Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1961) kompastui 30.8.2022 metsäpolulla juurakkoon ja kaatui kasvot edellä maahan. Tapaturman seurauksena asiakkaan hampaat dd. 12,11 ja 21 lohkesivat ienrajasta. Hoidoksi on ehdotettu proteettista hoitoa. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman tutkimuskulut ja hammaslääkärin lausuntopalkkion. Jatkohoidon kulujen osalta vakuutusyhtiö on katsonut, että lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaan hampaat d. 12, d. 11 ja d. 21 ovat olleet jo hammassairauden vaurioittamat ja hoidon tarpeessa ennen 30.8.2022 sattunutta hammastapaturmaa. Hoitoehdotuksen mukaisia implanttikantoisia kruunuja tai rankaproteesia ei näin ollen korvattu. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan hampaiden hoito vain enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan. Yhtiö on katsonut, että ehdotetulla hampaiden poistolla ja implanttihoidolla tai rankaproteesilla hampaat saatetaan parempaan tilaan, kuin missä ne olivat ennen tapaturmaa.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että tapaturman jälkeen hampaat kuvattiin ja todettiin, että kolme hammasta on katkennut ienrajan sisäpuolelta. Hampaat jätettiin vielä paikoilleen ja alettiin valmistaa väliaikaista rankaproteesia. Myöhemmin hampaat poistettiin ja asiakkaalle asetettiin väliaikainen proteesi. Hammaslääkäri on ehdottanut hoidoksi hammasimplantteja tai rankaproteesia katkenneiden hampaiden tilalle. Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen päätöksen, jossa kuitenkin mainittiin, että hampaiden hoito korvataan enintään ennen tapaturmaa olleeseen tilaan. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa tapaturmassa katkenneet hampaat joko implanteilla tai rankaproteesilla.
Lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että tapaturman satuttua hän soitti vakuutusyhtiöön, josta ohjattiin menemään yksityiselle lääkäriasemalle hoidattamaan tapaturman aiheuttamat vahingot. Hampaat kuvattiin ja poistettiin. Asiakas katsoo, että mikäli vakuutusyhtiö ei oli ohjannut häntä yksityiselle puolelle hoitoon, olisivat hoitotoimenpiteet olleet kunnallisella puolella hänelle huomattavasti edullisempia.
Toisessa lisäkirjelmässä asiakas toteaa, ettei hän ole käynyt vakuutusyhtiön kanssa yhtiön kertomaa puhelinkeskustelua 1.9.2022. Asiakas kertoo, että on soittanut 24/7 henkilövakuutusneuvontaan, josta annettiin suulliset ohjeet siitä, kuinka tulee toimia. Vakuutusyhtiön verkkopalveluun tuli 1.9.2022 myös kirjallinen vahvistus asiasta. Asiakas lisää, että asiakaspalvelija ehdotti, että hän voi tilata ajan hammashoitoon yksityiselle lääkäriasemalle tai vaihtoehtoisesti asiakas voi tilata ajan itse. Asiakas kertaa hampaiden hoitoa tapaturman jälkeen, sekä asian käsittelyä vakuutusyhtiössä ja toteaa, että kielteisen päätöksen jälkeen hammashoito on keskeytetty ja väliaikainen proteesi on rikkoontunut, koska se ei ole tarkoitettu pitkäaikaiseen käyttöön. Näin ollen asiakas on nyt ilman etuhampaita.
Kolmannessa lisäkirjelmässä asiakas käy edelleen tapahtumankulkua läpi ja viittaa muun muassa vakuutusyhtiöltä saamiinsa viesteihin ja puheluihin.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin lausuttuihin perusteluihin ja katsoo, että päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä sitä ole syytä muuttaa. Yhtiö toteaa, että korvauspäätös perustuu yhtiölle toimitettuihin hammaslääkärin lausuntoihin. Lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaan hampaat d. 12, d. 11 ja d. 21 ovat olleet hammassairauden vaurioittamat ja hoidon tarpeessa jo ennen 30.8.2022 sattunutta hammastapaturmaa. Yhtiö viittaa vakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Lisäksi yhtiö toteaa, että ehtojen mukaan tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan. Näillä perusteilla yhtiö katsoo, ettei hoitoehdotuksen mukaista implanttikantoisia kruunuja tai rankaproteesia voida korvata. Hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä, hampaiden heikentynyt kunto ja hoidon tarve, jo ennen tapaturmaa. Ehdotetulla hoidolla hampaat saatettaisiin parempaan tilaan kuin ne olivat ennen tapaturmaa.
Asiakkaan lisäkirjelmän johdosta antamassaan lisävastineessa yhtiö toteaa, että yhtiössä on kuunneltu asiakkaan kanssa 1.9.2022 käyty puhelinkeskustelu. Puhelinkeskustelussa asiakas on kertonut, että hän on jo käynyt 1.9.2022 klo 8 hammaslääkärissä ennen kuin hän on soittanut vakuutusyhtiöön. Asiakkaalle on puhelussa kerrottu, että yhtiö tarvitsee hammaslääkäriltä tarkan hinta-arvion ja hoitoehdotuksen ja mahdollisesti myös 10 vuodelta hammaslääkärin hoitokorttikopiot. Lisäksi on asiakkaalle kerrottu, että hoitokulut tulee maksaa ensin itse. Yhtiö toteaa, että hoitoehdotus on vastaanotettu 9.9.2022 ja hampaiden hoitohistoriatiedot 11.10.2022 ja vasta tämän jälkeen korvausratkaisu on voitu tehdä. Näin ollen asiakas on itse varannut hammashoitoon ajat yksityiselle lääkäriasemalle, eikä vakuutusyhtiö ole ohjannut häntä mihinkään hoitolaitokseen. Yhtiö katsoo, ettei asiakkaalle ole annettu virheellistä tietoa ja korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Seuraavissa lisävastineissaan yhtiö toteaa muun muassa, että asiakas on 1.9.2022 ollut yhteydessä puhelimitse yhtiön korvauspalveluun, jolloin hänelle on kerrottu, että yhtiö tarvitsee hampaiden hoitokorttimerkinnät ja hammaslääkärin hoito- ja kustannusarvion korvausasian ratkaisemista varten. Tapaturmailmoitus on tehty tämän 1.9.2022 käydyn puhelinkeskustelun perusteella ja verkkopalveluun on lähtenyt kirje, jossa on tietoa tapaturma-asian hoidosta. Asiakkaan selvityksen mukaan hän on ollut 1.9.2022 aamulla klo 6 puhelinyhteydessä yhtiön terveysneuvontaan, jossa asiakkaan kysymyksiin vastaa sairaanhoitaja. Sairaanhoitaja antaa vain terveyteen liittyviä neuvoja ja suosituksia, ja tarvittaessa ohjaa asiakkaan lääkärille. Yhtiö lisää, että terveysneuvonnasta ei anneta korvauspäätöksiä, eikä oteta kantaa vahingon korvattavuuteen. Puhelutallennetta tuosta puhelusta ei ole enää saatavilla. Lisävastineissa yhtiö toteaa myös, että asiapapereista ja korvaushakemuksesta ilmenee, että vahinkotapahtuman ilmoituspäivä on 1.9.2022, ja korvaushakemus on tehty puhelinilmoituksen perusteella.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on antanut asiassa uuden korvauspäätöksen ja ilmoittanut, että vakuutuksesta korvataan jatkohoidosta dd. 12–21 muovikruunujen valmistamisen osuus 750 euroa. Yhtiö katsoo, että näin tilanne olisi näin palautettu ennen tapaturmaa olevaan tilaan, jos hampaat dd. 12–21 eivät olisi olleet huonokuntoiset ja hoidon tarpeessa ennen tapaturmaa. Mahdollinen hampaiden kruunutus johtuu asiakkaan aikaisemmasta hammassairaudesta. Hampaiden poistojen syy on hampaiden aikaisempi tila, eikä implanttihoito tai rankaproteesin valmistus vakuutusyhtiön mukaan ole 30.8.2022 sattuneesta tapaturmasta johtuvaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.
Piironen toteaa lausunnossaan, että tapaturman yhteydessä asiakkaan kolme yläetuhammasta dd. 12, 21 ja 11 katkesivat ienrajan tasalta ja ne jouduttiin poistamaan.
Erikoishammaslääkäri Piirosen mukaan kuvattu tapaturmamekanismi olisi ollut riittävä aiheuttamaan todetut vammat myös entuudestaan terveisiin hampaisiin. Piironen toteaa, että asiakkaalla on lähtökohtaisesti ennen tapaturmaa ollut kiinteät hampaat, jotka ovat tapaturmassa katkenneet. Piironen toteaa myös, että lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakkaan hampaat ovat jossain määrin olleet hammassairauden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden heikentämät ja hampaan d. 21 keskiviivan puolella on vertikaalinen luutasku. Kyseisissä hampaissa ei ole tapaturmahetkellä ollut reikiintymisen aiheuttamia muutoksia. Hampaissa dd. 12, 11 on ollut juurenkärkien alueella pienehköt sulaumat, mutta ne eivät Piirosen mukaan ole heikentäneet hampaita tapaturmahetkellä.
Piironen toteaa, että hammaslääketieteellisesti tapaturmassa aiheutuneet vauriot voidaan korvata joko kiinteillä implanttikantoisilla kruunuilla tai irtoproteesilla (rankaproteesi). Piironen katsoo, että saattaessa asiakkaan hampaita tapaturmaa edeltävään kuntoon olisi implanttihoito selkeästi ylimitoitettu. Näin ollen tapaturmaperäisin syin perusteltu hoito asiakkaan tapauksessa on tutkimus, röntgenkuvat, hoidon suunnittelu, vaurioituneiden hampaiden poisto, väliaikainen akryyliosaproteesi ja rankaproteesin kustannukset. Piironen lisää vielä, että koska rankaproteesi tukeutuu muuhun hampaistoon, on kyseisen leuan hampaat perushoidettava ja joskus osin muotoiltava proteesia varten, mutta nuo toimenpiteet eivät kuulu tapaturmavammojen hoitoon.
Piironen toteaa lopuksi, että vaikka asiakkaan vaurioituneet hampaat ovat osin olleet hammassairauden heikentämät, sitä kompensoi se, että asiakas joutuu tapaturman seurauksena siirtymään kiinteistä hampaista irtoproteesiin.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Jos sairauteen tai sairauden paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta sairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.
Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään ennen tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa siitä, tuleeko asiakkaalle ehdotettu hampaiden dd. 12, 11 ja 21 implantti- tai rankaproteesihoito korvattava tapaturmasta 30.8.2022 johtuvana.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan ehtojen mukaan enintään ennen tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas kompastui 30.8.2022 metsäpolulla juurakkoon ja kaatui naama edellä maahan. Tapaturman yhteydessä asiakkaan hampaat dd. 12, 11 ja 21 lohkesivat ienrajasta ja hampaat jouduttiin poistamaan. Hoidoksi on ehdotettu implanttikantoisia kruunuja tai rankaproteesia. Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman jälkeisen ensimmäisen hammaslääkärikäynnin tutkimuskulut ja hammaslääkärin lausuntopalkkion. Jatkohoidon kulujen osalta vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan hampaat d. 12, d. 11 ja d. 21 ovat olleet hammassairauden vaurioittamat ja hoidon tarpeessa ennen 30.8.2022 sattunutta hammastapaturmaa, eikä hoitoehdotuksen mukaista proteettista hoitoa näin ollen korvattu. FINEn käsittelyn aikana vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen ja ilmoitti, että vakuutuksesta korvataan dd. 12-21 muovikruunujen valmistamisen osuus, jolla hampaat olisi saatettu tapaturmaa edeltäneeseen tilaan, mikäli asiakkaan hampaat eivät olisi olleet huonokuntoiset ja hoidon tarpeessa jo ennen tapaturmaa.
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Asiantuntijalausunnon mukaan esitetty tapaturmamekanismi olisi ollut riittävän voimakas aiheuttamaan todetut vauriot terveisiinkiin hampaisiin. Hoitosuunnitelmassa esitetyllä implanttihoidolla saataisiin asiakkaan hampaisto kuitenkin oleellisesti parempaan kuntoon kuin mitä se ennen vahinkotapahtumaa oli. Näin ollen Piirosen mukaan hampaat on saatavissa tapaturmaa edeltävään kuntoon rankaproteesilla.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle sattunut tapaturma on mekanismiltaan ja energialtaan ollut riittävä aiheuttamaan terveisiinkin hampaisiin todetun kaltaisen etuhampaiden lohkeamisen ienrajan tasolla. Lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakkaan hampaat ovat jossain määrin olleet hammassairauden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden heikentämät, mutta kyseisissä hampaissa ei ole tapaturmahetkellä ollut reikiintymisen aiheuttamia muutoksia, eikä hampaissa dd. 12, 11 juurenkärkien alueella todetut pienehköt sulaumat asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan ole heikentäneet hampaita tapaturmahetkellä. Kyseessä on ollut toimiva, kiinteä hampaisto.
FINE toteaa, että tämän kaltaisten tapaturmavammojen hoito edellyttää tavallisesti juurihoitoa ja kruunutusta. Asiakkaan kohdalla juurihoito ja kruunutus ei kuitenkaan ole ollut mahdollinen hampaiston tilaa aiemmin heikentäneen hammassairauden ja aiempien hoitotoimenpiteiden vuoksi, minkä vuoksi on esitetty hampaiden poistoa ja korvaamista implanteilla tai rankaproteesilla. FINE toteaa, että kolmen hampaan juurihoidon ja kruunutuksen kustannukset eivät olennaisesti poikkea nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa esitetyistä kolmen hampaan poiston ja rankaproteesin kustannuksista. Rankaproteesi ei FINEn näkemyksen mukaan myöskään paranna asiakkaan hampaiston tilaa, kun kiinteistä hampaista siirrytään irtoproteesiin. FINE katsoo näillä perusteilla, että hampaiston saattaminen tapaturmaa edeltävään tilaan rankaproteesilla on tapaturmaperäisin syin perusteltua.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle tapaturman jälkeisen tutkimuksen, röntgenkuvien, hoidon suunnittelun, vaurioituneiden hampaiden poiston, väliaikaisen akryyliosaproteesin ja rankaproteesin kustannukset.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen