennäköisesti luovutettiin A:lle vielä tuoteseloste aiemmin toimitetun sähköisen materiaalin lisäksi. L:n iän vuoksi vakuutuksen lopullinen myöntäminen on edellyttänyt eläinlääkärin tekemän kliinisen tarkastuksen toimittamista koirasta. X alkoi selvittää maksusitoumuksen saamisen mahdollisuutta tämän osalta.

Vakuutusyhtiö myönsi toimistokäynnin jälkeen (29.3.2022) maksusitoumuksen eläinlääkärin tekemään tarkastukseen K:n eläinlääkäriasemalle ja myyjä ilmoitti tästä asiakkaalle. Terveysselvityslomakkeen ja eläinlääkärin laatiman todistuksen toimittamisen jälkeen vakuutukset laitettiin voimaan 28.3.2022 alkaen.

Myyjä X on selvityksessään kertonut käyttävänsä aina apuna tuoteselostetta ja tässäkään tilanteessa ei ole syytä olettaa hänen toimineen toisin. Tuoteselosteen osalta hänen myyntirutiiniinsa kuuluu käydä läpi esimerkiksi tuoteselosteen sivu 11 ja erityisesti Plusturvavakuutuksen tiedot sekä kohdat, mitä vakuutuksesta ei korvata. Koiravakuutusta myytäessä X:n yleinen toimintatapa on, että tuoteselosteelta käydään aina läpi tarkemmat kohdat, kun asiakas on toimistolla. Toimistolla asian läpikäynti perustuu tuoteselosteen sisältöön, eikä vakuutusehtoja käydä tarkemmin läpi. Näin on erittäin todennäköisesti toimittu myös kyseisessä tilanteessa.

X on selvityksensä mukaan pyytänyt asiakasta täyttämään terveysselvityksen, mutta ei ole ottanut siihen kantaa tai ohjeistanut asiakasta olemaan kirjoittamatta vanhoja oireita, sairauksia tai käyntejä. X:n tavanomaisiin vakiorutiineihin kuuluu tiedustella asiakkaalta, onko eläin ollut terve, jotta hän pystyy alustavasti kertomaan, kannattaako hoitokuluvakuutusta lähtökohtaisesti hakea. Tässä tilanteessa X ei muista saaneensa mainintaa aiemmista vaivoista, koska hän on päätynyt tarjouksen tekemään ja ehdottanut vakuutuksen hakemista. A on myyntitilanteessa kertonut koiralla olleen vakuutus aiemmassa vakuutusyhtiössä, mutta kyseisestä vakuutuksesta haettuja korvauksia tai hoitoja ei keskusteluissa mainittu.

X:n mukaan heti ensimmäisessä puhelussa A:lle on kerrottu, että eläinlääkärikuluvakuutuksen lisäturvana olevan Plusturvavakuutuksen voi hakea vain alle 5-vuotiaalle koiralle. Siksi koiran vakuuttamista varten sovittiin tapaaminen toimistolle ennen tämän ikärajan täyttymistä koiralla. Tässäkään yhteydessä X ei ole sanonut, että joitakin tietoja ei tarvitsisi täyttää. Tilanteessa on tosin ohjeistettu, että terveysselvitys tulisi täyttää ennen koiran 5-vuoden ikää, jotta vakuutusta laajentavaa Plusturvavakuutusta voi hakea.

Vakuutusyhtiön mukaan edustaja kertoo aina, että neuvontapalvelu on omavastuuton (tältä osin viitataan vakuutustarjousta koskevaan sähköpostiviestiin). Neuvontapalvelun etäkäynti vähentää 36/49 euroa enimmäiskorvausmäärää riippuen siitä, mihin aikaan ja minä päivänä palvelua on käytetty.

Yhteenvetona vakuutusyhtiö katsoo, että sen ratkaisut ovat oikeita ja vakuutusehtojen mukaisia. Käynnin 7.6.2022 iho-oireita koskevat kustannukset ovat aiheutuneet ennen vakuutuksen tässä yhtiössä voimaantuloa alkaneesta sairaudesta, jonka osalta myös vakuutussopimukseen on takautuvasti asetettu rajoitus. Vakuutuksen myyntitilanteessa ei ole tapahtunut myyntivirhettä. A:lle ei ole annettu virheellistä tai muutoin puutteellista tietoa, jonka perusteella takautuvaa rajoitusta ei mahdollisesti olisi voitu asettaa. Rajoitusehdon asettaminen on ollut perusteltua, koska terveysselvityksessä ei ole kerrottu koiran aiemmista oireista. 

Vakuutuksen myyntitilanteessa A:lle on ennen tarjouksen hyväksymistä toimistolla annettu materiaalit (mm. tuoteseloste) etukäteen tutustuttavaksi. Myös toimistolla asioinnin yhteydessä on käyty läpi vakuutuksen keskeistä sisältöä ja vakuutuksen myöntämistä varten ilmoitettavien tietojen merkitystä asianmukaisesti. Vakuutusedustajan antaman selvityksen mukaan tilanteessa ei ole ohjeistettu jättämään terveysselvityksellä joitain tietoja kertomatta. Neuvontapalvelun hinnoittelu ja kustannukset on vakuutusyhtiön mukaan käyty myyntitilanteessa läpi. Tältä osin viitataan lisäksi vakuutustarjouksen käsittäneeseen sähköpostiviestiin.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnan käytettävissä on ollut muun muassa seuraavat selvitykset:

- Vakuutusedustaja X:n 24.1.2023 päivätty selvitys vakuutuksen myyntiin liittyvistä tapahtumista
- Vakuutusedustaja X:n vakuutustarjouksia koskeva sähköposti A:lle 22.3.2022 sekä (muun ohessa) siihen liitetty koira L:ää koskeva vakuutustarjous
- Koiravakuutusta koskevat tuoteselosteet 1.1.2020 ja 1.1.2022
- A:n allekirjoittama L:ää koskeva terveysselvitys 28.3.2022
- L:ää koskevia hoitokertomuksia ja laskut eläinlääkärikäynneiltä 15.12.2021, 17.1.2022 ja 7.6.2022
- Eläinlääkärin lausunto kissa/koiravakuutushakemukseen 31.3.2022
- Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkäri, pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri M:n lausunto 23.11.2022

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, ovatko riidanalaiset hoito- ja lääkekulut aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut ennen vakuutuksen alkamista, jolloin ne vakuutusehtojen mukaan rajautuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Kyse on myös siitä, onko A laiminlyönyt vakuutusta otettaessa tiedonantovelvollisuutensa, ja onko vakuutusyhtiöllä tämän perusteella ollut oikeus lisätä vakuutukseen takautuvasti vakuutuksen alusta alkaen muun muassa ihosairauksia koskeva rajoitusehto. Erimielisyyttä on lisäksi siitä, onko vakuutusyhtiö täyttänyt vakuutussopimusta tehtäessä tiedonantovelvollisuutensa vakuutukseen kuuluvan etäeläinlääkäripalvelun maksullisuuden osalta. 

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5 §:n (Tiedot ennen sopimuksen tekemistä) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. 5 §:n 3 momentin mukaan edellä 1 ja 2 momentissa tarkoitetut tiedot on annettava ymmärrettävässä muodossa ja niitä annettaessa on otettava huomioon tarjottavan vakuutuksen monimutkaisuus ja se, onko vakuutuksen hakija kuluttaja tai tähän 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettava vai muu henkilö, sekä muut asiakkaan tai asiakasryhmän ominaisuudet.

Vakuutussopimuslain 9 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutussopimuslain 15 §:n (Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa vahinkovakuutus vakuutuskauden aikana) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vahinkovakuutus päättymään vakuutuskauden aikana, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vääriä tai puutteellisia tietoja ja jos vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi vakuutusta myöntänyt. […]

Vakuutussopimuslain 18 §:n (Vahinkovakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vahinkovakuutuksen vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan uusia olosuhteita vain, jos:

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa; tai
2) vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutuksenantajalle sopimusta päätettäessä ilmoittamissa olosuhteissa tai vakuutuskirjaan merkityssä asiantilassa on vakuutuskauden aikana tapahtunut 26 §:ssä tarkoitettu muutos.

Saatuaan tiedon 1 momentissa mainitusta seikasta vakuutuksenantajan on lähetettävä ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja, paitsi jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 23 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on vahinkovakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, korvausta voidaan alentaa tai se evätä.

Koiravakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 3.4 (Eläinlääkärikuluvakuutus, Korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) mukaan vakuutuksesta korvataan sairauden ja tapaturman tutkimisesta ja hoidosta sekä tiineyden ja synnytyksen komplikaatioista aiheutuneita kohtuullisia ja perusteltuja eläinlääkärikuluja.

Eläinlääkärikuluja korvataan
- kun sairaus on alkanut tai tapaturma sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana ja
- vain siltä vakuutuskaudelta, jonka aikana kulut ovat syntyneet.

Korvausta maksetaan yhden vakuutuskauden aikana enintään vakuutuskirjassa mainittuun enimmäiskorvausmäärään asti.
[…]

Ehtokohdan 3.4.6 (Muita korvausrajoituksia) mukaan eläinlääkärikuluvakuutuksesta ei korvata muun muassa
- jos sairaus tai sairaalloinen muutos on alkanut tai tapaturma sattunut ennen vakuutuksen voimaantuloa, riippumatta siitä, milloin vika on ollut havaittavissa.

Ehtokohdan 3.4.7 (Eläinkohtainen rajoitus) mukaan jos vakuutuskirjaan on merkitty eläinkohtainen rajoitus, vakuutus ei korvaa rajoituksessa mainitusta syystä johtuvia tai siitä seuranneita kuluja.

Ehtokohdan 4.2 (Plusturvavakuutus, Vakuutuksen voimassaolo, Voimassaoloaika) mukaan Plusturvavakuutus voidaan myöntää lisäturvana alle 5-vuotiaan koiran tai kissan eläinlääkärikuluvakuutukseen.

Vakuutus voidaan pitää voimassa eläimen koko eliniän. Vakuutus päättyy kuitenkin, jos eläinlääkärikuluvakuutus päätetään.

Ehtokohdan 4.3.3 (Mitä ei korvata?) mukaan Plusturvavakuutus ei korvaa muun muassa
- jos sairaus tai sairaalloinen muutos on alkanut tai tapaturma sattunut ennen vakuutuksen voimaantuloa, riippumatta siitä, milloin vika on ollut havaittavissa.

Yleisten sopimusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdissa 2.2 (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus vahinkovakuutuksessa) ja 14.1 (Vahinkovakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana) on vakuutussopimuslain 22 ja 23 §:issä sekä 18 §:ssä säädettyä pääosin vastaavat määräykset.

Asian arviointi

Hoitokäyntiin 7.6.2022 liittyvien kulujen korvattavuus. Onko kyse ollut ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta sairaudesta?

Eläinlääkärikäyntiä 15.12.2021  koskevien merkintöjen mukaan koira L:llä todettiin olleen kutinaoireita. Koira oli kirputtanut jalkoja ja kyynärpäiden iho oli ärtynyttä. Kutinaoireet pahentuvat talvella. Turkki todettiin raajoissa ohentuneeksi ja vasemmassa kyynäressä iho ärtyneeksi. Hoidoksi oli määrätty Clorexydem -suihketta ja Apoquel -lääkitys. Eläinlääkärikäynnillä 17.1.2022 todettiin Apoquelista olleen apua, mutta kutinaa oli taas ilmennyt. Koiralle aloitettiin Trovet hypoallergenic -lääkitys ja ohjattiin ruoka-aineallergiaepäilyn johdosta eliminaatiodieetti. Koiralle ohjattiin kontrollikäynti ennen eliminaatiodieetin nk. haastevaihetta.

Vakuutusyhtiön pyynnöstä tehtyä eläinlääkärin tarkastuskäyntiä koskevan lausunnon 31.3.2022 mukaan koiran kunnossa ei ollut ihon ja karvapeitteen osalta huomauttamista (ei myöskään muilta osin).

Riidanalaista eläinlääkärikäyntiä 7.6.2022 koskevien hoitomerkintöjen mukaan L oli tuotu klinikalle ”iho-oireiden tarkastukseen”. L:n mainitaan lisäksi ärähtäneen lenkillä ollessaan kerran. Merkintöjen mukaan raakaruoka oli auttanut paremmin kuin teollinen allergiaruoka, mutta ei yksistään. [L] saa raakaruoan seassa mm. vitamiineja, kivennäisiä ja rasvahappolisää. Koiraa tutkittiin ja poikkeavana löydöksenä todettiin ihossa muutamia ihottumia sekä lanneranka hieman jännittäväksi, minkä lisäksi hammaskiven johdosta suositettiin hammashoitoa loppuvuodesta. Hoitokorttimerkinnän mukaan ”…ihottumia on vielä, niin otetaan Apoquel käyttöön. Katsotaan esim. 2 kk päästä, että voidaanko jättää pois.” Koiran ärtymisen mahdollisena syynä pidettiin selkäjumia, jonka hoidoksi suositettiin aluksi hierontaa.

Vakuutusehtojen mukaan eläinlääkärikuluvakuutuksesta ja Plusturvavakuutuksesta korvataan eläinlääkärikuluja, kun sairaus on alkanut tai tapaturma sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. Turviin liittyvien rajoitusehtokohtien mukaan vahinkoa ei korvata, jos sairaus tai sairaalloinen muutos on alkanut tai tapaturma sattunut ennen vakuutuksen voimaantuloa, riippumatta siitä, milloin vika on ollut havaittavissa.

Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ilmenee, että L:llä on todettu kutinaa ja iho-oireita 15.12.2021. Näiden hoidoksi oli määrätty lääkitys. Oireiden tultua uudelleen esiin lääkitystä oli käynnillä 17.1.2022 muutettu ja ohjattu ruoka-aineallergiaepäilyn johdosta aloitettavaksi eliminaatiodieetti, jonka ensimmäisen vaiheen kesto on 8–12 viikkoa ruoka-aineyhdistelmällä, jonka ei tiedetä aiheuttavan koiralle allergiaa. Vakuutukseen liittyvällä tarkastuskäynnillä 31.3.2022 koiralla ei todettu iho-oireita, mutta 7.6.2022 koiralla todettiin jälleen ihottumaa ja käynnillä käytiin läpi aiemmin noudatettua ruokavaliota ja sen vaikutuksia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että eläinlääkärikäynnin 7.6.2022 merkintöjen perusteella mainittu käynti on ainakin osaksi ollut koiran iho-oireisiin ja niiden syyksi epäiltyyn ruoka-aineallergiaan liittyvä jatkokäynti. Vaikka iho-oireilun täsmällistä syytä ei käyntimerkintöjen perusteella ole voitu vahvistaa, lautakunnan näkemyksen mukaan hoitomerkintöjen perusteella on ilmeistä, että koiraa hoitanut eläinlääkäri on pitänyt hoitokäyntiä aiempiin käynteihin liittyvänä kontrollikäyntinä, jolla on pyritty hoitamaan koiran edelleen jatkuneita iho-oireita ruokavaliota jatkamalla ja aiempi lääkitys uusimalla. Hoitokäyntejä koskevat merkinnät viittaavat lautakunnan näkemyksen mukaan voimakkaasti siihen, että eläinlääkärikäynnillä 7.6.2022 tutkitut ja hoidetut iho-oireet ovat johtuneet samasta sairaudesta, jota on tutkittu ja hoidettu myös ennen vakuutuksen alkamista olleilla kahdella eläinlääkärikäynnillä. Myös vakuutusyhtiön esittämä asiantuntijaeläinlääkärin lausunto, jonka mukaan eläinlääkärikäynnillä 7.6.2022 on todennäköisesti tutkittu ja hoidettu samaa iho-oireita aiheuttanutta sairautta kuin ennen vakuutuksen alkamista olleilla eläinlääkärikäynneilläkin (15.12.2021 ja 17.1.2022), tukee edellä mainittua johtopäätöstä. Koska allergia- tai atopiaoireet voivat eri aikoina vaihdella, myöskään se, että vakuutusta varten tehdyllä tarkastuskäynnillä ei todettu iho-oireita, ei riitä osoittamaan että 7.6.2022 koiralla havaitut iho-oireet olisivat johtuneet eri syystä kuin aiemmilla hoitokäynneillä. Tämän perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että hoitokäyntiin 7.6.2022 liittyvät riidanalaiset kulut ovat aiheutuneet ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta sairaudesta ja rajautuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle siltä osin kuin kyse on ollut iho-oireiden tutkimuksista ja hoidosta sekä näiden lääkityksestä aiheutuneista kuluista.

A on vedonnut siihen, että hoitokäynnillä 7.6.2022 on tutkittu myös koiran poikkeavaa käytöstä, jonka syyksi on havaittu selkäjumi. Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että selkäjumin tutkimuksista ei ole laskussa tehty veloituksia. Yhtiö on lisäksi katsonut, että selkäjumista aiheutuneet kulut kaikesta huolimatta jäisivät alle vakuutuksen omavastuun.

Hoitokäyntiä 7.6.2022 koskevan maksuerittelyn mukaan käyntiä koskeva kokonaisveloitus (sis. alv) on ollut 246,34 euroa. Tästä lääkkeiden osuus on ollut 116,34, jolloin poliklinikkamaksun, toimenpiteiden ja tarvikkeiden/laitekäytön osuudeksi jää 130 euroa.

Hoitomerkintöjen mukaan käynnillä määrätty lääkitys (Apoquel) on Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan kokonaisuudessaan liittynyt koiran iho-oireiden hoitoon, minkä vuoksi siitä aiheutuneet kulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Toisin kuin vakuutusyhtiö on esittänyt, käyntiä koskevasta laskusta ei kuitenkaan voida päätellä, että muut laskun veloitukset (toimistomaksu ja tarvikkeet/laitekäyttö) kuin 96 euron hintainen toimenpide olisivat liittyneet yksinomaan koiran iho-oireiden tutkimuksiin ja hoitoon. Koska esitetyn selvityksen perusteella ei voida täsmällisesti päätellä, kumpaan oireistoon laskulla veloitetut muut erät kuin lääkkeet ovat liittyneet, lautakunta katsoo, että nämä ovat aiheutuneet selkäjumin tutkimuksesta ja hoidosta puolelta (1/2) osin. Näin ollen selkäjumin osuudeksi käynnin kuluista muodostuu 65 euroa. 

Vakuutuskirjan merkintöjen mukaan eläinlääkärikuluvakuutuksen eläinlääkärikäyntikohtainen omavastuu on 60 euroa ja sen ylittävistä kuluista 25 %. Näin ollen vähennettäväksi omavastuuksi muodostuu tässä tapauksessa 61,25 euroa. Korvattavaksi jää 3,75 euroa.

Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus ennen vakuutuksen myöntämistä. Onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus lisätä vakuutukseen rajoitusehto vakuutuksen alkamisesta lukien?

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vahinkovakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 23 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen sekä sopimuksen irtisanomisen osalta lain 15 ja 18 §:ien mukaisesti.

A on vakuutuksen hakemisen yhteydessä antanut vakuutusyhtiölle täyttämänsä vakuutusyhtiön terveysselvityslomakkeen. Terveysselvityksen kysymykseen: ”Onko eläimelläsi koskaan havaittu tai onko sillä tällä hetkellä mitään sairautta, sairauden oiretta, vikaa, vammaa tai muuta poikkeavaa (esimerkiksi karvaton alue, kutina, patti tai mitä tahansa muuta) A on rastittanut vastauksen ”Ei”, minkä jälkeen hän on allekirjoittanut terveysselvityksen.

Vakuutuslautakunta pitää edellä kuvattua terveysselvityksen kysymystä selkeänä ja yksiselitteisenä. Lautakunta katsoo A:n laiminlyöneen vakuutussopimuslain 22 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa jättämättä ilmoittamatta koiralla olleesta, eläinlääkärin tutkimuksia ja hoitoa edellyttäneestä kutinasta ja iho-oireista, joista kutina on vielä mainittu eräänä edempänä lomakkeessa ilmoitettavista eläimen oireista.

A on esittänyt, että vakuutusmyyjä X olisi vakuutussopimusta tehtäessä antanut hänelle virheellistä tietoa siitä, mitä sairauksia ja oireita terveysselvityksessä tulee ilmoittaa. Vakuutuslautakunta toteaa, että tältä osin ei ole esitetty muuta näyttöä kuin A:n oma väite, jonka X on antamassaan selvityksessä perustellusti kiistänyt. Lautakunta katsoo asiassa jäävän selvittämättä, että A:ta olisi X:n toimesta ohjeistettu täyttämään terveysselvitys muuten kuin lomakkeen ohjeiden mukaisesti.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöllä on edellä esitetyn perusteella tässä tapauksessa sinänsä ollut A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella oikeus muuttaa eläinvakuutuksen sopimusehtoja vakuutussopimuslain 18 §:n ja sitä vastaavien yleisten sopimusehtojen nojalla vakuutuskauden aikana. Lautakunta kuitenkin kiinnittää vakuutusyhtiön huomiota siihen, että muutoksia ei ole mahdollista tehdä taannehtivasti vakuutuksen alkamisesta lukien, koska vakuutussopimuslakiin ei vahinkovakuutuksen osalta sisälly henkilövakuutuksia koskevan 24 §:n 2 momentin kaltaista säännöstä, joka mahdollistaisi vakuutuksenantajan vastuun rajaamisen nk. pro rata -periaatteen mukaisesti siihen, mikä vastaa niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty ilman tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä. Vakuutusyhtiö ei tämän vuoksi ole voinut tehokkaasti lisätä eläinvakuutukseen riidanalaista iho-oireita ja -sairauksia (mm. kutina ja punoitus), allergiaa ja allergisia oireita komplikaatioineen koskevaa rajoitusehtoa vakuutuksen alkamisesta lukien. Lautakunta katsoo, että mainittu rajoitusehto ei näin ollen ole tullut voimaan.  

Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus. Onko A:lle kerrottu etäeläinlääkäripalvelun maksullisuudesta?

A on vedonnut siihen, että vakuutusmyyjä X ei vakuutuksesta keskusteltaessa ole kertonut hänelle siitä, että vakuutukseen kuuluva etäeläinlääkäripalvelu vähentää vakuutuksen vakuutusmäärää. A:n aiemmassa vakuutusyhtiössä olleen eläinvakuutuksen osalta vastaava palvelu on ollut maksuton. Vakuutuslautakunta tulkitsee A:n vetoavan siihen, että vakuutuksesta annettujen tietojen puutteellisuuden vuoksi hän on käsittänyt etäeläinlääkäripalvelun olevan maksuton siten, että palvelun käyttö ei vaikuta myöskään vakuutetun käytettävissä olevaan vakuutuskausikohtaiseen enimmäiskorvausmäärään.

Vakuutusyhtiö on katsonut täyttäneensä tiedonantovelvollisuutensa asianmukaisesti. Yhtiö on vedonnut X:n myyntitilanteesta antamaan selvitykseen sekä A:lle ennen vakuutusyhtiön toimistolla ollutta tapaamista lähetettyyn sähköpostiviestiin tarjouksineen.  

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain säätämiseen johtaneiden esitöiden (HE 114/1993, s. 26) mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään 5 §:ssä tarkoitettua tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Esitöiden mukaan yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot. Vakuutuksenantajan on esitöiden mukaan huolehdittava siitä, että tiedot annetaan hakijalle jossakin vaiheessa ennen sopimuksen päättämistä. Lain mukaan vakuutuksesta tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun koirien M ja L eläinvakuutuksia koskevan vakuutustarjouksen 22.3.2022 sivulla 3 on todettu, että etäeläinlääkärisovelluksen kautta ”…etäeläinlääkäri on käytössäsi joka päivä klo 7–23, ilman omavastuuta. Et maksa itse mitään, vaan etäeläinlääkärikäynnin hinta vähennetään suoraan vakuutuksesi enimmäiskorvausmäärästä.” A ei ole kiistänyt saaneensa vakuutustarjousta vakuutusmyyjä X:n lähettämän sähköpostiviestin yhteydessä. Vakuutuslautakunta katsoo, että etäeläinlääkäripalvelun käytön vaikutus vakuutuksen enimmäiskorvausmäärään on ollut vakuutustarjoukseen tavanomaisella huolellisuudella tutustumalla A:n havaittavissa.

X on myyntitilannetta koskevassa selvityksessään kertonut vakiintuneena toimintatapanaan olevan, että hän käy myyntitilanteessa läpi suullisesti etäeläinlääkäripalvelun omavastuuttomuuden sekä sen, että palvelua koskeva maksu lähtee suoraan vakuutusyhtiölle ja vähennetään vakuutuksen enimmäiskorvausmäärästä. X on selvityksessään kuitenkin kertonut, että hän ei voi olla 100 %:n varma siitä, onko hän kertonut asiasta A:n toimistolla käynnin yhteydessä, vaikka pitää sinänsä asiasta A:lle kertomista hyvin todennäköisenä. Asiassa jää näin ollen osin epäselväksi, onko riidanalaista tietoa annettu A:lle suullisesti toimistokäynnillä 28.3.2022.

Asiassa on riidatonta, että A on vakuutustarjouksen 22.3.2022 kautta saanut tiedon siitä, että etäeläinlääkäripalvelun käyttäminen vähentää vakuutuksen vakuutuskausikohtaista enimmäiskorvausmäärää. A on ollut velvollinen tutustumaan saamaansa vakuutustarjoukseen, josta mainittu tieto on muiden vakuutusta koskevien keskeisten tietojen ohella käynyt selvästi ilmi. Vakuutusyhtiön ei voida katsoa laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan yksinomaan sen perusteella, että tietoa etäeläinlääkäripalvelun vaikutuksesta vakuutuksen enimmäiskorvausmäärään ei ole annettu myös suullisesti tapaamisen 28.3.2022 yhteydessä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A ei ole saamiensa tietojen perusteella voinut perustellusti päätyä sellaiseen käsitykseen, ettei eläinlääkäripalvelun käyttäminen vaikuttaisi vakuutuksen enimmäiskorvausmäärään.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö poistaa L:n vakuutukselta riidanalaisen rajoitusehdon ja maksaa A:lle hoitokäynnin 7.6.2022 kuluista 3,75 euron korvauksen. Muilta osin lautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin                                         
Sihteeri Siirala

Jäsenet

Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia