Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1998) kaatui 17.9.2021 selälleen, minkä jälkeen ilmaantui oikean alaraajan säteilykipu ja voimaheikkous. Kipu säteili lanneselästä koko matkan oikeaa alaraajaa pitkin. A:lla todettiin neljännen ja viidennen lannenikaman välissä kookas välilevynpullistuma, joka aiheutti selkäydinkanavan ahtauman. Välilevynpullistuma poistettiin leikkauksessa 22.9.2021. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö korvasi A:lle tutkimus- ja hoitokuluja 9.9.2022 saakka. Päätöksessä 9.9.2022 yhtiö ilmoitti korvanneensa kuluja virheellisesti. A:lla oli todettu lannerangan välilevynpullistuma, joka ei sopinut tapaturman 17.9.2021 aiheuttamaksi. Kyse oli sairauden aiheuttama oireilu. Kuluja ei siten korvattaisi enää 9.9.2022 jälkeen.
Pysyvästä haitasta yhtiö antoi päätöksen 8.3.2022. Yhtiö katsoi, ettei tapaturmasta ollut jäänyt sellaista yleistä lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen vakuutuksesta. Selän oireilun syynä oli välilevyrappeuma.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A kaatui 17.9.2021 humalaisia pyöräilijöitä väistäessään ja löi selkänsä katukivetykseen. Tapaturma oli erittäin korkeaenerginen. Vamma hyväksyttiin aluksi korvattavaksi, ja A katsoo, että kulut tulee maksaa myös jatkossa ja pysyvä haitta korvata. A:lle aiheutui tapaturmassa suuri välilevynpullistuma, jonka seurauksena jäi pysyvä pohjehermohalvaus. A katsoo häntä hoitaneen lääkärin lausunnon perusteella, että haittaluokka on vähintään 6. Tilanne kuitenkin pahenee koko ajan. Mitään aiempia oireita tai sairauksia A:n selässä ei ole ollut eikä tapaturman jälkeisessä magneettitutkimuksessa todettu välilevyrappeumasairautta.
Kun A:n isä otti vakuutuksen, ei puhuttu mitään rajoituksista tai siitä, voiko toteamattoman sairauden varalta ostaa erillisen vakuutuksen. Terveystarkastuksista tai -selvityksistä ei puhuttu. Annettiin kaikki mahdolliset korvauslupaukset, ja kyseessä on mahdollisesti vakuuttamisvirhe. On eri asia, mitä myyntitilanteessa kerrottiin, kuin mitä materiaaleja vakuutuksenottajalle annettiin mukaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, etteivät A:n selässä todetut löydökset ole syy-yhteydessä 17.9.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Aiemmin virheellisesti korvattuja kuluja ei peritä takaisin, mutta kuluja 9.9.2022 jälkeen ei enää voida korvata. Tapaturmasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa. Mikäli Vakuutuslautakunta vastoin yhtiön käsitystä katsoo, että A:n löydökset ovat syy-yhteydessä tapaturmaan, yhtiö varaa erikseen oikeuden lausua haittaluokasta.
A:n väite vakuuttamisvirheestä on yksilöimätön, eikä yhtiö voi ottaa siihen tarkemmin kantaa. Yhtiö on toimittanut lautakunnalle A:n isälle 2.10.2015 annetun vakuutustarjouksen, tuoteselosteen ja vakuutusehdot.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 22.9.2021–22.11.2022.
Kirurgian päivystyksen tekstin 22.9.2021 mukaan A on edellisenä perjantaina (17.9.2021) kaatunut selälleen. Viikonloppuna on alkanut oikean jalan säteilykipu ja voimaheikkous. Kipu on säteillyt lanneselästä koko matkan oikeaa jalkaa pitkin aina nilkkaan saakka. Edellisenä yönä on alkanut jatkuva virtsahädän tunne, mutta A on kokenut, ettei hän ole saanut rakkoa kunnolla tyhjäksi. A on hakeutunut yksityiselle lääkäriasemalle, jossa on epäilty cauda-oireyhtymää ja ohjattu A kirurgian päivystykseen arvioon. Tutkittaessa on todettu voimakas, säteilevä kipu, oikean alaraajan tunnonalenemaa ja ratsupaikka-alueen tunnon heikentyminen. A:lle on tehty samana päivänä lannerangan magneettitutkimus, jossa on todettu neljännen–viidennen lannenikaman tasolla aktiiviin degeneraatioon sopivaa turvotusta ja samassa nikamavälissä kookas välilevynpullistuma, joka on aiheuttanut selkäydinkanavan ahtauman. Tilan on katsottu vaativan leikkaushoitoa. Kirurgian loppuarvion 23.9.2021 mukaan toimenpide on tehty 23.9.2021.
Ortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 17.1.2022 mukaan A ei ole palautunut välilevynpullistumasta aiheutuneesta pohjehermon halvauksesta. A:lle on määrätty fysioterapiaa ja ohjelmoitu hermoratatutkimus. E-lausunnon 28.2.2022 mukaan hermoratatutkimuksessa on todettu oikealla L5-juuritasolla kohtalaisen vahva-asteisen aksonivaurion löydökset. Korjautumista on ollut vielä odotettavissa. Ortopedi on arvioinut, että pohjehermon täydellinen vaje aiheuttaa haittaluokkaa 3 vastaavan haitan. Kipuoireisto huomioiden kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 6. E-lausunnon 29.8.2022 mukaan uudessa hermoratatutkimuksessa 26.4.2022 on todettu hieman korjaantumista hermovaurion suhteen. Arvio haittaluokasta on ollut ennallaan. Ortopedi on suositellut, että alkusyksystä 2022 tehdään uusi hermoratatutkimus toipumisen arvioimiseksi.
Fysioterapeutin lausunnon 22.11.2022 mukaan tapaturmassa 17.9.2021 A on lastenvaunuja työntäessään väistänyt syöksähtämällä kahta pyöräilijää, jotka ovat tulleet kovalla vauhdilla vastaan keskellä jalankulkuväylää. Syöksähtäessään äkillisesti A on lyönyt alaselkänsä katukiveyksen reunaan, jolloin alaselkään tuli retkahdustyylinen, nopea koordinoimaton liike nikamien välille. Kaatumisen seurauksena aiheutui neljännen ja viidennen lannenikaman väliin kookas välilevynpullistuma, joka aiheutti selkäydinkanavan ahtauman. Vuoden kuluttua leikkaustoimenpiteestä A joutuu käyttämään liikkuessaan peroneustukea. Nilkan liikkeet ovat hyvin vähäiset. Fysioterapeutin näkemys on, että välilevynpullistuma on seurausta kaatumisesta. Aina tämäntyyppiset vammat eivät vaadi syntyessään korkeaenergistä vammamekanismia, vaan nopea translatorinen, koordinoimaton liike saa aikaan isojakin vaurioita välilevytasolle ilman ulkopuolisia ruhjeita.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:n 9.9.2022 jälkeen syntyneiden selän tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta yksityistapaturmavakuutuksesta sekä siitä, onko A:lle aiheutunut tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 5 §:n (14.5.2010/426; lainkohta siinä muodossa kuin se oli 2.10.2015) 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.
Lain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakuutuskaudella 2.10.2020–1.10.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten sopimusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmana ei korvata) mukaan (…) tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyrää, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)
Asian arviointi
1. Korvattavuuden arviointi vakuutusehtojen mukaan
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan selän välilevyn vaurio voi johtua tapaturmasta, tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä tai näiden yhteisvaikutuksesta. Sairausperäisissä tapauksissa löydösten taustalla voi olla esimerkiksi erilaisia rakenteellisia, perinnöllisiä ja rasitukseen liittyviä tekijöitä. Sairausperäiset muutokset voivat olla oireettomia ja tulla esiin pahennuttuaan esimerkiksi lievemmän tapaturman vaikutuksesta. Jotta välilevyvaurio voisi syntyä yksinomaan tapaturman seurauksena, on tapaturman oltava vammamekanismiltaan erityisen voimakasenerginen. Tapaturmainen välilevyn vaurio voi syntyä esimerkiksi liikenneonnettomuuden tai korkealta putoamisen seurauksena. Koska tapaturmaiset välilevyvauriot syntyvät korkeaenergisten vahinkotapahtumien seurauksena, todetaan tällaisten vammojen yhteydessä usein myös laajempia rakenteiden vaurioita. Tyypillisiä tapaturmaperäisen välilevyvaurion yhteydessä todettavia muita vammoja ovat nikamamurtumat ja nikamien sijoiltaanmenovammat.
Jos välilevy vaurioituu tapaturman seurauksena, aiheutuu siitä välittömästi kova kipu. Tällainen kipu ei rajoitu välttämättä selkään, vaan ulottuu usein myös raajoihin. Kuvattuun tilaan liittyy myös selän toiminnan voimakasasteinen alentuminen. Tapaturmaperäinen välilevyvaurio johtaakin välittömään hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A kaatui 17.9.2021 (perjantaina) selälleen väistäessään kovaa vauhtia ajaneita pyöräilijöitä. A hakeutui 22.9.2021 päivystykseen viikonloppuna alkaneiden oikean alaraajan säteily- ja voimaheikkousoireiden vuoksi. A:lle tehtiin selän magneettitutkimus, jossa todettiin päivystyksellisen leikkaushoidon vaatinut kookas välilevynpullistuma neljännen ja viidennen lannenikaman välissä. Esitetyn selvityksen mukaan A:lla ei ole todettu nikamamurtumia tai nikamien sijoiltaanmenoja. Ottaen huomioon kuvattu tapaturmamekanismi, oireiden kehittyminen viiveellä tapaturman jälkeen, nikamavammalöydösten puuttuminen sekä yleinen lääketieteellinen tietämys välilevyvaurioiden syistä Vakuutuslautakunta arvioi, että A:lla todetun välilevypullistuman syntyyn on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton välilevysairaus, jota ilman todettua välilevynpullistumaa ei olisi aiheutunut. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 9.9.2022 jälkeen syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen ja pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.
2. Väite tiedonantovirheestä ennen vakuutussopimuksen tekemistä
A on esittänyt, ettei vakuutussopimusta tehtäessä ole kerrottu, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta korvata piileviä sairauksia.
Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiön tulee ennen vakuutussopimuksen päättämistä antaa vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Jos vakuutusyhtiö on täyttänyt tiedonantovelvollisuutensa puutteellisesti tai antanut vakuutuksesta virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoa, on vakuutussopimus lain mukaan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakuutusyhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnalle selvityksenä myyntitilanteessa annetuista tiedoista 2.10.2015 annetun vakuutustarjouksen, jonka liitteenä on ollut vakuutusehdot ja tuoteseloste 1.1.2015. Tuoteselosteen sivulla 18, jossa käsitellään henkilövakuutusten yhteisiä asioita, todetaan, ettei tapaturmana korvata muun muassa nikamavälilevytyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi, eikä tapaturmavamman paranemisen pitkittymistä sairauden, vian, vamman tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeuman vuoksi. Vakuutuslautakunta katsoo esitetyn selvityksen perusteella, että vakuutuksenottaja (A:n isä) on annetun materiaalin perusteella saanut tiedon tapaturmasta riippumattomia sairauksia koskevista rajoituksista. Vakuutus on siten ollut voimassa vakiovakuutusehtojen sisältöisenä.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine