Uppgifter om händelseförloppet

Enligt skadeanmälan, som daterats 25.8.2022, var kunden 11.8.2022 på en arbetsresa i Lettland.  När han drog en tung duk knäppte det till i vänstra axeln. Sedan dess har han haft svårigheter att använda vänster arm. Kunden sökte vård 17.8.2022, efter att ha återvänt till Finland. Vid en magnetundersökning 27.9.2022 konstaterades ruptur i supraspinatussenan samt indikationer på en ruptur i biceps långa sena.

Försäkringsbolaget ersatte fysioterapi fram till 31.8.2020. Bolaget ansåg att det var fråga om en enskild kraftansträngning som ledde till ömhet i en muskel eller sena. Denna typ av skada läks inom tre veckor, enligt bolaget. Eftersom en yttre faktor saknas är det inte fråga om ett olycksfall, och enligt försäkringsvillkoren kan ersättning därmed inte betalas för magnetundersökningen eller för vårdkostnader som uppkommit efter den. 

Kundens yrkanden och tjänsteleverantörens ståndpunkt

Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och anhåller om en beslutsrekommendation i ärendet. Kunden anser att försäkringsbolaget har tolkat skadans uppkomst helt felaktigt. Kunden drog en tung duk, ca 2 500 kg, tillsammans med 20 andra och var tvungen att använda endast armar och axlar vid skade-ögonblicket. Detta gjorde att det uppstod en ruptur i biceps långa sena samt i supraspinatussenan. Kunden yrkar på att försäkringsbolaget ersätter magnet-undersökningen och den efterföljande vården samt alla hittills gjorda undersökningar.

I en kompletterande skrivelse där kunden kommenterar försäkringsbolagets bemötande konstaterar kunden att yttre faktorer förekom i och med att 20 personer var med och drog den 2 500 kg tunga duken. Alla drog inte i samma takt utan det var ojämna rörelser, vilket betydde att tyngden på kundens axel för ett ögonblick var så stor att skada uppstod. Den andra yttre faktorn är just duken.

I sitt svaromål upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt och motivering. Bolaget konstaterar att enligt de uppgifter som bolaget har fått råkade kunden inte ut för ett olycksfall orsakat av en yttre faktor.

Avtalsvillkor

Skydd för hälsa försäkringsvillkor
Gäller från och med 1.1.2022

5 FÖRSÄKRINGSFALL SOM ERSÄTTS
5.1 Försäkringsfall
Som mest omfattande ersätter Skyddet för hälsa vårdkostnader för sjukdomar och olycksfall, och från det betalas dagersättning för arbetsoförmåga samt engångsersättning för men och dödsfall till följd av olycksfall. Ersättning betalas bara ut från de försäkringar som valts till Skyddet för hälsa. Samtliga försäkringar som valts till Skyddet för hälsa anges i försäkringsbrevet.

Olycksfall
Avser en plötslig, oväntad, yttre händelse som orsakar en kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbas av. Som olycksfall betraktas även ett smärttillstånd som omedelbart uppkommit i en muskel eller sena till följd av en enskild kraftansträngning och rörelse och för vilken läkarvård givits inom 14 dygn från smärttillståndets början. Som vårdkostnader för behandling av smärttillstånd ersätts dock inte magnetundersökningar eller operationsingrepp.

2.8 Fysioterapiförsäkring
Fysioterapiförsäkringen ersätter kostnader för fysioterapi som läkare ordinerat och som en fysioterapeut ger för att behandla en sjukdom eller en skada.

Fysioterapiförsäkringen ersätter inte kostnader för undersökningar som utförs eller vård som ges av en fotterapeut, kiropraktor, osteopat, naprapat eller massör.

Fysioterapikostnader betalas för respektive försäkringsperiod högst upp till det maximibelopp som anges i försäkringsbrevet utifrån tidpunkten när kostnaden uppstod oberoende av när försäkringsfallet inträffade.

Beslutsrekommendation

I ärendet råder meningsskiljaktighet kring huruvida det är fråga om ett olycksfall som avses i försäkringsvillkoren.

Den privata olycksfallsförsäkringen ersätter olycksfallsskador i enlighet med försäkringsavtalsvillkoren. För att ersättning ska kunna fås förutsätts det att skadan har orsakats i en situation som i försäkringsvillkoren särskilt anges som ersättningsgill.  Skadefall som inte är förenliga med försäkringsvillkoren är alltså inte olycksfall som försäkringen ersätter.

Enligt gällande rätt i Finland har den som söker ersättning bevisbördan för att ett skadefall som ska ersättas från försäkringen, t.ex. ett olycksfall, har uppstått och att det finns ett orsakssamband mellan olycksfallet och den skada som ersättningsanspråket grundar sig på. Om den som söker ersättning har bevisat detta är försäkringsgivaren efter detta skyldig att visa att skadan har inträffat eller följderna av skadan har uppkommit av en orsak som faller utanför försäkringens ersättningskrets, om försäkringsgivaren vill bli befriad från sin ersättningsplikt.

Enligt de tillämpliga försäkringsvillkoren avses med olycksfall en plötslig, oväntad, yttre händelse som orsakar en kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbas av. Som olycksfall betraktas även ett smärttillstånd som omedelbart uppkommit i en muskel eller sena till följd av en enskild kraftansträngning och rörelse och för vilken läkarvård givits inom 14 dygn från smärttillståndets början. Som vårdkostnader för behandling av smärttillstånd ersätts dock inte magnet-undersökningar eller operationsingrepp.

Enligt de utredningar som getts in till FINE var kunden 11.8.2022 på en arbetsresa i Lettland.  När kunden drog en tung duk knäppte det till i hans vänstra axel. Kunden sökte vård 17.8.2022, efter att ha återvänt till Finland. Vid en magnet-undersökning 27.9.2022 konstaterades ruptur i supraspinatussenan samt indikationer på en ruptur i biceps långa sena.

Enligt utredningarna har det till kundens axelskada inte hänfört sig någon yttre orsak som den i försäkringsvillkoren nämnda definitionen av begreppet olycksfall förutsätter, t.ex. ett slag eller en sammanstötning, utan axeln började göra ont när kunden drog i en tung duk. Enligt villkoren ersätts varken magnetundersökningar eller operationsingrepp i en sådan situation. FINE konstaterar ytterligare att energin vid det beskrivna skadefallet enligt FINE:s uppfattning inte heller varit så stor att skadefallet enligt allmän medicinsk erfarenhet utan någon annan bakomliggande orsak skulle kunna orsaka en ruptur av det konstaterade slaget i en frisk sena i rotatorkuffen.

På de grunder som nämns ovan anser FINE att den hos kunden konstaterade rupturen i supraspinatussenan inte har orsakats av ett sådant olycksfall som förutsätts i försäkringsvillkoren. FINE anser att försäkringsbolagets ersättnings-    beslut är förenligt med försäkringsvillkoren.

Slutledningar

FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.

FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef Hanén                                                
Föredragande Taivalantti