Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1949) on 10.4.2018 kaatunut kyljelleen satuttaen oikean lonkkansa. Tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin lonkkamurtuma. Asiakas on hakenut korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö maksoi pysyvästä haitasta haittaluokan viisi (5) mukaisen korvauksen. Vakuutusyhtiö totesi päätöksessään, että asiakkaalle on jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta oikean lonkan ison sarvennoisen murtuman ja sen korjaustoimenpiteiden jälkeen aiheutuneesta haittaavasta ontumisesta, kävelymatkan rajoittuneisuudesta ja apuvälineen tarpeesta pidemmillä matkoilla. Lääkärinlausunnon mukaan oikean lonkkanivelen liikealan todettiin palautuneen hyväksi. Yhtiö totesi lisäksi, että lausunnon mukaan asiakkaalle on aiemmin tehty oikean lonkan tekonivelleikkaus, jonka uusintaleikkauksen jälkitilan aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta johtuu tästä tapaturmasta riippumattomasta viasta. Lisäksi asiakkaalla on todettu tästä tapaturmasta riippumaton selän rappeumasairaus. Näitä tapaturmasta riippumattomia muutoksia ei huomioitu pysyvää haittaa määrittäessä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että hoitava lääkäri on arvioinut pysyvän haitan sijoittuvan luokkaan kymmenen (10) ja vakuutusyhtiö luokkaan viisi (5). Asiakas vaatii, että haitta korvataan haittaluokan kymmenen mukaan.
Asiakas kertoo, ettei lonkka ole tapaturman jälkeen missään vaiheessa parantunut, vaan siihen on jäänyt päivittäistä elämää vakavasti rajoittava pysyvä haitta. Asiakas kertoo, että pienikin liike ja paikallaanolo seisoen tai istuen tai kylkiasennossa maaten aiheuttaa lonkkaan voimakasta kipua. Kävely on ontuvaa ja hän tarvitsee päivittäin tukenaan rollaattoria. Asiakas kertoo, että joutuu päivittäin myös käyttämään voimakkaita kipulääkkeitä. Hän ei pysty juoksemaan, ja liikkuminen on hyvin rajoittunutta. Epätasaisella käveleminen ei onnistu lainkaan ilman apuvälineitä. Asiakas toteaa, että lonkka on tuettu koukkulevyllä kesäkuussa 2018, mikä ei kuitenkaan ole tuonut helpotusta oireisiin. Koukkulevy on poistettu marraskuussa 2019, mutta sekään ei ole helpottanut oireita. Vakuutusyhtiö on päätöksessään sivuuttanut hoitavan lääkärin lääketieteellisen diagnoosin ja arvion haittaluokasta. Asiakas toteaa, että ennen tapaturmaa asetettu tekonivel ei ole ennen tapaturmaa aiheuttanut minkäänlaista toiminnallista haittaa. Oikean lonkan viimeisin tekoniveloperaatio oli tehty jo vuonna 2007 ja operaation jälkeen asiakas oli toipunut hyvin liikkuvaksi ja tekonivelseurannassa toiminnallinen tulos oli ollut hyvä. Ennen tapaturmaa hänellä ei ollut minkäänlaisia lonkan, jalkojen tai selän oireita. Näin ollen asiakas katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi evätä tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan korvauksia vedoten väitettyihin selän rappeumamuutoksiin, jotka eivät edes oireile. Lihasten surkastuminen johtuu tapaturman aiheuttamasta liikkumattomuudesta ja lihaskunnon heikkeneminen on suorassa syy-yhteydessä tapaturmaan. Lisäksi asiakas toteaa vielä, että Valtioneuvoston haittaluokitusta koskevan asetuksen mukaan hyvän toiminnallisen tuloksen omaavan henkilön tekonivelen aiheuttamaksi haitaksi voidaan enimmillään arvioida aiheuttavan haittaluokan kaksi (2) mukainen haitta. Näin ollen vakuutusyhtiö ei voi vähentää pysyvän haitan korvauksesta tekonivelen aiheuttamana haittana missään tapauksessa haittaluokan viisi (5) mukaista korvausta.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan pysyvästä haitasta annettuihin päätöksiin ja katsoo, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukainen. Asiakkaan valituksessa esittämät asiat eivät tuo vahinkoasiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella korvausratkaisua olisi muutettava. Lisäksi yhtiö toteaa, että asiakkaan pysyvää haittaa arvioitaessa on huomioitu se, että korvausta voidaan maksaa vain tapaturman aiheuttaman vamman osalta. Tällöin huomioon ei voida ottaa asiakkaan tilaa ja toiminnanvajauksen osuutta, joka on ollut jo ennen vahinkotapahtumaa ja aiheuttanut vastaavanlaista määritelmien mukaista pysyvää haittaa jo ennen tapaturmaa (haittaa, joka määritelmien mukaan aiheutuu esim. tekonivelleikkauksesta). Tämän vuoksi kuvatusta kokonaishaitasta tulee vähentää se haitan osuus, joka ei ole tapaturmavamman aiheuttamaa, vaikka asiakkaalle aiheutunut haitta olisikin pahentunut lisää sattuneen vahinkotapahtuman vuoksi ja sopisi kuvaukseltaan olemaan haittaluokkaa viisi korkeampi.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Lausunnossaan Karjalainen kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen terveyskeskuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä. Tunnustellen todettiin kipua häpyluun ja ison sarvennoisen sekä nivusen seudussa. Lyhentymää tai virheasentoa ei todettu, eikä röntgentutkimuksessa todettu murtumia. Asiakas hakeutui 16.4.2018 ortopedin vastaanotolle lonkan kivun ja ontumisen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa lonkan liikuttelu oli kivuliasta ja röntgentutkimuksessa todettiin ison sarvennoisen kärjen lohkeama. Aiemmin asetetun lonkkaproteesin osat olivat ennallaan ja jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu ja varauksen keventäminen kainalosauvojen avulla. Kontrollissa 7.5.2018 asiakkaan kävely oli voimakkaan ontuvaa ja lonkassa oli muljahtelun tunnetta. Röntgentutkimuksessa todettiin, että murtumaan on syntynyt enimmillään kahden sentin rako. Ortopedin vastaanottokäynnillä 16.5.2018 päädyttiin murtuman korjaukseen ja asiakkaalle tehtiin 4.6.2018 oikean reisiluun ison sarvennoisen murtuman ruuvi- ja koukkulevykiinnitys ja tekonivelen vastinpintojen vaihto. Hermoratatutkimuksessa 14.3.2019 todettiin voimakasasteiset 5. lannenikamahermojuuren ja 1. ristinikamahermojuuren vauriot ja lannerangan magneettitutkimuksessa 1.4.2019 välilevyjen rappeumia ja hermojuurireittien ahtaumaa kyseisellä alueella.
Kontrollikäynnillä 26.4.2019 asiakas ontui kävellessä oikeaa jalkaa. Alaraajat todettiin tasapitkiksi ja oikean lonkan liikkuvuus oli kohtuullisen hyvä. Oikealla jalalla seisonta oli epävakaa ja tunnustellen ison sarvennoisen seutu aristi. Kylkimakuulla alaraajan loitonnus onnistui hyvin. Röntgentutkimuksessa proteesin osien todettiin olevan alkuperäisissä asennoissa ja kiinnittyvän hyvin. Koukkulevy oli paikoillaan. Murtuman luutuminen ei ollut varmuudella arvioitavissa, koska metallilevy peitti luuta. Käynnin tiedoissa mainitaan, että asiakkaan lonkan tekonivel on tehty helmikuussa 2002 murtumanjälkeisen nivelrikon vuoksi ja toukokuussa 2005 asiakkaalle on kävelemisen huonontumisen vuoksi tehty keskimmäisen pakaralihaksen jänteen kiinnitys. Asiakkaalle on lisäksi tehty tekonivelen uusintaleikkaus lokakuussa 2007 ja sen yhteydessä syntynyt ison sarvennoisen murtuma on kiinnitetty ruuveilla.
Vastaanottokäynnillä 29.7.2019 asiakas ontui oikeaa jalkaa kävellessä ja oikealla jalalla seisominen oli epävakaata. Varpailla ja kantapäillä kävely sujui. Tunnustellen todettiin aristusta ison sarvennoisen seudussa. Hermojuurikireyttä ei todettu. 4.11.2019 asiakkaalle tehtiin ison sarvennoisen murtuman kiinnitysruuvien ja koukkulevyn poisto, ja läpivalaisussa todettiin ison sarvennoisen murtuman luutuneen ja siirtyneen hiukan sisään päin. Vastaanottokäynnillä 26.2.2020 asiakas ontui edelleen kävellessä oikeaa jalkaa. Lonkan liikkeet onnistuivat aristamatta laajoin liikeradoin ja kylkimakuulla loitonnus onnistui hyvin. Lonkan ja lantion alueen magneettitutkimuksessa 8.9.2020 todettiin keskimmäisen pakaralihaksen surkastumista ja kiinnittyminen isoon sarvennoiseen, sekä luutunut ison sarvennoisen murtuma. Käynnillä 16.11.2021 asiakas ontui kävellessä selkeästi oikeaa alaraajaa ja oikealla todettiin pettämistä. Lihasmassa oli oikealla vähäisempi. Oikean lonkan ojennus-taivutusliike onnistui 0–90 astetta ja sisäkierto 10 astetta ja ääriasento oli kivulias. Ulkokierto onnistui 30 astetta, eikä se aiheuttanut kipua. Loitonnusvoima voitti juuri ja juuri painovoiman ja tunnustellen todettiin voimakasta arkuutta sarvennoisen kyljessä. Vastustettu sisäkiertovoima oli alentunut ja vastustettu ulkokiertovoima kohtalainen, mutta kivulias.
Karjalaisen mukaan tapaturmasta on aiheutunut haittaluokan kolme (3) mukainen pysyvä haitta. Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohtaan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajaus, haittaluokka 0–5 asettuen haitta-asteikon keskiosaan. Karjalainen toteaa, että asiakkaalle on jäänyt tapaturmassa aiheutuneen ison sarvennoisen murtumasta arkuutta murtuma-alueelle ja voiman alentumaa loitonnuksessa.
Karjalainen lisää, että asiakkaan lonkka on vammautunut jo 1986 ja ensimmäinen tekonivelleikkaus on tehty 2002. Keskimmäisen pakaralihaksen jänteen kiinnitys petti ja se korjattiin toukokuussa 2005. Oikean lonkan tekonivelen uusintaleikkaus tehtiin lokakuussa 2007 ja sen yhteydessä syntynyt ison sarvennoisen murtuma kiinnitettiin ruuveilla. Näiden seurauksena kyseisen lihaksen toiminnot ovat alentuneet. Tapaturman 10.4.2018 yhteydessä kyseinen lihas ja sen jänne eivät ole vaurioituneet ja tapaturmassa aiheutuneen murtuman on todettu luutuneen.
Karjalainen toteaa lisäksi, että asiakkaalla on todettu myös lannerangan alaosan rappeumia ja hermojuurireittien ahtaumien aiheuttamia hermojuurivaurioita. Tekonivelleikkausten jälkitilaoireet, keskimmäisen pakaralihaksen toimintojen alentuminen tai hermojuuriperäinen oireisto eivät liity 10.4.2018 sattuneeseen tapaturmaan.
Sopimusehdot ja säännökset
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen (voimassa 1.3.2018 lähtien) kohdan 3.3. mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 9.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtojen kohdan 9.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä. (…)
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle tapaturman 10.4.2018 perusteella maksettua pysyvän haitan korvausta korottaa.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata olemassa olevien sairauksien pahenemista, vaikka sairaudet olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitta määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen nojalla. Tässä tapauksessa sovellettava haittaluokitus on valtioneuvoston asetus 768/2015.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakas on loukannut lonkkansa 10.4.2018 sattuneen tapaturman yhteydessä. Tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin ison sarvennoisen murtuma, joka tuettiin 4.6.2018 tehdyssä leikkaustoimenpiteessä koukkulevyllä. Asiakkaalle aiemmin asetetun lonkkaproteesin osat olivat ennallaan. Vastaanottokäynnillä 26.4.2019 todettiin, että asiakas ontui kävellessä oikeaa jalkaa. Alaraajat olivat tasapitkät ja oikean lonkan liikkuvuus kohtuullisen hyvä. Seisonta oikealla jalalla oli epävakaata ja tunnustellen ison sarvennoisen seutu aristi. Kylkimakuulla alaraajan loitonnus onnistui hyvin. Vastanotolla 26.2.2020 asiakas ontui kävellessä, mutta lonkan liikkeet onnistuivat aristamatta laajoin liikeradoin. Kylkimakuulla loitonnus onnistui. 8.9.2020 tehdyssä lonkan ja lantion alueen magneettitutkimuksessa ison sarvennoisen murtuma todettiin luutuneeksi.
FINE toteaa, että asiakkaalle tapaturman 10.4.2018 seurauksena jäänyttä pysyvää haittaa arvioitaessa tulee ottaa huomioon vain tapaturman 10.4.2018 yhteydessä aiheutunut ison sarvennoisen murtuma. Asiakkaalla on hermoratatutkimuksessa ja magneettitutkimuksessa todettu lannerangan alaosan rappeumia ja hermojuurireittien ahtaumien aiheuttamia hermojuurivauriota. Aiempien tekonivelleikkausten jälkitilasta aiheutuvat oireet, keskimmäisen pakaralihaksen toimintojen alentuminen tai hermojuuriperäinen oireisto eivät FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ole syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan.
FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturman 10.4.2018 seurauksena aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2, alaraajojen lievää toiminnanvajavuutta koskevan asteikon (haittaluokka 0–5) mukaisesti. Kyseisen kohdan koskevan kuvauksen mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. Ottaen huomioon asiakkaan alaraajasta esitetty tilakuvaus ja FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu, FINE pitää vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa (5) asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.
Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esitelijä Hyytiäinen