Tapahtumatiedot
Asiakas (jäljempänä A) liukastui ja kaatui 22.2.2022 lumitöissä oikealle kyljelleen loukaten samalla oikeaa olkapäätään. A haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta hoitokuluista sekä päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 1.3.2022–30.4.2022.
Vakuutusyhtiö katsoi 4.5.2022 antamallaan korvauspäätöksellä, että korvattavan olkapään ruhje- tai venähdysvamman osuus oli tullut riittävästi korvatuksi 22.3.2022 mennessä. Vakuutusyhtiön arvion mukaan hoidon tarve ja työkyvyttömyys tämän jälkeen johtuivat tapaturmasta riippumattomista oikean olkapään sairaus- ja rappeumaperäisistä muutoksista, minkä vuoksi vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta hoitokuluista tai työkyvyttömyydestä 22.3.2022 jälkeen. Tästä poiketen vakuutusyhtiö ilmoitti korvaavansa 27.4.2022 tehdyn magneettitutkimuksen ja sen kuulemiskäynnin kustannukset aikaisemmin myönnetyn maksusitoumuksen mukaisesti.
A vaati muutosta päätökseen 16.5.2022 ja 22.8.2022 päivätyillä oikaisuvaatimuksilla, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen asiamiehensä välityksellä. A vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa päivärahakorvausta työkyvyttömyysjaksolta 23.3.2022–30.4.2022. Lisäksi A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan 19.8.2022 vastaanottokäynnin kustannukset.
A viittaa lääkärinlausuntoihin ja lääketieteelliseen selvitykseen ajalla 1.3.2022–19.8.2022. Magneettitutkimuslausunnossa 27.4.2022 tai missään muussakaan A:ta koskevassa lausunnossa ei ole missään vaiheessa todettu tai vihjattu, että A:n tilapäinen työkyvyttömyys olisi johtunut kyseessä olevista lievistä rappeumaperäisistä muutoksista. Jos näin olisi ollut, tapaturman jälkeen havaittu loitonnuskipu (abduktiokipu) ei olisi poistunut, eikä A:n työkyky olisi palautunut täysimääräisesti.
Sen sijaan A:n käsityksen mukaan on riidatonta, että magneettitutkimuksen yhteydessä on havaittu ylemmän lapalihaksen jänteessä (supraspinatus-lihaksen jänteessä) repeämä, joka on vastannut ortopedin alustavaa epäilyä ja diagnoosia. Toinen ortopedi on vahvistanut tämän 19.8.2022 antamassaan lausunnossa vahvistaen samalla sen, että tapaturman seurauksena aiheutunut vamma oli korjaantunut täysin.
A:n käsityksen mukaan mikään 1.3.2022, 23.3.2022, 14.4.2022 tai 19.8.2022 laadituissa lääkärinlausunnoissa havaituista löydöksistä ei tue väitettä siitä, että A:n työkyvyttömyys ajanjaksolla 1.3.2022–30.4.2022 olisi ollut seurausta tapaturmasta riippumattomasta rappeumasta. Rappeumaperäisiä löydöksiä koskevat havainnot ovat ylipäätään olleet lieviä ja pieniä. Ortopedi on sen sijaan jo 1.3.2022 arvioinut A:n työkyvyttömyyden syyksi ylemmän lapalihaksen jänteessä olleen vamman, joka oli aiheutunut tapaturman seurauksena. Kyseinen vamma on aiheuttanut A:lle tilapäisen työkyvyttömyyden. Tilanne on sittemmin korjaantunut levolla.
A katsoo, että vakuutusyhtiö on arvioinut työkyvyttömyyttä, sen aiheuttajaa ja hyväksyttävää pituutta virheellisesti. A on ollut lääketieteellisesti perustellulla tavalla työkyvytön suoriutumaan timpurin työstään ajanjaksolla 1.3.2022–30.4.2022 tapaturman aiheuttaman vamman vuoksi. A on esittänyt riittävän selvityksen siitä, että työkyvyttömyys on aiheutunut tapaturmasta 22.2.2022, eikä vakuutusyhtiö ole esittänyt tätä kumoavaa vastanäyttöä.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että tapatuman vammamekanismia voidaan pitää kohtalaisen vähäisenä, koska 1.3.2022 lääkärikäynnillä ei nähty oikean olkapään seudussa mitään ulkoisia tapaturmavamman merkkejä, kuten turvotusta, mustelmaa tai ihonirhaumaa. Lisäksi magneettitutkimuslausunnossa on ristiriitaisia tietoja siltä osin, missä kiertäjäkalvosimeen kuuluvassa jänteessä repeämämuutoksia on havaittu. Vakuutusyhtiö katsoo, että tällä seikalla ei ole asian ratkaisun kannalta merkitystä, koska jänteessä on nähty jänteen sisäinen osittainen repeämä. Repeämän sijainti ja osittaisuus luokittavat löydöksen rappeumaperäiseksi.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 1.3.2022 mukaan olkanivelen kipu oli pahentunut siten, että sivu- ja etunosto olivat kivun estämät. Tilaa pidettiin kiertäjäkalvosinoireyhtymänä. A sai kortisonipistoksen diagnoosilla kiertäjäkalvosinoireyhtymä. 23.3.2022 käynnillä A:lla oli jälleen kipukaarioire 90 asteen jälkeen. A:lle annettiin toinen kortisonipistos samalla diagnoosilla. 14.4.2022 etunosto oli 170 astetta melko kivutta. Diagnoosina oli tarkemmin määrittelemätön oikean olkanivelen vaiva. Magneettikuvauksessa 27.4.2022 havaittiin jänteen sisäinen kapea osarepeämäjuoste, joka oli noin 6–7 millimetrin mittainen. Repeämä ei täyttynyt tehosteaineella.
Kivioja toteaa, että kiertäjäkalvosimen sairauksista käytetään nimeä repeämä riippumatta siitä, onko kyseessä tapaturma- vai rappeumaperäinen vaurio. Magneettikuvauslausunnossa on hieman epäselvyyttä vaurion sijainnista. Lausuntoa lukiessa syntyy vahva käsitys siitä, että ylemmän lapalihaksen jänne (supraspinatus, SSP) on ehjä, ja vaurio on lavanaluslihaksen jänteessä (subscapularis, SSC). Kiviojan mukaan tavanomainen lausumisjärjestys on SSP, ISP (alemman lapalihaksen jänne, infraspinatus) ja SSC. Kiviojan käsityksen mukaan kyseessä on lausunnon alkuosan ilmeinen kirjoitusvirhe, minkä yhteenvedon sananmuoto (”SSP jänteessä ei erotu vaurioon sopivia muutoksia”) vahvistaa.
Kivioja arvioi, että viikon hoitoon hakeutumisviive viittaa vähäiseen vammaan. A on kertonut vakuutusyhtiölle 16.5.2022 lähettämässään viestissä, että hän oli ollut kaatumisen jälkeisinä päivinä kattolumitöissä, jolloin hän oli yhden kerran kokenut vihlaisun olkapäässään. Tämä tieto viittaa varmuudella vähäiseen vammaan.
Kiviojan mukaan kortisoni ei ole vamman, vaan kuluman tai jänneärsytyksen hoitoa. Hoitavien lääkäreiden diagnoosi ei ole missään vaiheessa ollut tapaturmaperäinen, vaikka myös tapaturmaperäistä syytä on epäilty. Hoitava lääkäri toteaa 29.4.2022 käynnillä, ettei kuvien perusteella vammamuutoksia ole. Kaikkien näiden seikkojen perusteella Kivioja katsoo, että 22.2.2022 tapaturmasta on aiheutunut oikean olkapään vähäinen ruhjetyyppinen vamma. Olkapäässä ei ole todettu selkeitä vammaperäisiä löydöksiä. Magneettikuvauksessa todettiin vähäisiä rappeumaperäisiä muutoksia, kuten lavanaluslihaksen jänteen (subscapularis-jänteen) osittainen vaurio.
Kiviojan arvion mukaan hoito ja tutkimukset on perusteltua korvata tapaturmaisin syin magneettikuvaukseen 27.4.2022 saakka. Työkyvyttömyyden korvaaminen on perusteltua tapaturmasta johtuen 22.3.2022 saakka.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilö- ja matkavakuutusehtojen (1.1.2021) kohdan 3.3 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Kohdan 6.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään hoitokuluja tulee korvata sekä siitä, onko työkyvyttömyysaika 22.3.2022–30.4.2022 korvattava vakuutuksesta.
Hoitokulujen ja päivärahan korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja työkyvyttömyyden sekä sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että oireet ovat ilmenneet tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja päivärahaa vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui ja kaatui 22.2.2022 oikealle kyljelleen loukaten samalla oikeaa olkapäätään. A hakeutui ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 1.3.2022 eli viikon kuluttua tapaturmasta. Diagnoosiksi asetettiin kiertäjäkalvosinoireyhtymä, ja kipua hoidettiin kortisonipistoksin.
27.4.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin kiertäjäkalvosimeen kuuluvassa jänteessä jänteen sisäinen kapea osarepeämä, joka oli noin 6–7 millimetrin mittainen. FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuslausunnossa on hieman epäselvyyttä vaurion sijainnista, mutta todennäköisimmin osarepeämä sijaitsi lavanaluslihaksen jänteessä (subscapularis-jänteessä). A:ta hoitanut ortopedi arvioi 29.4.2022, että magneettikuvissa ei ollut todettavissa traumamuutoksia.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu lääketieteellisen tiedon mukaan jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti eli kokonaan ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii sen sijaan revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Tällaiseen tapaturman liittyy usein myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, että tapaturmaa 22.2.2022 on pidettävä vammamekanismiltaan ja -energialtaan lievänä. A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu selviä tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä, vaan todettu kiertäjäkalvosinjänteen osarepeämä on todennäköisesti rappeumaperäinen. FINEn arvion mukaan A:lle on aiheutunut 22.2.2022 tapaturman seurauksena vähäinen olkapään ruhjevamma. Vaikka A:n olkapään kipu ja liikerajoite ovat ilmaantuneet tapaturman jälkeen, oireilun pitkittymisen syynä on todennäköisimmin tapaturmasta riippumaton kudosrakenteiden rappeuma. 22.3.2022 jälkeinen oireilu ei sovi tapaturmaperäiseksi, kun huomioidaan vammamekanismi ja se, että selviä tapaturmaisia löydöksiä ei ole todettu. FINE katsoo, että tutkimus- ja hoitokulujen korvaaminen tapaturmaisin syin on ollut perusteltua magneettitutkimukseen 27.4.2022 saakka. FINEn arvion mukaan työkyvyttömyys ajalla 22.3.2022–30.4.2022 ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkkinen